pięć do 10 lat temu większość pacjentów nie była świadoma istnienia stałych mostów implantologicznych All-on-4—full-arch. Dziś pacjenci często wymagają tego leczenia, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? Każdy przypadek dotyczący implantów dentystycznych jest inny i ważne jest, aby ocenić te pięć czynników przed dokonaniem ostatecznego zalecenia dla leczenia All-on-4.
Uwaga redaktora: ten artykuł po raz pierwszy pojawił się w przełomowej klinice DE ze Stacey Simmons, DDS., Dowiedz się więcej o biuletynie specjalności klinicznych stworzonym specjalnie dla lekarzy dentystów i zapisz się tutaj.
leczenie implantologiczne zębów ma wytyczne, nie RULES.It to jeden z powodów, dla których tak bardzo kocham implanty stomatologiczne. KAŻDA SPRAWA JEST INNA. Lekarz musi mieć szerokie zrozumienie unikalnych czynników każdego pacjenta, a następnie opracować najlepszy plan leczenia dla tej osoby. Nawet najbardziej rutynowo pojawiające się Przypadku implantu mogą mieć wpływ czynników, takich jak parafunkcja, okluzja, choroby przyzębia, wielkość przestrzeni do przywrócenia, i budżetu pacjenta.,
ważne jest, aby lekarze ocenili te czynniki i wysłuchali życzeń swoich pacjentów przed zaproponowaniem planów leczenia. Chociaż czynniki te muszą być brane pod uwagę również w przypadku pacjentów w pełni świadomych, dla celów tego artykułu zajmę się przypadkami tylko dla pacjentów, którzy mają większość zębów i którzy rozważają usunięcie ich do leczenia implantologicznego.
stacjonarne mosty implantologiczne-często określane jako All—on-4 (ryc., Mosty te są zwykle obsługiwane przez cztery do sześciu implantów dentystycznych, które są wykonane z materiałów takich jak akryl stapiany z tytanem, monolityczne cyrkonie i porcelany ułożone w ramie kobaltowo-chromowej. Często są przedstawiane z cenami pakietów, co upraszcza prezentację przypadku, a niektóre praktyki promują All-on-4 jako najlepszą opcję leczenia dla ich wkrótce-to-be-edentulous pacjentów.,
Rysunek 1
dzięki agresywnemu marketingowi firm, takich jak ClearChoice i obszernym informacjom dostępnym w Internecie, pacjenci są bardziej niż kiedykolwiek świadomi korzyści płynących ze stosowania mostów All-on-4. Pięć do 10 lat temu większość pacjentów nie była świadoma istnienia mostów All-on-4. Dzisiaj często pacjenci zwracają się o takie leczenie, ale czy zawsze leży to w ich najlepszym interesie? Tak wspaniałe, jak wszystkie na 4 mosty, kiedy są szkodliwe?,
zajęłoby to bardzo długi artykuł, a raczej książkę, aby opisać wszystko, co powinniśmy rozważyć, zalecając leczenie All-on-4, ale są to pięć czynników, które napotykam regularnie w mojej praktyce implantologicznej:
- problemy mowy
- trudności w adaptacji do grubości mostu
- Propriocepcja
- Parafunction
- wysoki wskaźnik próchnicy
przyjrzyjmy się bliżej każdemu z tych aspektów i, jeden po drugim, zobacz, jak każdy może wpływać na rozważania dotyczące leczenia.,
problemy z mową
