johdanto
hiatal hernias voidaan luokitella kahteen suureen ryhmään: hiatal hernias Tyypin I ja hiatal tyrät, tyyppi ii-1.
tyypin I hiatal tyrä on yleisin, se on lipsahdus tyrä, laajentamista, endoabdominal faskian kautta tauolla jossa frenoesophageal kalvo on ehjä ja ei ole totta vatsakalvon hernial sac., Siihen liittyy gastroesofageaalinen refluksi ja sekä sen diagnostinen että terapeuttinen suunta ovat keskittyneet tällaiseen refluksitautiin.
tyyppi II hiatal tyrä tunnetaan paraesophageal ja on hyvin harvinainen (alle 5%)2. Ruokatorvi on tässä tapauksessa normaaliasennossa, joka on kiinnitetty frenoesofageaalisella kalvolla. Vika tämän kalvon mahdollistaa ulkonema todellinen vatsakalvon hernial sac rintaan (kuva. 1). Tässä tapauksessa ei ole refluksitautia., Sisältö tyrä ovat vatsa, joka voi kärsiä organoaxial volvulation, enemmän usein, kun pylorus on lähellä Cardia, ja enemmän harvoin mesenterioaxial tai vertical3. Kuristaminen, perforaatiot, verenvuodot ja muut mahdolliset komplikaatiot tekevät leikkaushoidosta valinnaisen, kunhan potilaan tila sen sallii.1,
paine-ero rintakehän ja vatsan ja löystymiseen frenoesophageal kalvo aiheuttaa nämä hernias yleensä kasvaa, ja voidaan sitten liittyy liukuva osa, joka johtaisi III-tyypin tyrä.
jos sisältö paraesophageal tyrä on perna, paksusuoli, haima, tai ohutsuolessa, tyrä tulee monimutkainen tai tyyppi IV.
klassisesti nämä hernias voidaan hoitaa laparotomy tai thoracotomy., Uskomme, että laparoscopic reitti tarjoaa erinomaisen terapeuttinen vaihtoehto, saada pienempi sairastuvuus, lyhyempi sairaalassa, nopeammin sisällyttäminen osaksi ruokavaliota ja tavanomaista toimintaa, lisäksi pienemmän viillon, vähemmän kipua ja veren menetys ja näkyvyys on parempi anatominen structures4-9.
tuomme kokemuksemme 10 tapausta hoidossa paraesophageal hernias, jonka laparoscopic tavalla.
potilaat ja menetelmät
– meillä on kirurgisesti leikattu 10 potilasta, jotka kärsivät paraesophageal tyrä., Ensimmäinen tapaus oli lokakuussa 1992 ja viimeinen toukokuussa 1997.
10 potilaasta 6 oli miehiä ja 4 naisia. Potilaiden keski-ikä oli 63 vuotta. Yksikään niistä ei ollut oireeton: kaiken kaikkiaan oli jonkinasteinen dysfagia.
viisi heistä oli kärsinyt jaksot aiemmat ruoansulatuskanavan verenvuoto ja yhdessä vuoto oli syy kiireellinen pääsy sairaalaan.
2 potilaalla vatsasta oli osittainen volvulus., Neljä oli tyypin III tai sekoittaa hiatal tyrä ja, näin ollen, gastroesofageaalinen refluksi todistettu esophagoscopy. Ei meidän potilaiden löydämme monimutkainen tyrä tai tyyppi IV.
diagnoosi oli aina tehnyt esophagogastric transit barium puuroa (fig. 2). Olemme myös suorittaa esophagoscopy kaikissa tapauksissa asteen arvioimiseksi ruokatorvitulehdus ja refluksi, sekä sulkea pois muita vaurioita, koska anatominen epämuodostuma, voisi mennä huomaamatta, että radiologist1., Lisäksi kuudesta potilaasta tehtiin ruokatorven manometria.
toiminta-tekniikkaa
potilas sijoitetaan pöydälle selälleen, jalat toisistaan ja anti-Trendelemburg.
