PulmCrit - Määritellään ARDS & recruitability, joilla on vaikutuksia COVID hoito

viime viikkoina on ollut paljon keskustelua siitä, onko vai ei alussa COVID hengitysvajaus on ARDS. Tämä on kielellinen sotku, mutta sillä on todellisia vaikutuksia hoitoon. Niin, se kannattaa yrittää selvittää se.

määritelmä(t) ARDS

Kun lääkärit käyttävät termiä ”ARDS” he viittaavat useita eri asioita., Maksimaalisen selkeyden vuoksi voi olla mahdollista jäsentää seitsemän eri kokonaisuutta. Käydään läpi niitä…

(1) Berliini määritelmä ARDS

Tämä on teknisesti oikea määritelmä ARDS, seuraavasti:1

todellisuudessa, Berliinin määritelmä on järkyttävän laaja ja kliinisesti hyödytön.,2 lähes kaikki intuboidut potilaat, joilla on akuutti kahdenvälinen parenkymaalinen keuhkosairaus, täyttävät tämän määritelmän. Kuvittele esimerkiksi, että intuboit juuri alkoholimyrkytyspotilasta, joka oli hieman aspiroinut. Potilaalla on lieviä kahdenkeskisiä infiltraatteja, joiden happisaturaatio on 90% 25% FiO2: lla. Koska happisaturaatio 90% korreloi karkeasti, joiden pO2-arvon pohjalta laskemaan ~60 mm, tämä potilas on P/F-suhde (PaO2/FiO2-suhde) ~240 – niin ne teknisesti on ARDS. En kuitenkaan usko, että kokeneimmat lääkärit uskoisivat, että 25-prosenttisella hapella olevalla potilaalla on ”ARDS.,”

jälleen todiste siitä, että Berliinin määritelmä ARDS on kliinisesti merkityksetön on, että se ei ole koskaan käytetty ensisijaisena osallisuuden kriteerit kliinistä lääketutkimusta. Kliininen koehenkilöistä on ollut paljon enemmän harkittuja ja valikoiva siitä, kuka kuuluu heidän koettelemuksissaan. Jos oikeudenkäynti suunniteltaisiin Berliinin määritelmän perusteella, se olisi toivottoman epäyhtenäinen ja tuomittu epäonnistumaan.

So, INTUBOIDUT COVID-potilaat täyttävät Berliinin määritelmän Ards. Täysin. Yksiselitteisesti. Mutta sillä ei ole mitään merkityksellistä merkitystä sen suhteen, miten heitä pitäisi kohdella.,

(3) Keuhkovaurion

Potilaille, joiden P/F-suhde >150 on keuhkovaurion, mutta tämä ei ole yleensä osoitus enemmän aggressiivinen ARDS hoidot (esim. proning). Historiallisesti akuutti keuhkovamma määriteltiin P / F-suhteen perusteella 200-300. Tuoreempien tutkimusten mukaan 150: n leikkaus voi kuitenkin olla toimivampi. Tarkasta katkaisusta huolimatta potilaat, joilla P/F-suhde on korkeampi, eivät ole vakavasti hypokseemisia eivätkä vaadi aggressiivisempaa ARDS – spesifistä hoitoa., Tällaiset potilaat pitäisi saada keuhko-suojaava ventilaatio ja hoito niiden taustalla olevan sairauden (mutta tämä on hyvä johtaminen potilaalle).

(2) mahdollinen ARDS

mahdollinen ARDS viittaa potilaisiin, jotka olivat äskettäin intuboituneita ja joiden P / F-suhde on nyt alle 150. Jotkut näistä potilaista paranevat 12-24 tunnin kuluessa aggressiivisella optimoinnilla. Näiden potilaiden hoidossa tulisi keskittyä sekoittavien ominaisuuksien hallintaan ja poissulkemiseen (esim.pleuraeffuusiot, volyymin ylikuormitus, atelektaasi)., Vasta kun nämä tuotteet on otettu pois pöydältä, käy selväksi, mitä on tekeillä.