problemy z mową są poważnym problemem dla pacjentów. To, co może nam się wydawać niewielką wadą mowy, może stać się przytłaczającym problemem dla pacjenta All-on-4. Mosty wsparte na implantach wymagają zarówno pionowej, jak i poziomej masy dla wytrzymałości. Potrzeby pionowe różnią się w zależności od materiałów naprawczych, ale większość mostów wymaga 15 mm lub więcej wysokości. W rezultacie klinicysta jest zmuszony do zastąpienia więcej niż tylko objętości brakujących zębów w celu osiągnięcia tych pomiarów. Musimy często zastępować objętość kości i tkanek miękkich, nawet jeśli jest to zdrowe., W rezultacie część mostu przylegająca do tkanki miękkiej będzie bardziej masywna niż oryginalna kość i objętość tkanki miękkiej, którą zastąpiła (rysunek 2). W związku z tym może to mieć wpływ na dźwięki mowy, takie jak „D”, ” T ” I „N”, ponieważ język kontaktuje się językowo z podniebieniem twardym do centralnych siekaczy, tworząc dźwięk (ryc. 3). (1) podobnie, pozioma masa w tylnej części może wpływać na dźwięk „S”, gdzie boczne granice języka migają po wydaniu dźwięku. Może to spowodować zamglenie., (2)
|
|
| rycina 2 | rycina 3 |
pacjenci all-on-4 muszą być świadomi tego kompromisu. Często mogą przekwalifikować swoje języki z czasem i praktyką, ale może to być dla nich znaczącym źródłem niepokoju., Jeśli mowa jest poważnym problemem, lekarze muszą być przygotowani do zaoferowania alternatywnych metod leczenia, takich jak plan, który oszczędza zdrowsze zęby i zastępuje brakujące zęby mostkami o krótkiej rozpiętości lub indywidualnymi implantami zębowymi. Jeśli zęby są końcowe, most, który zastępuje tylko brakującą strukturę zęba może być opcją. Jednak często wymaga to więcej implantów, więcej przeszczepów kostnych i droższych protez, więc pacjenci będą musieli być przygotowani na dodatkowy czas leczenia i koszty.,
trudności w dostosowaniu się do bridge bulk
oprócz bridge bulk wpływających na mowę, może wystąpić inny minus. Pacjentom może być bardzo trudno dostosować się psychologicznie do różnych odczuć mostu All-on-4. Są przyzwyczajeni do odczuwania przejścia z tkanek miękkich do zębów. Dzięki mostowi All-on-4 pacjenci czują prawdziwą tkankę miękką, a następnie fałszywą tkankę miękką (część tkankowa mostu) przed przejściem do zębów., To może być duży problem dla niektórych pacjentów, i niestety często dowiedzieć się, że jest to problem po operacji, gdy grzbiet został zmniejszony. W tym momencie nic nie można zrobić, aby przywrócić je do tego naturalnego uczucia przejścia.
polecam prowadzenie szczegółowych rozmów na temat tego kompromisu, którego doświadczą przed sfinalizowaniem planu leczenia, aby zapobiec niespodziankom. Pokazuję moim pacjentom Model All-on-4, a następnie model tradycyjnego mostu (wpadną na pomysł, nawet jeśli jest zrośnięty zęba) (ryc. 4 i 5)., Jeśli masa będzie problemem, powinni rozważyć opcje, które tylko zastępują objętość zęba. Ze względu na zmniejszoną większość tych uzupełnień, zarówno w pionie, jak i w poziomie, więcej implantów prawdopodobnie będzie wymagane do wsparcia mostu w celu zmniejszenia przęseł pontycznych i ryzyka złamania. Może być konieczne skrócenie dystalnych wsporników, a implanty umieszczone bardziej tylnie, co może spowodować konieczność przeszczepienia. Pacjenci mogą wybrać tradycyjny most All-on – 4 po konsultacji ze względu na niższe koszty i krótszy czas leczenia., W każdym razie pacjenci są bardziej skłonni zaakceptować wszelkie kompromisy, gdy mają opcje do wyboru i wiedzą o wszelkich ograniczeniach przed leczeniem.
|
rysunek 4 | rysunek 5 |
propriocepcja
jest to duża propriocepcja, a jej wartość jest często pomijana przy zalecaniu leczenia z podwójnym łukiem., Mechanoreceptory przyzębia (PMRs), które są obecne w więzadle przyzębia, sprawiają, że zęby są wrażliwe na małe siły (może to prowadzić do złamań odbudowy lub utraty kości (rysunek 6).