kirurgi sijoitetaan potilaan jalkojen väliin, ensimmäinen avustaja kirurgin oikealla ja toinen avustaja vasemmalla.
kaikkien mukavuussyistä leikkauspöydän päähän asetetaan kaksi videomonitoria.,
pneumoperitoneumia harjoitetaan lasineulalla. Käytämme 5 kirurginen troakaarit, ne kaikki kaliiperi 10 mm. tämä mahdollistaa lisätä eri kulmassa neula haltija tai Endostich.
sijoittaminen troakaarit navan yläpuolella, kuten ehdottama Bailey10, suoritetaan muodossa käännetyn ”w”: ensimmäinen supraumbilical trocar varten optiikka, kaksi sivusuunnassa sen mid-clavicular line ja enemmän proksimaalinen asema, ja kaksi muuta alla sekä kylki-ja mediaalinen marginaalit anterior niitä (fig. 3)., Näiden kahden viimeisen troakaarit on välttää se, että hyvin suuria hernias laparoscopic välineet ovat lyhyitä suorittaa leikkelyn.
käytämme aina 30°laparoscope. Poistaminen vatsa alkaen rintaonteloon on joskus vaikeaa, koska on olemassa vatsakalvon kiinnikkeistä, varsinkin kun se tulee vanha tyrä, kuin kahdessa tapauksessa meidän sarjassa. Vetokyvyn on oltava hidas ja se on tehtävä atraumaattisilla pihdeillä (kuva. 4).,
mahalaukun silmänpohjan taipumus palata kohti rintaonteloon kunnes hetki vapautuminen hernial sac, ainakin osittain; sen vuoksi kaikissa tapauksissa, meillä on dissektoitujen sac, vatsakalvon, siis vetää samaa ja kerran pienentää vatsaonteloon on helpottanut suuresti sulkeminen pallea vika.
– emme usko, että yhteensä resektio hernial sac on tarpeen kaikissa tapauksissa. Ylimääräinen kuivattu pussi poistetaan yksi trocars.,
ohitamme Penrosen salaojituksen ruokatorven takana, käyttääksemme sitä vetona.
kalvosuljin on valmistettu silkkipisteistä tai ei-resorboituvasta materiaalista. Me emme käytä mesh missään tapauksessa.
kaikissa tapauksissa olemme saaneet leikkauksen päätökseen jollain refluksitekniikalla.
niillä potilailla, joilla oli aikaisempaa gastroesofageaalinen refluksi, meillä on aina tehty Funduplication mukaan Nissen tekniikka ilman dissecting lyhyt alukset, koska nämä suuret hernias silmänpohjan on riittävän mobiili., Niin, että tämä funduplication ei liian stenosed, esittelimme kautta ruokatorveen on Fouché koetin erittäin paksu 35 mm tai 50 F.
tapauksissa, joissa ei ollut refluksi aiemmin suoritti anterior Funduplication Dor.
kahdessa ensimmäisessä tapauksessa suoritimme myös gastropeksian, koska emme olleet varmoja harjoitettujen ompeleiden teknisestä kapasiteetista.
tulokset
keskimääräinen käyttöaika oli 90 min. Toinen tapaus korjattiin kirurgisen alan ohjauksen puutteen vuoksi.,
kaikki potilaat poistuivat sairaalasta 4 päivää toimenpiteen jälkeen. Heti leikkauksen jälkeen havaitsimme ohimenevää nielemishäiriötä 2 potilaalla, joille oli tehty Nissen-leikkaus.
kaikki potilaat alkoi suun kautta ruokavalio suvaitsevaisuutta 24 h.
myöhään säteily-tarkastukset, 6 kuukautta intervention jälkeen, ei paljasta mitään hernial lisääntymiselle (kuva. 5).,
ei ole leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita on havaittu tahansa potilas.
