Keskustelua
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Se on vaikea saada kiinni tämä ongelma karsinoidikasvaimissa ja MAHA-suolikanavan, koska laaja kirjo kliininen käyttäytyminen potilailla, joilla on tämä tauti, vaihtelee muuten löydetty 1 cm appendiceal karsinoidi potilaalle kehittynyt maksan etäpesäkkeitä ja karsinoidioireyhtymään.
Dr., Ott ja kollegat ovat antaneet meille erittäin mukavan tutkimuksen, joka vahvistaa useita aiemmin tunnistettuja ennustavia tekijöitä, kuten koko, paikka, levinneisyyden syvyys ja metastaattisen taudin esiintyminen. Tämä tutkimus myös vahvistaa jälleen kerran, että vaikka potilaat, joilla on metastasoitunut tauti voi selviytyä pitkä aika—mediaani 8 vuotta tässä tutkimuksessa, vaikka etäpesäkkeitä.
tässä tutkimuksessa todetaan myös uusi ennustava tekijä—en ole tietoinen siitä, että se on esitetty aikaisemmin—ja se on potilaan ikä., Ja minusta oli mielenkiintoista, että tämä tuli niin vahvasti läpi ennustavana tekijänä monimuuttujatutkimuksessa.
Minulla on kolme kysymystä tohtori Ottille.
yksi, oliko kuolleisuuden lisääntyminen yli 50-vuotiaiden ikäryhmässä sairauskohtaista joka tapauksessa? Oletan, että se johtui siitä, että heillä oli suurempi metastaattinen sairaus. Mutta joissakin tapauksissa, liittyikö se ei-karsinoidisiin syihin, kuten muiden kasvainten lisääntymiseen, kilpaileviin lääketieteellisiin sairauksiin?, Lopulta, olivat iäkkäitä potilaita alttiimpia karsinoidi sydänsairaus ehkä, ja se ehkä selittää korkea kuolleisuus?
Kaksi, potilaan jejunal-ohutsuolen karsinoidi, täysin leikattu, miten kannattaa seuraava potilas siitä eteenpäin, tai onko sinulla suositella mitään erityistä seurantaa varten potilaalle?
Numero kolme, potilaan kanssa karsinoidioireyhtymä ja ehjä ensisijainen, mikä on hallinta-algoritmi?, Me kamppailevat tämän, se on joskus ongelma, mutta kun se ei läsnä, meillä on useita asioita meidän armamentarium, mukaan lukien kirurginen debulking, chemoembolization, ja oktreotidi-pohjainen hoito. Ja haluaisin tietää teidän ajatuksia hallinta-algoritmi potilas, joka on vielä ehjä ensisijainen ja myös potilas, jonka ensisijainen on aiemmin poistettu.
tohtori Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba ja Ott ja heidän kollegansa ovat soveltaneet TNM lavastus kriteerit, joilla voidaan ennustaa metastaattinen potentiaali, ja he ovat havainneet, että ikä, sukupuoli, kasvaimen koko, kasvaimen syvyys ja sijainti ensisijainen kasvaimet ovat kaikki tärkeitä ennustajia.
sanoisin, varoitus, että Tohtori Bolton huomautti, että on, sairaus-erityisiä selviytymisen, on tärkeää tarkasteltaessa ikä kysymys. Minulla on neljä kysymystä.
käsikirjoituksessa puhuttiin todella kiehtovasta desmoplastisesta reaktiosta, eli sklerosoivasta mesenteriitistä, jota joskus näkee näillä potilailla., Korreloiko tämän ilmiön esiintyminen millään tavalla metastaattisen potentiaalin kanssa aggressiivisen taudin tai kuolleisuuden kanssa?
