il y a cinq à 10 ans, la plupart des patients ignoraient l’existence de ponts d’implants dentaires fixes All-on-4—full-arch. Aujourd’hui, les patients demandent souvent ce traitement spécifiquement, mais est-ce toujours dans leur intérêt? Chaque cas impliquant des implants dentaires est différent, et il est essentiel d’évaluer ces cinq facteurs avant de faire une recommandation finale pour le traitement All-on-4.
note de L’éditeur: Cet article est apparu pour la première fois dans De’s Breakthrough Clinical with Stacey Simmons, DDS., Pour en savoir plus sur le Bulletin des spécialités cliniques créé spécialement pour les dentistes, abonnez-vous ici.
le traitement par IMPLANT dentaire a des lignes directrices, pas RULES.It c’est l’une des raisons pour lesquelles j’aime tellement les implants dentaires. CHAQUE CAS EST DIFFÉRENT. Le clinicien doit avoir une large compréhension des facteurs uniques de chaque patient, puis concevoir le meilleur plan de traitement pour cette personne. Même le cas d’implant le plus courant peut être affecté par des facteurs tels que la parafonction, l’occlusion, la maladie parodontale, la taille de l’espace à restaurer et le budget du patient.,
Il est important que les cliniciens évaluent ces facteurs et écoutent les besoins de leurs patients avant d’offrir des plans de traitement. Bien que ces facteurs doivent également être pris en compte pour les patients complètement édentés, aux fins de cet article, je n’aborderai les cas que pour les patients qui ont la plupart de leurs dents et qui envisagent de les retirer pour un traitement par implant.
Les Ponts d’implants fixes à arc plein-souvent appelés All—on-4 (figure 1)-prennent d’assaut le domaine dentaire., Ces ponts sont généralement soutenus par quatre à six implants dentaires, qui sont fabriqués à partir de matériaux tels que l’acrylique fusionné au titane, la zircone monolithique et la porcelaine empilée sur un cadre en cobalt-chrome. On leur présente souvent des prix forfaitaires, ce qui simplifie la présentation des cas, et certaines pratiques promeuvent All-on-4 comme la meilleure option de traitement pour leurs patients bientôt édentés.,
Figure 1
grâce au marketing agressif d’entreprises telles que ClearChoice et aux nombreuses informations disponibles sur internet, les patients sont plus conscients que jamais des avantages des ponts All-on-4. Il y a cinq à 10 ans, la plupart des patients ignoraient que les ponts All-on-4 existaient. Aujourd’hui, il est courant que les patients demandent spécifiquement ce traitement, mais est-ce toujours dans leur intérêt? Aussi merveilleux que soient les ponts All-on-4, Quand sont-ils un mauvais service?,
il faudrait un très long article, ou plus probablement un livre, pour couvrir tout ce que nous devrions considérer lorsque nous recommandons un traitement All-on-4, mais ce sont les cinq facteurs que je rencontre régulièrement dans ma pratique d’implant dentaire:
- problèmes de parole
- difficulté à s’adapter à l’épaisseur du pont
examinons de plus près chacun de ces aspects et, un par un, voyons comment chacun pourrait affecter les considérations de traitement.,
problèmes de parole
Les problèmes de parole sont une préoccupation majeure pour les patients. Ce qui peut nous sembler être un défaut de parole mineur peut devenir une préoccupation écrasante pour le patient All-on-4. Les ponts implantés nécessitent un volume vertical et horizontal pour la résistance. Les besoins verticaux varient selon les matériaux de restauration, mais la plupart des ponts nécessitent une hauteur de 15 mm ou plus. En conséquence, les cliniciens sont obligés de remplacer plus que le volume des dents manquantes afin de réaliser ces mesures. Nous devons souvent remplacer le volume des os et des tissus mous, même s’il est sain., Le résultat est que la partie du pont adjacente aux tissus mous sera plus volumineuse que le volume d’os et de tissus mous d’origine qu’elle a remplacé (figure 2). Par conséquent, cela peut avoir un impact sur les sons de la parole tels que « D », « T » et « N », car la langue entre en contact avec le palais dur lingual aux incisives centrales pour former le son (figure 3). (1) de même, le volume horizontal dans le postérieur peut affecter le son « S », où les bordures latérales de la langue s’évasent lors de la production du son. Cela peut entraîner un flou., (2)
Figure 2 Figure 3 All-on-4, les patients doivent être informés de ce compromis. Ils peuvent souvent se recycler la langue avec le temps et la pratique, mais cela est susceptible d’être une source importante d’anxiété pour eux., Si la parole est une préoccupation majeure, les cliniciens doivent être prêts à offrir des traitements alternatifs, tels qu’un plan qui sauve des dents plus saines et remplace les dents manquantes par des ponts à courte portée ou des implants dentaires individuels. Si les dents sont terminales, un pont qui ne remplace que la structure dentaire manquante peut être une option. Cependant, cela nécessitera souvent plus d’implants, plus de greffes osseuses et des prothèses plus coûteuses, de sorte que les patients devront être préparés pour le temps et le coût de traitement supplémentaires.,
difficulté à s’adapter au volume de pont
en plus du volume de pont affectant la parole, il peut y avoir un autre inconvénient. Il peut être très difficile pour les patients de s’adapter psychologiquement à la sensation différente d’un pont All-on-4. Ils sont habitués à sentir la transition de leurs tissus mous à leurs dents. Avec le pont All-on-4, les patients ressentent de vrais tissus mous, puis de faux tissus mous (la partie tissulaire du pont) avant de passer aux dents., Cela peut être un gros problème pour certains patients, et malheureusement, ils comprennent souvent que c’est un problème après la chirurgie lorsque la crête a été réduite. À ce stade, rien ne peut être fait pour les ramener à cette transition naturelle.