(4) PseudoARDS (a.k.a. Nopeasti Parantaa ARDS)

Nämä ovat potilaita, jotka parantavat nopeasti sisällä 12-24 tuntia intubaatio. Yleisimpiä syitä pseudoARDS ovat derecruitment tai sydämen vajaatoiminta, joka voi ratkaista pelkästään laitos positiivinen paine ilmanvaihto (erityisesti, jos tämä on korkeampi PEEP tai APRV on hyödynnetty). Esimerkiksi Villar et al., todettiin, että joukossa 170 potilasta, jotka alun perin tavannut määritelmä kohtalainen ARDS (P/F < 200), vain 58% vielä tavannut tämän määritelmän päivän jälkeen ilmanvaihto >10 cm PEEP:3

Tunnistaminen pseudoARDS on tärkeää, koska nämä potilaat eivät todennäköisesti hyötyä interventiot, kuten proning tai halvaus. Pseudoardien kliininen kulku on usein suhteellisen hyvänlaatuinen.,4

(5) PROSEVA määritelmä ARDS

Potilaat, joiden P/F-suhde pysyy <150 huolimatta 12-24 tuntia tuuletin optimointi on enemmän merkittävä sairaus. Tämä oli prosevan proning-tutkimuksen kliininen maahantulokriteeri.5 sellaisenaan, PROSEVA määritelmä ARDS voi olla eniten näyttöön perustuva määritelmä käyttää valittaessa ehdokkaita proning.,

(6) ISÄ-ARDS (Diffuusi Alveolaarinen Vaurio ARDS)

Nämä potilaat ovat histologia osoittaa diffuusi alveolaarinen vaurio (DAD), jossa läpinäkyviä kalvoja. Tämä on perinteinen patologinen määritelmä ARDS, joka näkyy laajasti oppikirjoissa. Nämä potilaat ovat vähentäneet säännösten noudattamista, ja niitä on usein vaikea vieroittaa ilmanvaihdosta.

(7) Ei-ISÄ ARDS

ARDS on oireyhtymä, ei tietyn diagnoosin. Näin ollen meille jää tänne jäteastia, joka on täynnä kaikenlaisia ei-vaskulaarisia keuhkosairauksia, joilla on kaikenlaisia histologisia ja radiologisia kuvioita (esim., konsolidatiivinen keuhkokuume, vaskuliitti, erilaiset interstitiaaliset keuhkosairaudet).

määritelmä rekrytointi

Rekrytointi on kaikkein yleisesti käsite, että positiivinen paine voidaan avata alueilla keuhkojen, joka on tullut romahti. Tämä on erittäin tärkeä käsite, mutta valitettavasti se on määritelty eri tavoin.

Eri aikaväleille voidaan käyttää:

Välitön rekrytointi: Lisää PEEP tai suorittaa rekrytointi liikkumavaraa (ts., ohimenevä hyvin korkean keuhkopaineen käyttö) aiheuttaa keuhkojen ilmastuksen välittömän paranemisen muutamassa minuutissa.
asteittainen rekrytointi: PEEP-tai hengitystiepaineiden manipulointi aiheuttaa parannusta useiden tuntien aikana.

erilaisia päätetapahtumia voidaan käyttää:

Keuhkomekaniikan paraneminen (esim.tasannepaineen, PEEP: n ja vuoroveden tilavuuden perusteella laskettu vaatimustenmukaisuus). Tämä voidaan suorittaa vain passiivisella potilaalla (esim.syvästi rauhoitettu tai halvaantunut), mikä voi rajoittaa sen sovellettavuutta moniin potilaisiin.
hapetuksen paraneminen (esim.P/F-suhde).,

– Minun mielipiteeni on, että mitään määrittäminen rekrytointi perustuu lyhyen aikavälin parannuksia on virheellinen (sopusoinnussa toistuva hoidon epäonnistumisen lyhyen aikavälin rekrytointi liikkeitä).6 potilaat, joilla on vaikea atelectasis (esim.lobar romahdus) ei parane muutamassa minuutissa. Useita tunteja tarvitaan yleensä keuhkojen asteittaiseen uudelleen paisuttamiseen. Samoin, harjoittajat kokenut APRV huomaa, että parannuksia hapetus tapahtuu usein aikana tuntia (Ei minuuttia).,

todisteisiin perustuva ja toimivain rekrytoinnin määritelmä saatetaan (jälleen) piilottaa PROSEVAN kokeiluun. Potilaat valittiin tähän tutkimukseen vain, jos ne pysyivät hypoxemic huolimatta 12-24 tuntia optimointi on koneellinen ilmanvaihto. Tämä saattaa olla kaikkein käytännöllinen määritelmä rekrytointi: kyky positiivinen paine ilmanvaihto aiheuttaa parannuksia hapetus yli useita tunteja.