Numero kaksi, 13 potilaiden kanssa karsinoidioireyhtymä, voit huomata, että kaikki oli kohonnut 5-HIAA virtsaan. Katsoitko seerumissa muita välittäjiä-serotoniinia, bradykiniiniä, histamiinia-nähdäksesi, korreloivatko ne syndrooman vakavuuden kanssa?,
Numero kolme, olet hienosti osoittanut, että hyvin usein laiska luonne kasvaimia, niin sinulla on hyvin pitkä 5-vuoden selviytymisen, ja, itse asiassa, käsikirjoitus puhuu potilaalle, jotka selvisivät 30 vuotta. Onko rooli debulking maksan etäpesäkkeitä, kuten Tohtori Bolton meni ohi, tai tehdä voit valikoivasti hepatochemoembolization hoitoa ensisijaisesti?,
Ja, lopuksi, selviytymisen käyriä, jotka ovat hyvin kauniisti esitetty ja venytettyä meille, sinulla on niputetaan yhteen imusolmukkeiden ja maksan etäpesäkkeitä yksi ryhmä ja osoitti, että yhdistelmä haitallisia ennustavia ominaisuuksia on huono selviytymisen. Mitä tapahtuu, kun erotat vain nodaalitaudin nodaaleista ja maksametastaaseista? Ovatko maksametastaasit pahaenteisempiä?
Tri Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): Tämä paperi tarjoaa todisteita varten yksi kappaletta tiedon, joka mielestäni on ollut kaikkein vakavasti misdiscussed kirurginen kirjallisuutta., Jokainen meistä on opetettu, ja lääketieteen opiskelijat edelleen opetetaan, että karsinoideja alle 2 cm, on hyvin pieni todennäköisyys etäpesäke. Minua on vaivannut tämä toteamus jo vuosia ja olen todella yrittänyt huomauttaa, että ei ole suoraa askelta alle 1 cm alle 20%, yli 2 cm 80 tai 90%. Siellä on tietenkin tärkeä asteikko. Ja mielestäni kirjallisuus on edelleen sopimatonta ei tunnista sitä, että välillä 1-2 cm on suhteellisen korkea indeksi metastasoitunut tauti.,
60%, joka on kuvattu tässä kirjassa, mielestäni, on aiheellista, mutta mielestäni se on korostettu lisätutkimuksia ja on piristyi oppikirjoja, koska meidän opiskelijat ja nuoret asukkaat opetetaan väärää tietoa. Tämä on mielestäni tärkeä asia.
toisaalta, olen hieman pettynyt siihen, että ominaisuutta käytettiin 5-vuoden selviytymisen. Siellä on valtavasti kiinnostaa nyt erityisesti Skandinaviassa ja vähemmässä määrin tässä maassa, noin asianmukaista hoitoa metastaattiseen sairauteen potilailla, joilla on karsinogeeninen., Siellä on, tietenkin, jopa valtava ranskalaisessa tutkimuksessa nyt mukana katsot maksansiirto potilaille, joilla on etäpesäkkeitä maksaan. Joten käsite selviytyminen on entistä tärkeämpää nyt päivässä, kun tällaiset uudet säännöt kuin chemoembolization on todella tullut erittäin tärkeää, ja niitä käytetään useammin.
5 vuoden selviytyminen ei tietenkään ole ratkaisu. Jos 83% potilaista selviää 5 vuotta, se ei ole ratkaiseva asia. Lehti selvästi tunnistaa sen, että on potilaita, jotka selviävät pitkään., Itse olen hoitanut potilaita, joilla oli maksametastaaseja ja jotka elivät yli 30 vuotta symbioottisesti kasvaimensa kanssa. Tarvitsemme siis todellakin asianmukaisia tilastoja selviytymisestä. En tiedä, jos se on 10 vuotta tai 15 vuotta, ja ihmettelen, jos tekijät voidaan päätellä niiden tietojen pidemmän selviytymisen aikana, jotta voimme todella alkaa järkeä vai ei meidän säännöt on parantaa ennustetta.