je recommande d’avoir des conversations détaillées sur ce compromis qu’ils expérimenteront avant de finaliser le plan de traitement pour éviter les surprises. Je montre à mes patients un modèle All-on-4 puis un modèle de pont traditionnel (ils auront l’idée même s’il est porté par les dents) (figures 4 et 5)., Si le volume sera un problème, ils devraient envisager des options qui ne remplacent que le volume des dents. En raison de la réduction de la majeure partie de ces restaurations, à la fois verticalement et horizontalement, plus d’implants seront probablement nécessaires pour soutenir le pont afin de réduire les portées pontiques et le risque de fracture. Les porte-à-faux distaux peuvent avoir besoin d’être raccourcis et les implants placés plus en arrière, ce qui pourrait nécessiter une greffe. Les Patients peuvent choisir le pont All-on-4 traditionnel après consultation en raison du coût inférieur et du temps de traitement réduit., Dans tous les cas, les patients sont plus susceptibles d’accepter des compromis lorsqu’ils ont des options à choisir et connaissent les limitations avant le traitement.
Figure 4 Figure 5 la Proprioception
C’est une grande question, et sa valeur est souvent négligé lors de la recommandation double-arc traitements., Les mécanorécepteurs parodontaux (PMR), présents dans le ligament parodontal, rendent les dents sensibles aux faibles forces (cela peut entraîner des fractures de la restauration ou une perte osseuse (figure 6).
Figure 6avec les dents, le retour des PMR aide aux mouvements moteurs raffinés, de sorte que l’efficacité de la mastication est améliorée. Avec les implants à double arche, les mouvements moins raffinés entraînent une efficacité de mastication plus faible et une plus grande contrainte sur la restauration et les implants en raison des forces inclinées., (7)
mes patients all-on-4 à double arche ont plus d’implants perdus pendant la guérison, de temporaires cassés et de dents éclatantes. Envisagez toujours des options de restauration qui économisent au moins quelques dents si les deux arches sont en cours de traitement. Si cela n’est pas possible, envisagez un traitement par étapes en traitant d’abord l’arcade supérieure tout en s’opposant aux dents naturelles pendant les premiers mois. Vous devrez peut-être modifier les dents pour niveler le plan occlusal. La proprioception des dents inférieures aidera les patients à éviter une force de morsure excessive et à apprendre à reconnaître les anomalies occlusales., Après quelques mois, vous pouvez traiter l’arcade inférieure. Cela donnera aux patients le temps de développer des mécanorécepteurs dans les tissus orofaciaux—tels que les muscles, les articulations et le périoste—pour aider à la rétroaction. (8) les implants maxillaires bénéficieront également du temps de guérison supplémentaire pour augmenter l’ostéointégration avant d’être soumis aux forces traumatiques du pont opposé supporté par l’implant.
Parafonction
Les habitudes Parafonctionnelles—telles que le bruxisme, le resserrement et les cycles de mastication irréguliers—peuvent influer sur votre décision de traitement., Comme discuté dans la dernière section, les dents peuvent détecter les forces beaucoup plus facilement que les implants. (9) L’inclusion de quelques dents naturelles sauvegardées dans votre plan de traitement peut permettre aux patients de mieux sentir la parafonction (figure 7), ce qui augmentera les chances qu’ils modifient le comportement négatif.
Figure 7S’il est nécessaire de remplacer toutes les dents lorsque la parafonction est présente, vous voudrez peut-être envisager de recommander une prothèse avec support de barre (figure 8)., Ceci est encore techniquement une procédure All-on-4, mais il peut être une modification de la vision de vos patients de ponts fixes. J’utilise des surdentures de bar pour les patients qui brux agressivement. L’overdenture peut être retirée la nuit et remplacée par une protection de nuit rabotée à plat qui s’enclenche sur la barre pour la rétention. Cela protège la prothèse finale et réduit la tension sur les implants de soutien et l’OS.,
Figure 8indice de carie élevé
c’est un scénario trop commun: un patient présente une prothèse complète supérieure-peut-être même une prothèse complète supérieure—et des dents inférieures cariées et manquantes. Le patient veut un pont fixe all-on-4 inférieur. Il a une mâchoire carrée, aime manger du steak, et vous soupçonnez qu’il est un bruxellois. Les dents nos 18, 19 et 30 sont fracturées à la gencive, après avoir eu des canaux radiculaires et des couronnes antérieurs. La dent No. 31 est atteinte de furcation et est mobile. Les dents nos 23 à 26 sont recouvertes de tartre et ont des poches de 7 mm, mais les dents nos., 20 à 22 et nos 27 à 29 ont une perte osseuse et une mobilité minimales. Devriez-vous sauver les dents? Quels sont les risques et les avantages?
