”mitä Teemme Ilman Syytä” (TWDFNR) sarja arvosteluja käytäntöjä, joista on tullut yhteisiä osia sairaalahoitoa, mutta jotka voivat antaa vähän arvoa meidän potilailla. Käytäntöjä tarkistetaan TWDFNR sarja eivät edusta ”musta ja valkoinen” päätelmät tai kliinisen tutkimustavan normeja, mutta on tarkoitettu niin alkaa paikka tutkimus-ja aktiiviset keskustelut keskuudessa hospitalists ja potilaille. Kutsumme sinut mukaan keskusteluun.
Klikkaa tästä valitaksesi viisaasti-sivuston.,
TAPAUKSESSA ESITYS
80-vuotias nainen, jolla ei ole merkittäviä menneisyyden sairaushistoria esittelee mekaaninen lasku. Röntgenkuvat ovat merkittäviä oikean lonkkamurtuman vuoksi. Häntä hoidetaan morfiinilla kivunlievitystä varten ja arvioidaan ortopedisella kirurgialla kirurgista korjausta varten. Se hospitalist tunnustaa, että tällä potilaalla on suuri riski ummetus ja tilaukset docusate ehkäisyyn ummetus.,
TAUSTA
Ummetus on erittäin yleinen ongelma kaikissa käytännön asetukset, erityisesti sairaala -, vaikuttaa kaksi viidestä sairaalassa oleville potilaille.1 Useita tekijöitä laitoshoito asetus edistää ummetus, mukaan lukien vähentynyt liikkuvuus, lääketieteellinen perussairaus, postsurgical ileus, anestesia, ja lääkkeet, kuten opioidit., Lisäksi laitoshoito väestö ikääntyy samanaikaisesti väestön ja ummetus on yleisempää iäkkäillä, todennäköisesti koska yhdistelmä vähentynyt lihasten massa ja heikentynyt toiminta autonomisen hermoja.2 Näin ollen laitoshoitajat usein hoitoon ummetus tai yrittää estää sitä käyttämällä ulosteen pehmentimiä tai laksatiiveja.
Yksi yleisimmin määrätty aineet, riippumatta siitä, medical specialty, on docusate, joka tunnetaan myös nimellä dioctyl sulfosuccinate tai sen tuotemerkki, Norman., Tutkimuksen McGill University Health Centre Montrealissa, Kanadassa ilmoitti, että docusate oli useimmin määrätty laksatiivinen, osuus on 64% laksatiivinen lääkitys annoksina, niihin liittyvät kustannukset lähestyy 60 000 dollaria vuodessa.3 suorien lääkekustannusten osuus kuluista oli neljännes, ja loput kolme neljäsosaa arvioitiin hallinnon työvoimakustannuksiksi. Lääketieteelliset ja kirurgiset tunnustukset jaettu samanlaiset mittasuhteet käyttöä, keskimäärin 10 annosta docusate per sisäänpääsy koko 17,064 tunnustukset. Lisäksi puolet potilaista määrättiin dosusaattiin kotiutuksen yhteydessä., Kirjoittajat ekstrapoloitu niiden tiedot viittaavat siihen, että koko terveydenhuollon menoja Pohjois-Amerikassa docusate tuotteita, jotka todennäköisesti ylittää $100,000,000 vuosittain. Toinen tutkimuksessa Torontossa havaittiin, että 15% kaikista sairaalassa potilaat ovat määrätty vähintään yhden annoksen docusate, ja että kolmasosa kaikista uusista laitoshoito reseptiä ovat jatkuva vastuuvapauden.4
MIKSI LUULET DOCUSATE VOISI OLLA HYÖDYLLISTÄ UMMETUS
Docusate on ajatellut toimia pesuaine säilyttää vettä ulosteessa, mikä toimii jakkara huuhteluaine helpottaa kulkua jakkara., Lääkärit on määrätty docusate vuosikymmeniä, ja attendings on periytynyt käytäntö määrättäessä docusate ummetus lääketieteen harjoittelijoille sukupolvien ajan. Alkuperäinen docusate tutkimukset osoittivat, lupaus, koska se pehmentää jakkara lisäämällä sen vesipitoisuus ja tehty se on helpompi kulkea läpi suolistossa.5 Yksi varhaisimmista ihmisen tutkimuksia verrattuna docusate määrittelemätön lumelääke 35 iäkkäillä potilailla, joilla on krooninen atonic ummetus ja löysi vähentynyt tarve peräruiskeet.,6 joissakin muissa havainnointitutkimuksissa havaittiin myös, että iäkkäiden potilaiden ruumiillisen poistumisen ja peräruiskeiden tarve väheni.7,8 Yksi satunnaistettu, kontrolloitu tutkimus vuodelta 1968 osoitti lisääntynyt taajuus suoliston liikkeitä verrattuna lumelääkkeeseen, mutta se jätti puolet otettiin potilaita, koska heillä oli positiivinen lumelääkettä vastaus.9 Koska nämä varhaiset tutkimukset 1950-ja 1960-luvuilla, docusate on edelleen laajalti hyväksytty tehokas jakkara huuhteluaine positiivisia merkintöjen sairaalasta lääkeluetteloissa ja jotta sarjaa ja potilaan tiedot levyt, kuten JAMA Potilaan Sivulla.,10 Lisäksi Maailman terveysjärjestö who listaa docusate ”olennaisena lääketieteen,” vahvistaa käsitystä, että se on tehokas.11.