Me kaikki ajattelemme, että jos meillä ei debulking tai resektio maksan etäpesäkkeiden tai chemoembolization, olemme pitkittää selviytymisen. Tiedot, jotka osoittavat, että näin on, ovat olemattomia., Ehkä tämä tieto, että olemme kuulleet esitteli tänään voisi olla ekstrapoloitu antamaan tietoja, meidän täytyy pystyä puhumaan itsemme sisään tai ulos aggressiivinen hoito solmukohtien etäpesäkkeitä tai maksan etäpesäkkeitä karsinoidi tauti.
presidentti Griffen: tohtori Copeland haluaisi esittää kysymyksen.
Tri Edward M. Copeland, III (Florida): Lääkäri, anna minun esittää teille konkreettisen kysymyksen. Yksi suosikki ystäviä on tehnyt satunnaisista umpilisäkkeen 25-vuotias mies, joka on 1,5 cm karsinoidi, joka tunkeutuu osaksi lihasten seinän lisäyksen., Hän haluaa tietää, lähettääkö potilas sinulle oikean kolektomian. Ehkä voisit vastata kysymykseen puolestani.
Tohtori Mark J. Ott (Sulkeminen Keskustelu): Erityisesti, Tohtori Bolton on kommentteja lisääntynyt kuolleisuus, oli se, että yli 50-vuotiaiden ikäryhmässä, on se, että tiettyjen tautien tai muiden syiden vuoksi, jotka liittyvät muut sairaudet ja muut kasvaimet., Se on sairaus-erityisiä selviytymisen, kanssa varoitus, että kyllä, nämä potilaat, kun he saavat suolen tukkeuma alkaen karsinoidituumori ovat todennäköisemmin haitallisia komplikaatioita, jotka vaikuttavat niiden ennustetta, mutta se oli toissijainen karsinoidituumori.
Kyllä, jos he eivät saa kolmiliuskaläpän sairaus ja on, että tuolloin esitys, he ovat todennäköisesti kärsivät muita sydämen epämuodostumien ja kuoleman toissijainen, että toissijainen ilmentymä tauti.,
kannalta johdon oireyhtymä ehjä ensisijainen tai potilas, joka on ensisijainen poistettu, en usko, että on olemassa useita vaihtoehtoja hallintaan karsinoidioireyhtymään. Varmasti, uskon, että useimmat ihmiset kokevat, että sopiva hoito ehjä ensisijainen on poistaa ensisijainen. Näitä potilaita, kuten näitte, erityisesti niitä, joilla ohutsuolen esivaaleissa, on erittäin korkea esiintyvyys suolitukos., Ja vaikka he ovat ilmentää kanssa oireyhtymä tuolloin ilman suolitukos, ne ovat todennäköisesti, koska pitkäikäisyys tauti, esiintyy suolen tukkeuma jossain vaiheessa. Suolessa oleva ehjä primaari pitäisi siis nollata lähes varmasti.
Jos primääri on resektioitu ja heillä on vain metastaattinen sairaus karsinoidioireyhtymän perusteena, sen hallintaan on useita vaihtoehtoja., Ehkä helpoin, joka ei yleensä toimi ensimmäisen 1-2 vuoden hoidon kannalta ripulin oireita, jotka ovat selvästi niitä, jotka häiritse potilaita eniten, voi olla yksinkertaisesti yhdistelmä kolestyramiini ja Ummetuslääkkeitä, joka hoitaa useimmat näistä potilaista ensimmäisen vuoden tai kaksi. Tämän ajanjakson jälkeen tämä valvonta yleensä raukeaa kyseisen johdon myötä.
Jos potilas sitten menee pidemmälle, varmasti oktreotidi hoito on ollut erittäin tehokas valvoa karsinoidikasvaimet oireyhtymä oireita., Kuitenkin, monet näistä potilaista sitten mennä kehittämään progressiivinen korvaaminen maksan parenchyma, joilla on hepatomegalia, joka tulee oireenmukaista ja kivulias. Ja olettaen, että nämä potilaat eivät resectable aluksi hallinta on yleensä siirretty chemoembolization. Ja että sekä alkuperäinen tutkimus Leikkauksessa ’94 sekä uudempia tietoja M. D. Anderson on osoittanut erittäin hyvä 70 80% valvonta oireenmukainen kivun, erityisesti, että nämä potilaat on chemoembolization.