keskustelua
hiatal tyyppi II tai paraesophageal tyrä monissa tapauksissa, potilaat ovat oireettomia, ja diagnoosi on rento havainto koskee rintakehän X-ray, on retrocardiac ilmakupla.1 muina aikoina klinikka on epämääräinen, raportointi-potilas nielemisvaikeuksia tai kipua ylävatsan alueella, on gastroesofageaalinen refluksi hyvin harvinaisia.,
kuitenkin, vakavuus mahdollisia komplikaatioita tämän tyrä, jotkut heistä elintärkeää osallistumista potilaan, tehdä kirurgisia toimenpiteitä pakolliset ja vapaasti valittavat, mikäli potilaan yleiskunto sallii IT1.
tämän tyräluokan korjaamiseen perinteisesti käytetyt reitit ovat rintakehä ja vatsa. Näillä on korkea sairastavuus muun muassa suuren viillon, mahdollisten keuhkokomplikaatioiden ja hitaan4-6 takia.,
mielestämme laparoscopic surgery tarjoaa poikkeuksellisen terapeuttisen vaihtoehdon tämän ehdon ratkaisemiseksi, joitakin etuja verrattuna tavanomaiseen avoimeen tekniikkaan. Nämä edut ovat: pienempi viilto ja leikkauksen jälkeinen kipu, parempi esteettinen tulos, alentaa veren menetys, parempi näkyvyys anatomisia rakenteita, pienempi sairastuvuus ja sairaalassa ja nopeammin sisällyttäminen osaksi tavanomaista ruokavaliota ja activity4-9. Käytämme aina 30° objektiivia, joka vastaa useimpia kirjoittajia4, 6-9.,
bibliografiasta on löytynyt hyvin erilaisia keinoja trocarien paikantamiseen. Edelman11, esimerkiksi, asettaa trocar supraumbilical 10 mm: n objektiivi, toinen subxifoideo myös 10 mm medioepigastrio, jotain, oikealla keskellä linjan, että käytetään erotin, maksan, kolmannen trocar (5 mm kahden ensimmäisen leikata ja leikellä, neljännes 12 mm mid-clavicular line sivusuunnassa ensimmäinen kirjoita Endo-Tyrä Nitoja, ja viimeinen 10-mm trocar vasempaan olkavarteen quadrant, pihdit Babcock.,
hernial sac-meidän mielestämme pitäisi olla leikattu (yhteisymmärryksessä valtaosa kirjoittajista)4-6,8,11, vaikka ei aina täysin. Lisäksi, ja kokemuksemme, olemme sitä mieltä, että olisi vältettävä leikellä epiplon tai kiinnikkeistä vatsan kanssa sac, kunnes se on palautettu vatsaonteloon (fig. 6) välttää tarpeettomia välivammoja.
kukaan meidän potilaat ovat käyttäneet mesh., Tässä jaksossa löydämme vastakkaisia mielipiteitä: Edelman11 käyttää Lonkkavaltimon mesh, jonka mitat vaihtelevat 6 * 8 8 * 15 koko sen sarjan. Muut kirjoittajat, kuten Willekes4 tai Pitcher5, käyttävät sitä vain suurten virheiden sulkemiseen. Willekes myös puolustaa käytä Gore-tex (2 mm paksu) sen sijaan Marlex silmää ottaa pehmeämpi ja vähemmän jäykkä rakenne, ja jälkimmäinen on taipumus luoda erittäin tiheä kiinnikkeistä naapurimaiden rakenteita.,
uskomme, että sulkemalla vika ei-resorboituvia ompeleita, yhdessä riittävä anti-refluksi tekniikka on riittävä, jotta varmistetaan oikea sulkeminen ja estää toistuminen. Oddsdottir8 osuu samaan aikaan kanssamme ja neuvoo myös välttämään synteettisen materiaalin käyttöä ruokatorven liitoksessa.
