Geburtshilfe & Gynäkologie International Journal

Abbildung 1: Ebenen des Beckens Unterstützen .

Abbildung 2: POP-Q-Inszenierung.Schwangerschaftswoche wurde eine Neubewertung des Prolaps durchgeführt, die einen Prolaps im Stadium II ergab, wobei der Gebärmutterhals einen Zentimeter über dem Jungfernhäutchen lag (Abbildung 3)., Sie lieferte schließlich durch klassischen Kaiserschnitt sekundär zur Malpresentation (transversale Lie) mit bilateraler Tubenligatur an eine lebende Term-Frau mit einem Gewicht von 2800 Gramm. Bei der Entlassung wurde festgestellt, dass sich der Gebärmutterhals noch einen Zentimeter über dem Jungfernhäutchen befand. Dem Patienten wurde sechs Wochen nach der Entbindung eine Neubewertung des Prolaps-Stadiums empfohlen, und es wurde ein endgültiges Verfahren zur Behandlung des Prolaps in Betracht gezogen (Tabelle 1 2).,

Abbildung 3: Pessar Einfügen zu 20 Wochen.

Der zweite Fall ist der von M. S., 38 Jahre alt G3P2 (2002), der zum ersten Mal im Alter von 16 Wochen der Schwangerschaft gesehen wurde. Sie präsentierte beim OB eine introitale Masse, bei der festgestellt wurde, dass der Gebärmutterhals bis auf das Jungfernhäutchen abstieg. Interne Untersuchung ergab geschlossenen Gebärmutterhals. Der Eindruck zu dieser Zeit war Beckenorganprolaps II. Sie wurde entlassen und ambulant an den Urogynäkologischen Dienst verwiesen., In der ambulanten Abteilung wurde der Patient neu bewertet und der Prolaps im Stadium II aufrechterhalten. Es wurde festgestellt, dass der Gebärmutterhals zu diesem Zeitpunkt mit Beschwerden über gelegentliche hypogastrische Schmerzen und Uteruskontraktionen effaced war. Der Patient wurde zur seriellen zervikalen Beurteilung und Überwachung an den Perinatologischen Dienst überwiesen. Effacement und Trichter wurden im Ultraschall nicht gesehen, aber eine häufigere pränatale Nachsorge wurde empfohlen.

Die beiden vorherigen Schwangerschaften der Patientin (G1 1997, G2 2000) wurden vaginal zu Hause beendet, unterstützt von einem traditionellen Geburtshelfer., Ihr erstes Baby wog sieben Pfund und ihre Wehen dauerten ungefähr acht Stunden. Ihr zweites Baby wog sieben Pfund und drei Unzen, und Länge der Arbeit war etwa sieben Stunden. Sie bemerkte das Vorhandensein der Masse nur während ihrer dritten Schwangerschaft, obwohl sie behauptete, vor ihrer zweiten Schwangerschaft Beckenbeschwerden gehabt zu haben (Tabelle 3). Schwangerschaftswoche wurde bei routinemäßigem Ultraschall des Beckens eine rechte Eierstockmasse beobachtet. Sie wurde mit einem Eindruck von neuem Wachstum der Eierstöcke in der Schwangerschaft aufgenommen., Sie unterzog sich einer rechten Salpingo-Oophorektomie, und die Histopathologie ergab ein seröses Zystadenom. Zu diesem Zeitpunkt wurde eine Überweisung vorgenommen und eine erneute Bewertung des Prolaps durchgeführt. Der Gebärmutterhals, der zuvor der führende Punkt war, befand sich 2 Zentimeter über dem Jungfernhäutchen, und der Prolaps wurde auf Stadium I heruntergesetzt.,

Der Rest ihrer Schwangerschaft war unauffällig, und sie lieferte vaginal in ihrer 38.Schwangerschaftswoche mit bilateraler Tubenligatur, lebend, weiblich, mit einem Geburtsgewicht von 3800 Gramm. Stadium zu dieser Zeit blieb in Stufe I (Abbildung 4). Die Neubewertung des Prolaps erfolgt sechs Wochen nach der Entbindung (Tabelle 4).,

Abbildung 4: Prolaps Vor der Abdominal-Sacrohysteropexy, Burch Colposuspension, Posterior Reparatur.