Rysunek 6
z zębami, sprzężenie zwrotne z PMRs pomaga w wyrafinowanych ruchach motorycznych, dzięki czemu poprawia się wydajność żucia. W przypadku implantów z podwójnym łukiem, mniej wyrafinowane ruchy powodują mniejszą wydajność żucia i większy nacisk na odbudowę i implanty z powodu sił kątowych., (7)
moi pacjenci z podwójnym łukiem All-on-4 doświadczają więcej utraconych implantów podczas gojenia, złamanych kości skroniowych i pękania zęba. Zawsze należy rozważyć opcje regeneracyjne, które zaoszczędzić co najmniej kilka zębów, jeśli oba łuki są w trakcie leczenia. Jeśli nie jest to możliwe, należy rozważyć leczenie inscenizacyjne, traktując najpierw górny łuk, jednocześnie sprzeciwiając się naturalnym zębom przez pierwsze kilka miesięcy. Może trzeba zmodyfikować zęby do poziomu płaszczyzny okluzyjnej. Propriocepcja dolnych zębów pomoże pacjentom uniknąć nadmiernej siły gryzienia i nauczyć się rozpoznawać rozbieżności okluzyjne., Po kilku miesiącach można leczyć dolny łuk. Daje to pacjentom czas na opracowanie mechanoreceptorów w tkankach jamy ustnej—takich jak mięśnie, stawy i okostne-aby pomóc w sprzężeniu zwrotnym. (8) implanty szczękowe również skorzystają z dodatkowego czasu gojenia w celu zwiększenia osseointegracji przed poddaniem się traumatycznym siłom przeciwstawnego mostu wspartego na implantach.
parafunction
parafunction nawyki—takie jak bruksizm, zaciskanie i nieregularne cykle żucia—mogą mieć wpływ na decyzję leczenia., Jak omówiono w ostatnim rozdziale, zęby mogą wykrywać siły znacznie łatwiej niż implanty. (9) włączenie kilku zapisanych naturalnych zębów do planu leczenia może umożliwić pacjentom lepsze wyczucie parafunkcji (rysunek 7), co zwiększy szanse na ich modyfikację negatywnego zachowania.
Rysunek 7
Jeśli konieczna jest wymiana wszystkich zębów, gdy występuje parafunkcja, warto rozważyć zalecanie overdenture z poprzeczką (rysunek 8)., To nadal jest procedura All-on-4, ale może to być modyfikacja wizji Twoich pacjentów o stałych mostach. Używam bar overdenture dla pacjentów, którzy brux agresywnie. Overdenture można usunąć w nocy i zastąpić płaską osłoną nocną, która zatrzaskuje się na pasku w celu zatrzymania. Chroni to końcową protezę i zmniejsza obciążenie implantów podtrzymujących i kości.,
Rysunek 8
wysoki wskaźnik próchnicy
jest to bardzo powszechny scenariusz: pacjent ma protezę górną pełną-może nawet górną All-on—4-i zbutwiałe i brakujące dolne zęby. Pacjent chce mieć niższy stały mostek All-on-4. Ma kwadratową szczękę, lubi jeść steki, a Ty podejrzewasz, że jest bruxerem. Zęby nr 18, 19 i 30 są złamane do linii dziąseł, po uprzednim korzeniu kanałów i Koron. Ząb nr 31 posiada furkację i jest ruchomy. Zęby nr 23-26 pokryte są łuskami i mają kieszenie 7 mm, ale zęby nr., Od 20 do 22 i od 27 do 29 mają minimalną utratę kości i mobilność. Czy należy zachować zęby? Jakie są zagrożenia i korzyści?
to są moje przemyślenia: jeśli bicuspidy i kły mają minimalną mobilność i są w większości nienaruszone( być może trzeba mieć koronę, a trzeba mieć wypełnienie), to rozważyłbym ich uratowanie. Ryzyko rozwoju dalszej choroby przyzębia lub niepowodzenia z rozpadu jest prawdopodobnie mniejsze niż ryzyko złamania protezy lub uszkodzenia implantu / kompleksu kostnego z powodu zbyt agresywnego żucia lub parafunkcji.,
rozważmy teraz ten sam scenariusz, z tym że pięć z sześciu dwuskrzydłych i psów ma próchnicę Klasy V, cztery mają próchnicę międzyproksymalną, a zęby są pokryte płytką nazębną. Ubytki nie są aż tak duże—można je naprawić – ale co sądzicie o przyszłych prognozach? Jestem optymistą, ale mój optymizm wpakował mnie w kłopoty w takich przypadkach jak te. Trudno zmienić nawyk. W tym scenariuszu prosimy pacjenta o poprawę opieki domowej, częstsze wizyty u dentysty i znaczne zmniejszenie spożycia cukru. Proszę o wiele., Ryzyko utraty tych zębów do próchnicy w niedalekiej przyszłości prawdopodobnie przewyższa ryzyko złamania protezy lub utraty kości. Może najlepszym leczeniem dla tego pacjenta jest overdenture All-on-4 bar. Oprócz zdolności do zmniejszania stresu, zabieg ten będzie zawierał uproszczony protokół higieny jamy ustnej. Będziesz chciał zainwestować dużo czasu z tym pacjentem przed ostateczną decyzją o leczeniu.