MIKSI EI ole SYYTÄ MÄÄRÄTÄ DOCUSATE UMMETUS
Vaikka yleinen käytäntö, tehoa docusate kuin jakkara huuhteluaine ei ole vahvistettu tiukkaa tieteellistä tietoa. Päinvastoin, useat satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset eivät ole osoittaneet tämän lääkkeen merkittävää tehoa lumelääkkeeseen verrattuna (taulukko).,
ensimmäinen oikeudenkäynti vuonna 1976 tutkittu 34 iäkkäät potilaat yleisesti lääkärin osastolla ehkäisyyn ummetus.12 he satunnaistivat potilaat 100 mg: aan kaksi kertaa päivässä dokusaattinatriumia verrattuna verrokkiryhmään, joka ei saanut minkäänlaista laksatiivia. Määrä suoliston liikkeitä ja niiden luonne palveli mitattuja tuloksia. Tutkimus ei osoittanut mitään tilastollisesti merkittäviä eroja taajuus ja luonne suolen välillä docusate ja plaseboryhmässä., Jopa tuolloin, kirjoittajat epäilivät docusate ollut mitään tehoa ollenkaan: ”joko lääkkeen oikeastaan tarjoaa mitään muuta kuin plasebo vaikutus, estää ummetus on epävarma.”
toisessa tutkimuksessa vuonna 1978 tutkittiin 46: ta kroonista toiminnallista ummetusta sairastavaa iäkkäämpää potilasta.13 Kaikki potilaalle tehtiin kahden viikon lumelääkettä ajan, jota seuraa kolmen viikon hoidon aikana ja kolme käsivarret satunnaistaminen: dokusaattinatrium 100 mg daily, dokusaattinatrium 100 mg kahdesti vuorokaudessa, tai docusate kalsiumia 240 mg päivässä. Potilaat saivat tarvittaessa peräruiskeita tai peräpuikkoja., Kaikki kolme aseita kasvoi keskimäärin luonnollinen suoliston liikkeitä, kun sitä verrataan kunkin potilaan oma plasebo aikana, mutta vain käsivarren docusate kalsiumia saavuttanut tilastollista merkitsevyyttä (P < .02). Tekijöiden mukaan yhdelläkään hoidolla ei näyttänyt olevan merkittävää vaikutusta ulosteen johdonmukaisuuteen. Kirjoittajat olettivat, että dosusaattikalsiumvarjolle annettu suurempi annos on saattanut olla syynä näennäiseen tehoon tässä kohortissa. Näin ollen tutkimukset suuremmilla dokusaattikalsiumannoksilla olisivat kohtuullisia.,
kolmannessa tutkimuksessa vuonna 1985 verrattiin dokusaattinatriumia 100 mg kolmesti vuorokaudessa lumelääkkeeseen kuudella terveellä ileostomiapotilaalla ja kuudella terveellä vapaaehtoisella.14 Hoidon docusate ”ei ollut vaikutusta jakkara paino, jakkara taajuus, jakkara vettä, tai keskimääräinen kuljetusaika.”