Emme ole löytäneet niin suurta vikaa, joka pakottaisi mesh: n käyttöön.
sarjassamme esitimme 2 gastropexiaa, kahteen ensimmäiseen juttuun. Tältä osin kirjallisuusluettelosta on löytynyt vastakkaisia mielipiteitä., Edelman11 puolustaa käyttö gastropexy hänen potilaiden,sekä toteutumista gastrostomia12, 13, että olisi korjata vatsaan vatsan, estää kiertymä, uusiutumista ja käyttää sitä 4 tapauksissa ruokaa leikkauksen jälkeen. Tämä sama kirjoittaja antaa metoklopramidi kaikki hänen potilaat, intervention jälkeen, koska hänen mielestään he esittelivät väliaikaisen maha dysmotiliteettia palauttamalla vatsa sen vatsan asentoon. Pitcher5 suoritti gastrostomian potilaalle, jolla oli mahalaukun atonia leikkauksen jälkeisenä aikana., Willkes4 käytti gastropexya vain Tupeteissa, jolloin vatsa kiinnittyi palleaan.
toinen kiistelty kohta parahiatyrän hoidossa on antirefluksitekniikoiden suorituskyky. Me tehdään Nissen funduplication ilman sitovia lyhyt alusten tapauksissa, joissa meillä oli todisteita siitä, gastroesofageaalinen refluksi ennen leikkausta ja Dor niissä, joissa ei ollut Dor. Jotkut kirjailijat4 pilkkovat rutiininomaisesti lyhyitä aluksia., Mielestämme näissä suurissa tyrissä fundus on riittävän liikkuva, emmekä usko sen osuuden olevan välttämätön.
Ellis14 väittää, että antireflux menettely tulisi tehdä vain, jos on näyttöä viallisia alemman ruokatorven sulkijalihaksen, ennen tai leikkauksen.
yleisesti ottaen on kaksi keskeistä suuntausta: refluksitekniikoiden rutiinikäyttö ja tällaisten tekniikoiden valikoiva käyttö. Argumentit ensimmäisen suuntauksen puolesta ovat seuraavat:
1., Yli 18%: lla potilaista ilmeni postoperatiivisia gastroesofageaalisia refluksioireita 5 yksinkertaisen anatomisen korjauksen jälkeen.
2. Monet potilaat hoidettiin esittelee kiireellinen komplikaatioita, voimatta osoittaa läsnäolo reflux5.
3. Laaja leikkelyn catroesophageal anatomia voi muuttaa fysiologinen antireflux mekanismeja ja tuottaa refluksi, että ei ollut olemassa ennen leikkausta.4-6
4., Koska refluksi oireita ei aina korreloi hyvin fysiologinen tila mekanismi alemman ruokatorven sphincter15.
5. 24 tunnin pH-testeissä epänormaali refluksi ilmeni monilla potilailla6.
6. Nissen on funduplication ankkurit mahalaukkurajan risteystä supradiafragmaattisen asennossa, vähentää hernial recurrency6.
refluksitekniikoiden selektiivinen käyttö perustuu seuraaviin havaintoihin5:
1., Refluksitaudin oireet ja sen komplikaatiot ovat melko harvinaisia tyypin II hiatal tyrissä.
2. Useimmilla potilailla, joilla on paraesofageaalinen tyrä, on alempi ruokatorven sulkijalihas oikeassa asennossa.
3. 80% potilaista, joilla anatominen yksinkertainen tyrä korjaus ei ole leikkauksen refluksi ja rutiininomainen anti-refluksi-menettely ei olisi tarpeen.,
lyhyesti, ja lopuksi, me uskomme, että kirurginen hoito hiatal tyyppi II tai paraesophageal hernias on pakollinen, ja laparoskooppista lähestymistapa tämä tauti on ylimääräinen operatiivinen vaihtoehto huomattavia etuja avoimen lähestymistapoja.
uskomme myös, että oikea leikkelyn ruokatorven risteyksessä ja resektio hernial sac, yhdessä antireflux tekniikka (Nissen tai Dor), ilman mesh väliin, on paras vaihtoehto, vastaan erilaisia mielipiteitä.