Gattinoni et al. ovat ilmoittaneet, että varhainen COVID ei ole rekrytoitavissa.,7 Tämä perustuu seuraaviin todisteisiin, jotka voivat olla virheellisiä:

(1) lyhyen aikavälin mittauksiin keuhkojen rekrytoinnista yhdessä tutkimuksessa havaittiin vähäistä rekrytointikykyä. Nämä tutkijat arvioivat kyky keuhkojen rekrytoida yli yhden hengenvetoon tuskin tarpeeksi aikaa todella nähdä, miten potilas voisi vastata korkeampi tarkoittaa hengitysteiden paineet.8 Tämä voi olla teknisesti tarkkaa, mutta siinä ei oteta huomioon mahdollisuutta, että asteittainen rekrytointi voi tapahtua pidemmällä aikavälillä.
(2) myöhemmässä lehdessä, Gattinoni et al., kirjoitti ” hiilihapottoman kudoksen määrä on hyvin pieni, joten rekrytoitavuus on pieni.”9 Tämä näyttää perustuvan siihen, että määritellään alokkuus ilmastetun keuhkokudoksen tilavuuteen eikä keuhkojen toimintaan. Kuitenkin, jos alueita ei-hiilihapotettu kudoksen toimivat kuten fysiologiset oikealta vasemmalle-shuntit, sitten avautuminen nämä pienet keuhkojen alueilla voisi olla merkittävää vaikutusta hapetus. Rekrytointikykyä ei siis pitäisi arvioida yhdestä staattisesta CT-kuvauksesta.,10

Käyttämällä PROSEVA määritelmä recruitability (asteittainen parantaminen hapetus lisääntynyt hengitysteiden paine), luulen, että alussa COVID on todella värvättävissä:

Jatkuva positiivinen hengitysteiden paine (CPAP) kautta kypärä käyttöliittymä on yleisesti katsottu olevan onnistunut COVID. CPAP: n toiminta tapahtuu pitkälti keuhkorekrytoinnin kautta. Jos varhainen COVID ei todella olisi rekrytoitavissa, CPAP epäonnistuisi kliinisesti.,
Omat (joskin rajallinen) kokemus intuboitu COVID potilaille on, että kun sijoitettu alussa APRV, he rekrytoida erittäin helposti tippaa FiO2 sisällä 6-12 tuntia. Anecdotally olen kuullut muilta hyviä vastauksia APRV. Jos varhainen COVID ollut värvättävissä, sitten APRV ei toimi kovin hyvin (koska APRV on, pohjimmiltaan, pitkittynyt rekrytointi liikkumavaraa).

niin, jos ei COVID sopii tähän?,

– Se oli heti selvää kaikille hallinnoida näitä potilaita että varhainen COVID ei aiheuta oppikirja ISÄ-ARDS (koska nämä potilaat ovat melko säilynyt noudattaminen). Tämä on aiheuttanut sekaannusta, koska siellä on usein taipumus conflate kaikki ARDS kanssa ISÄ-ARDS.

Varhainen COVID näyttää olevan pseudo-ARDS:

Varhainen sovellus korkea tarkoita, hengitysteiden paine ovat usein onnistunut lisäämään P/F-suhde on yli 150.,
keuhkojen vaatimustenmukaisuus on normaali (argumentoi esimerkiksi isä-ARDS: ää vastaan).
atelektaasissa näyttää olevan merkittävä osa. Tämä voi aiheuttaa nopea heikkeneminen (koska progressiivinen atelektaasi), mutta voi myös mahdollistaa nopea toipuminen (kun ylipaine on tapana rekrytoida romahti keuhkorakkuloihin). Atelektaasi on usein osa pseudoardien fysiologiaa.

ajan mittaan hengityskoneessa hengityskoneen aiheuttama keuhkovaurio voi aiheuttaa diffuuseja alveolaarisia vaurioita (DAD)., Näin, muutaman päivän tai viikon sairausjakson, potilaat voivat siirtyä fenotyyppi ISÄ-ARDS (huono noudattaminen ja enemmän ”tyypillinen” havainnot ARDS).

käytännön vaikutuksia tuuletus COVID potilas

OK, tarpeeksi paini määritelmät, mitä tämä itse asiassa merkitse, kliininen hallinta näistä potilaista?