toisessa tutkimuksessa vuonna 1991 arvioitiin 15 vanhainkodin asukasta, joilla oli satunnaistettu, kaksoissokkoutettu crossover-malli.15 henkilöä sai 240 mg kahdesti vuorokaudessa docusate kalsiumia verrattuna lumelääkkeeseen kolmen viikon ajan ja sitten siirtyi toiseen käsivarteen jälkeen kahden viikon wash-out period., Tutkijat eivät löytäneet eroa suolen liikkeiden määrässä viikossa tai ylimääräisten ulostuslääkkeiden tarpeessa näiden kahden tutkimusjakson välillä. Myöskään potilaiden subjektiivisessa kokemuksessa ummetuksesta tai epämukavuudesta ulostamisen kanssa ei ollut eroja.
laajemmat tutkimukset aloitettiin myöhemmin viime vuosina. Vuonna 1998, satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa 170 henkilöillä, joilla on krooninen idiopaattinen ummetus verrattuna psyllium 5.,1 g kaksi kertaa vuorokaudessa ja dokusaattinatrium 100 mg kahdesti vuorokaudessa kanssa vastaava lumelääkettä jokaisen käden hoidon kesto oli kaksi viikkoa, kun kahden viikon lumelääkkeellä lähtötilanteessa aikana.16 psylliumin havaittiin lisäävän ulosteen vesipitoisuutta ja ulosteen veden painoa lähtötilanteen aikana, kun taas dosusaatilla ei olennaisesti ollut vaikutusta ulosteen vesipitoisuuteen tai veden painoon. Lisäksi hoitoviikolla 2 psyllium osoitti suolen toiminnan lisääntymistä, kun taas dokusaatti ei., On huomattava, että tämän tutkimuksen on rahoittanut Procter & Gamble, joka valmistaa Ummetuslääkkeitä, suosittu tuotemerkki psyllium.
viimeiseksi, viimeisin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus julkaistiin vuonna 2013. Se sisälsi 74 saattohoidon potilaille, Kanadassa, vertaamalla docusate 200 mg ja sennosidit kahdesti päivässä lumelääkkeeseen, ja sennosidit 10 päivää. Tutkimuksessa ei todettu eroa jakkara taajuus, määrä, tai johdonmukaisuus docusate ja lumelääkettä.,17
useita systemaattisia katsauksia on tutkittu kirjallisuutta suoliston hoito-ja on huomattava, että niukasti laadukkaita tiedot, jotka tukevat tehoa docusate, huolimatta sen laajamittaista käyttöä.18-22 nämä heikot tiedot, useita kirjoittajia kannattanut poistamiseksi docusate sairaalasta lääkeluetteloissa ja käyttämällä sairaalahoitoon mahdollisuutena deprescribe tämä lääkitys vähentää monilääkitys. 3,4,23
Vaikka docusate pidetään hyvänlaatuinen hoito, on varmasti mahdollista haittaa potilaan ja haitallisia vaikutuksia terveydenhuollon järjestelmä., Potilaat yleensä valittavat epämiellyttävä maku ja viipyvä jälkimaku, joka voi johtaa vähentynyt suun kautta ja huonontaa ravitsemustilaa.23 lisäksi dosusaatti voi vaikuttaa muiden todennettujen hoitojen imeytymiseen ja tehokkuuteen.23 Ehkä tärkein haitta on, että tarjoajat turhaan odottaa docusate epäonnistua ennen määrättäessä tehokkaita hoitoja ummetukseen. Tämä prosessi vaikuttaa negatiivisesti potilastyytyväisyyteen ja mahdollisesti lisää terveydenhuollon kustannuksia, jos sairaalassaoloaika pitenee., Toinen tärkeä näkökohta on, että potilaat voivat kieltäytyä todella tarpeellisia lääkkeitä liiallisen pilleri taakka.