podsumowanie
jesteśmy błogosławieni, że mamy te technologie implantologiczne w naszym zbrojowni jako opcje zastępowania brakujących zębów., W przeszłości pacjenci wydawali się szczęśliwi, że mogli znowu przeżuć. Byli tacy wdzięczni. Mawiałam, że uwielbiam leczyć przypadki z pełnym łukiem, ponieważ byłam uzależniona od uścisków. Dzisiaj wciąż dostaję uściski, ale nie tak często. Oczekiwania wzrosły. Pacjenci wydają się mniej tolerancyjni wobec niezręcznego odczucia mostków All-on-4 i czasu, jaki zajmuje zabieg. W miarę jak stają się jeszcze bardziej wykształceni w zakresie swoich opcji, podejrzewam, że tendencja ta będzie kontynuowana.,
To jest to, co polecam: zaoferuj wiele pełnych opcji naprawczych w swojej praktyce, ale poświęć czas na ocenę najlepszych indywidualnych opcji dla swoich pacjentów. Upewnij się, że edukujesz ich na temat przeszkód, które będą musiały pokonać, a nie tylko korzyści z leczenia. To Dobrze Spędzony Czas. Będziesz miał lepsze wyniki leczenia i bardziej zadowolonych pacjentów. Czy nie tego naprawdę chcemy?
1. Cherici G, Lawson L. clinical speech considerations in protehodontics: perspectives of the protehodontist and speech pathologist. J Prothet Dent. 1973;29(1):29-39.
2. Funt E., Pozwól być twoim przewodnikiem. J Prothet Dent. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. Dotykowy próg obciążeń statycznych i dynamicznych w tkankach otaczających implanty osseointegrowane. W: Jacobs R, ed. Postępowanie przed sądem. Leuven, Belgia: Catholic University of Leuven; 1998:143-156.
6. Trulsson m, Johansson RS. Siły stosowane przez siekacze i role aferentów przyzębia podczas zadań związanych z utrzymywaniem i gryzieniem pokarmu. Exp Brain Res. 1996;107 (3): 486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Próg wrażliwości dotykowej odbierany przy implantach śródkostnych i zębach naturalnych. Clin Oral Implants Res. 1995; 6(2): 83-90.
Uwaga redaktora: ten artykuł po raz pierwszy pojawił się w przełomowej klinice De ze Stacey Simmons, DDS. Dowiedz się więcej o biuletynie specjalności klinicznych stworzonym specjalnie dla lekarzy dentystów i zapisz się tutaj.
po więcej artykułów na temat stomatologii klinicznej kliknij tutaj.
John A., Hodges, DDS, FICOI, absolwent University of Southern California Dental School z 1993 r., prowadzi praktykę poświęconą wyłącznie implantom dentystycznym w Covington w stanie Waszyngton. Odrestaurował ponad 125 stałych uzupełnień implantów z pełnym łukiem i jest certyfikowanym technikiem Nobel Biocare CAD. Dr Hodges wykłada w kraju dla Neoss i Nobel Biocare na tematy, w tym protetyki implantów pełnowymiarowych, powikłań naprawczych i lokalizatorów. Ukończył program stypendialny w California Implant Institute i jest członkiem Międzynarodowego Kongresu implantologów jamy ustnej., Możesz się z nim skontaktować pod adresem [email protected].