COVID potilaat voidaan hoitaa tavallisella PROSEVA perustuva lähestymistapa (samoin kuin kaikki potilaat, joilla on mahdollista ARDS)

Ensimmäisen potilaan hoito voi jatkua samalla tavalla, että kaikki potilaan kanssa mahdollisia ARDS, kuten alla., Suosin usein varhaista APRV: tä, joka määrittää lopullisesti rekrytoitavan keuhkokudoksen määrän. Kuitenkin, matala kertatilavuus ilmanvaihto, jossa on runsas määrä PEEP saavuttaa sama asia (vaikka standardi ARDSnet PEEP taulukko voi tarjota riittävä PEEP useimmille COVID potilasta).

näyttää siltä, että useimmat alussa COVID potilaiden tulee vastata alkuperäisen optimointi kasvu P/F-suhde >150., Tällaisia potilaita voidaan huoltaa ilmanvaihdossa siten, että keskimääräinen hengitystiepaine on riittävä rekrytoinnin ylläpitämiseksi. Kun tauti on alkanut ratkaisemisessa (esim. laskussa tulehduksellinen markkereita, kun pari päivää on kulunut), enemmän aggressiivinen tuuletin vieroituksen voi esiintyä.

Matala PEEP & korkea FiO2 strategioita pitäisi välttää,

käsite pitää PEEP-arvot mahdollisimman alhaisina on tullut suosittu, kun käytät korkea FiO2 säilyttää riittävä hapetus. Tälle käsitteelle on kuitenkin vain vähän todistusaineistoa tai teoreettista tukea., Gattinoni perusteli suositusta käsitteellä, että COVID lung ei ole rekrytoitavissa, mutta tämä vaikuttaa harhautetulta. Varhaiseen COVID-keuhkoon voi hakeutua, jos on potilas ja valmis odottamaan 6-12 tuntia.

käyttö erittäin matala PEEP-tasoja ei yleensä tue ARDS kirjallisuutta. Standard PEEP vs. high Peepin välillä käydään vilkasta keskustelua. Samoin, on keskustelu välillä tavanomainen ilmanvaihto vs. APRV (yksi RCT suosimalla APRV).,11 kaikki nämä lähestymistavat vaikuttavat järkeviltä, ilman lopullista näyttöä minkään yksittäisen tekniikan paremmuudesta. Sen sijaan minimaaliselle-PEEP/maximal-FiO2-strategialle ei ole juurikaan todistusaineistoa.

PEEP: n minimointi ja korkean FiO2: n käyttö voivat olla vaarallisia:

matalan PEEP: n käyttö jättäisi monet keuhkojen osat osittain atelektaattisiksi. Tämä voi johtaa atelectotraumaan, kun keuhkorakkulat paukkuvat toistuvasti auki ja sulkeutuvat jokaisen hengitysjakson aikana.
Korkea FiO2 voi johtaa happitoksisuuteen., Tarkka katkos, kun näin tapahtuu, on epäselvä, mutta liiallinen FiO2 pitkiä aikoja voi aiheuttaa haittaa.

Kuten termi ”sepsis,” eri lääkärit käyttävät termiä ”ARDS” tarkoittamaan eri asioita. Tämä aiheuttaa jatkuvaa hämmennystä ja tyrmistystä.
Berliinin määritelmä ARDS on toivottoman laaja ja kliinisesti lähes hyödytön. Se, täyttääkö potilas tämän määritelmän, ei vaikuta suoraan potilaan kliiniseen hoitoon.,
Perustuu pitkälti lähestymistavasta PROSEVA oikeudenkäyntiä, seitsemän sub-ryhmät ARDS on kuvattu (kuva alla). Useimmat varhaista COVID-tautia sairastavat potilaat näyttävät kuuluvan PseudoARDS-luokkaan. Ajan myötä hengityskoneen aiheuttama keuhkovaurio voi aiheuttaa siirtymisen isä-ARDS-fenotyyppiin.
kliinikot määrittelevät rekrytoinnin eri tavoin. Gattinoni ym. ovat popularisoineet käsitystä, että varhainen COVID ei ole rekrytoitavissa, mutta tämä koskee lyhytaikaista rekrytointia. Kun COVID-potilaat altistuvat korkeille keskimääräisille hengitystiepaineille tuntien ajan, he näyttävät olevan rekrytoitavissa.,
tällä Hetkellä, se voi olla turvallisin tuulettaa potilaat, joilla on COVID käyttämällä perinteisiä strategioita käytetään ARDS (esim. matala kertatilavuus ilmanvaihto vakio tai korkea PEEP, tai APRV, jotka kaikki ovat osoittaneet menestystä Rct). Epätavallisen alhaisen PEEP-arvon käyttöä ei ole validoitu, ja se voi lisätä atelectotrauman riskejä.

liittyviä

ARDS vs., pseudoARDS – Vika Berliinin määritelmä (PulmCrit, 2018)

Tekijä
Viimeisimmät Viestit

Sosiaalinen Minulle.

Josh on luoja PulmCrit.org. Hän on dosentti Keuhkojen ja Critical Care Medicine, University of Vermont.,