Ce sont mes pensées: si les bicuspides et les canines ont une mobilité minimale et sont pour la plupart intacts (peut-être qu’on a besoin d’une couronne et on a besoin d’un remplissage), alors j’envisagerais de les sauver. Le risque de développer d’autres maladies parodontales ou d’échec de la carie est probablement inférieur au risque de fracturer la prothèse ou d’endommager le complexe implant/os en raison d’une mastication ou d’une parafonction trop agressives.,
maintenant, considérons le même scénario, sauf que cinq des six bicuspides et canines ont une carie de classe V, quatre ont une carie interproximale et les dents sont recouvertes de plaque. Les cavités ne sont pas si grandes—Vous pouvez les réparer—mais comment vous sentez-vous sur le pronostic futur? Je suis optimiste, mais mon optimisme m’a mis en difficulté dans des cas comme ceux-ci. Il est difficile de changer une habitude. Et dans ce scénario, nous demandons au patient d’améliorer ses soins à domicile, de consulter le dentiste plus fréquemment et de réduire considérablement son apport en sucre. C’est beaucoup demander., Le risque de perdre ces dents à la carie dans un avenir pas trop lointain dépasse probablement le risque de fracture de la prothèse ou de perte osseuse. Peut-être que le meilleur traitement pour ce patient est un all-on-4 bar overdenture. Outre la capacité à réduire le stress, ce traitement s’adaptera à un protocole d’Hygiène buccale simplifié. Vous voulez investir suffisamment de temps avec ce patient avant la décision finale de traitement.
Conclusion
Nous avons la chance d’avoir ces technologies d’implant dans notre armamentarium comme options pour remplacer les dents manquantes., Dans le passé, les patients semblaient heureux de pouvoir mâcher à nouveau. Ils étaient si reconnaissants. J’avais l’habitude de dire que j’aimais traiter les cas de plein Arc, parce que j’étais accro aux câlins. Aujourd’hui, je reçois toujours des câlins, mais pas aussi souvent. Les attentes ont augmenté. Les Patients semblent moins tolérants de la sensation maladroite de All-on-4 ponts et de la quantité de temps que la procédure prend. Comme ils deviennent encore plus instruits sur leurs options, je soupçonne que cette tendance va se poursuivre.,
Voici ce que je recommande: Offrez plusieurs options de restauration complète de la voûte plantaire dans votre pratique, mais prenez le temps d’évaluer les meilleures options individuelles pour vos patients. Assurez-vous de les éduquer sur les obstacles qu’ils devront surmonter, pas seulement les avantages du traitement. C’est du temps bien dépensé. Vous aurez de meilleurs résultats de traitement et des patients plus satisfaits. Et n’est-ce pas ce que nous voulons vraiment?
1. Chierici G, Lawson L. Clinique de la parole considérations en prosthodontie: perspectives de l’prosthodontiste et orthophoniste. J Prosthet Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Livre D’E., Laissez / s / être votre guide. J Prosthet Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. Tactile seuil pour les charges statiques et dynamiques dans les tissus entourant les implants ostéo-intégrés. Dans: Jacobs R, ed. La procédure de theOsseoperception. Leuven, Belgique: Université Catholique de Louvain; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Forces appliquées par les incisives et les rôles des afférents parodontaux pendant les tâches de maintien et de morsure de la nourriture. Exp Cerveau Rés. 1996;107(3):486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Seuil de sensibilité tactile perçu avec les implants endosseux dentaires et les dents naturelles. Clin Oral Implants Res. 1995; 6 (2): 83-90.
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John A., Hodges, DDS, FICOI, diplômé en 1993 de L’école dentaire de L’Université de Californie du Sud, dirige un cabinet dédié uniquement aux services d’implants dentaires à Covington, Washington. Il a restauré plus de 125 restaurations d’implants à arc plein fixe et est un technicien certifié Nobel Biocare CAD. Le Dr Hodges donne des conférences à L’échelle nationale pour Neoss et Nobel Biocare sur des sujets tels que les prothèses implantaires à arc plein, les complications réparatrices et les localisateurs. Il a complété le programme de bourses au California Implant Institute et est membre du Congrès International des implantologues oraux., Vous pouvez le contacter à [email protected]. pour les titres dentaires les plus récents, cliquez ici.