terveydenhuoltojärjestelmälle aiheutuvat kustannukset kasvavat tarpeettomasti, kun lääkkeitä, jotka eivät paranna hoitotuloksia, määrätään. Vaikka yksittäisen pilleri hinta on alhainen, laaja käyttö ja niihin liittyvät farmasian ja hoitotyön resursseja tarvitaan hallinnon luoda kustannusarvio docusate yli $100,000,000 vuodessa Pohjois-Amerikassa yksin.3 hallinnon edellyttämä henkilöstöaika voi estää hoitohenkilökuntaa osallistumasta muihin arvokkaampiin tehtäviin., Lisäksi jokainen lääkitystilaus luo mahdollisuuden lääketieteelliseen virheeseen. Lopuksi, bakteereja löydettiin äskettäin saastuttaa nestemäinen formulaatio, joka kuljettaa omia ilmeisiä vaikutuksia, jos potilaille kehittyy iatrogeeninen infektioita.24
MITÄ SINUN PITÄISI TEHDÄ, sen SIJAAN
sen Sijaan käyttää docusate, määrätä aineiden kanssa perustettu tehoa. Vuonna 2006, systemaattinen kirjallisuuskatsaus julkaistiin American Journal of Gastroenterology arvostellaan todisteita eri hoitomuotoja krooninen ummetus.,21 He löysivät hyviä todisteita (Luokka A) käytön tukemiseksi polyetyleeniglykoli (PEG), kun psyllium ja laktuloosi oli kohtalaista näyttöä (Luokka B) tukea niiden käyttöä. Kaikilla muilla tällä hetkellä käytettävissä olevilla asiamiehillä, joita tarkasteltiin, oli huono näyttö niiden käytön tueksi. Uudempi tutkimus ihmiset määrätä opioideja samoin löytänyt todisteita tukemaan käytön polyetyleeniglykoli, laktuloosi, ja sennosidit.25 Lopuksi, 2016 suuntaviivoja American Society of Paksusuolen ja Peräsuolen Kirurgit eivät mainitse docusate, vaikka ne kommentoi niukasti tietoa jakkara pehmennysaineet., Niiden suositukset laksatiivihoidolle ovat samanlaisia kuin aiemmin keskustelluissa arvioissa.26 Lopulta, valinta hoito, farmakologiset ja nonpharmacological, on määritettävä yksilöllisesti kullekin potilaalle, joka perustuu kliinisen yhteydessä ja aiheuttaa ummetusta. Nonfarmakologisia hoitoja ovat ruokavalion muokkaaminen, liikekannallepano, purukumi ja biofeedback. Jos lääkehoito on tarpeen, käytä laksatiiveja, joilla on vahvin näyttö.,
SUOSITUKSET
- potilailla, joilla on ummetus tai vaarassa ummetus, käyttää laksatiiveja, joilla on todistettua tehoa (kuten polyetyleeniglykoli, laktuloosi, psyllium, tai sennosidit) hoitoon tai ehkäisyyn ummetus sijaan käyttää docusate.
- Keskustele dosusaattia käyttävien potilaiden de-reseptistä ennen lääkkeen ottamista.
- poista dosusaatti sairaalasta.
JOHTOPÄÄTÖS
Docusate on yleisesti käytetty hoitoon ja ehkäisyyn ummetus sairaalassa oleville potilaille, joilla on merkittäviä kustannuksia., Tämä yleinen käytäntö jatkuu, vaikka vähän näyttöä sen tehosta ja monet tutkimuksissa ei näytä hyötyä kuin plasebo. Tehottomien hoitojen, kuten dosusaatin, käytön väheneminen on suositeltavaa. Palatakseni tapauksessa esitys, hospitalist pitäisi aloittaa potilaan vaihtoehtoisia hoitoja, sen sijaan docusate, kuten polyetyleeniglykoli, laktuloosi, psyllium, tai sennosidit, jotka ovat parempia todisteita, jotka tukevat niiden käyttöä.
Onko tämä mielestäsi vähäarvoinen käytäntö? Onko tämä todella ” asia, jota teemme ilman syytä?,”Jaa mitä teet käytännössä ja liity keskusteluun verkossa uudelleentwiittaamalla sen Twitterissä (#TWDFNR) ja tykkäämällä Facebookista. Kehotamme sinua ehdottamaan ideoita muihin” Things we Do for No Reason ” – aiheisiin sähköpostitse .
paljastukset
kaikki kirjoittajat kiistävät asiaan liittyvät eturistiriidat liitteenä olevan käsikirjoituksen kanssa.