varmasti, vastauksena tähän kysymykseen sekä Tri., Yeon kysymys, mielestäni mahdollinen kirurginen poisto on parempi näille potilaille. Mikään tutkimus ei ole osoittanut, että maksan etäpesäkkeiden palliatiivinen hoito olisi lisännyt eloonjäämistä. Mutta varmasti näiden potilaiden elämänlaatu on huomattavasti parempi.
kannalta Tohtori Yeo on kysymys desmoplastic reaktio, ei potilaan kanssa on lisääntynyt taipumus etäpesäkkeitä tai kuolleisuus, nämä desmoplastic reaktiot ovat lähes yksinomaan liittyvät ohutsuolen karsinoidikasvaimissa., Ja ne muodostavat noin 20% potilaista, joilla on ohutsuolen karsinoideja. On hyvin epätavallista nähdä, että desmoplastinen reaktio muissa paikoissa.
näillä potilailla on aluksi huonompi ennuste synnynnäisen käyttäytymisensä perusteella. Ja koska ne ovat vain 20% siitä, se ei ollut mahdollista, monimuuttuja-analyysi teurastaa pois, onko se ollut kielteinen ennuste riippumaton sivusto, joka oli ensisijainen tekijä niille potilaille.
eloonjäämiskäyrät—erotetaanko imusolmuke-ja maksametastaasit toisistaan?, Esittelemämme tiedot kokosivat nämä kaksi yhteen, ja teimme sen useista syistä. Yksi, on mahdollista kuolla karsinoiditautiin ilman metastaattista tautia. Toiseksi on mahdollista kuolla karsinoidikasvaimiin, joilla on vain imusolmukesairaus. Ja kolmanneksi, on mahdollista kuolla vain eristetty maksan etäpesäkkeitä karsinoidikasvain.
Jos et erota niitä ulos—ja olemme tehneet, että—jokainen potilas, joka saa karsinoidikasvaimissa, jotka kehittää imusolmuke-etäpesäkkeitä, noin kolmasosa mennä sitten kehittää maksan etäpesäkkeitä., Ja selviytyminen käyrät nuo kaksi ovat erilaisia, joilla on maksan etäpesäkkeitä ottaa noin 20-30% suurempi kuolleisuus kuin eristetty imusolmukemetastaaseja.
tohtori Jaffen pointti siitä, että 5 vuoden selviytymistilastot eivät ole sopivia tähän sairauteen, olen täysin samaa mieltä siitä. Esittelemme 5-vuoden selviytymisen tilastot puhtaasti vertailukohtana vertailun muihin artikkelit kirjallisuus. Kaplan-Meierin käyrät ulottuvat 20 vuoteen. Se tekee tiedosta paljon mielekkäämpää., Ja varmasti, jokainen niistä aikapisteistä voidaan saada näistä käyristä. Ja varmasti, on jatkuva hajoaminen hengissä tasaiseen tapaan, joka jatkuu yli 5 vuotta.
Lopulta, Dr. Copeland on erityinen kysymys noin 25-vuotias, joka on appendiceal karsinoidi, jossa on T2-leesio, johon muscularis, joka on 1,5 cm kokoisia, mikä olisi asianmukainen hoito, että potilas? Luulen, että tällä potilaalla on koon perusteella vamma, joka on metastaattinen välivaiheen riski, ja se on varmasti yksi asia, joka tekee olosi epämukavaksi., T2-leesio käyttäytyy analyysissamme periaatteessa samalla tavalla kuin T3-leesio millä tahansa tietyllä alueella. Ja niin perustuu siihen, että hän on välituote, koko vaurion, hän on yksi, joka on myös väli kannalta sen riskin metastaattista potentiaalia, ja siitä, että hän on mies, luulen, että paras hoito, että potilas varmasti olisi loppuun hemicolectomy.