Der dritte Fall ist der von M. B., einem 26-jährigen G3P2 (2002), der im Alter von vierzehn Wochen zum ersten Mal gesehen wurde (Abbildung 5). Sie wurde bei der Obduktion mit einer Anzeige wegen Körperverletzung gesehen. Eindruck zu dieser Zeit war Beckenorganprolaps. Die Überweisung an die Urogynäkologie wurde während dieser Konsultation durchgeführt., Die Inszenierung ihres Prolaps zu dieser Zeit ergab einen Beckenorganprolaps im Stadium III, wobei der Gebärmutterhals der führende Punkt war. Übrigens wurde eine Harnwegsinfektion diagnostiziert,und sie erhielt Antibiotika. Der Patient war verloren, um den Urogynäkologischen Dienst zu verfolgen. Sie behauptete, einen ereignislosen pränatalen Verlauf zu haben, ohne vorzeitige Wehen oder Harnsymptome. Sie lieferte schließlich vaginal an eine Frau, Term, mit einem Geburtsgewicht von sieben Pfund (Tabelle 5).,

Abbildung 5:s/p-Bauch-Sacrohysteropexy mit Burch Colposuspension und Posterior Reparatur.

Bei der Überprüfung ihrer Geschichte wurde festgestellt, dass die Dauer der Wehen ihrer ersten Schwangerschaft ungefähr zwölf Stunden betrug, wobei der Wasserbeutel als Grund für die Aufnahme gerissen wurde. Zervikale dilatation zu dieser Zeit war 4 Zentimeter. Es wurde der langsame Fortschritt der Arbeit angenommen, und die Länge der zweiten Stufe der Arbeit war ungefähr drei Stunden. Das Geburtsgewicht des ersten Kindes betrug sechs Pfund und vier Unzen., Die zweite Schwangerschaft war ereignislos, obwohl die Patientin behauptete, dass es bereits Anzeichen eines Abstiegs des Beckenorgans in Form eines Abstiegs des Gebärmutterhalses gab.

Sieben Monate nach ihrer Entbindung stellte sie beim OPD eine Beschwerde über introitale Masse vor. Die Wiederherstellung des Prolaps zu diesem Zeitpunkt ergab einen Prolaps im Stadium II, wobei der Gebärmutterhals einen Zentimeter über das Jungfernhäutchen hinausragt (Abbildung 6). Sie wurde empfohlen, Abdominal Sacrohysteropexy mit Burch Colposuspension und Posterior Reparatur. Sie wird derzeit im Stadium O nach dem Eingriff neu inszeniert (Tabelle 6 7).,

Alle drei Fälle mit Beckenorganprolaps in der Schwangerschaft, wobei der Gebärmutterhals der führende Punkt des Abstiegs ist. Alle drei Patienten waren multiparous, die beiden mit der Geschichte der langwierigen Arbeit, eine mit einer Geschichte von großen Geburtsgewichte. Bindegewebserkrankungen waren nicht bei allen drei Patienten vorhanden. Die drei Patienten bemerkten das Vorhandensein der introitalen Masse oder der Schwere des Beckens nach ihrer ersten Schwangerschaft. Stressinkontinenz und Stuhlinkontinenz waren nicht vorhanden.,

Die geringe Inzidenz von Beckenorganprolaps, die eine Schwangerschaft erschweren, ist wahrscheinlich auf mangelnde Dokumentation und Berichterstattung zurückzuführen. Aufgrund des zunehmenden Bewusstseins und besseren Verständnisses der Pathophysiologie des Beckenorganprolaps, die mit der Verwendung eines einheitlichen Bewertungssystems zusammenfällt, steigt die Inzidenz dieser Krankheitseinheit jedoch langsam an. Die Schwangerschaft ist seit langem als Risikofaktor für die Entwicklung des Beckenorganprolaps bekannt, obwohl der Nachweis in den postmenopausalen Jahren erfolgt, in denen die anderen Faktoren, die die Beckenunterstützung beeinflussen, ins Spiel kommen., Beckenorganprolaps in der Schwangerschaft gilt als hohes Risiko aufgrund des Risikos früher und später pränataler Verluste oder vorzeitiger Wehen. Andere beobachtete Komplikationen können Harnwegsinfektionen, Harnverhalt, mütterliche Sepsis sind einige der schwereren Ereignisse, die mit Beckenorganprolaps korreliert werden können. Zervikaler Prolaps oder Beckenorganprolaps mit dem Gebärmutterhals als dem identifizierten am meisten absteigenden Teil ist der Typ, der bei den zuvor beschriebenen Patienten aufgetreten ist. In einem Fallbericht von Sawyer et al 1999, weniger als 300 Fälle gemeldet worden., Die in diesen Fällen beobachteten Komplikationen waren Beschwerden des Patienten aufgrund von zervikaler Intoxikation und Ulzerationen, die letztendlich zu einer Sepsis der Mutter führen können. Ebenso kann der Vorsprung des Gebärmutterhalses einer zervikalen Dilatation und anschließendem Erguss weichen. Die Überweisung an den perinatologischen Dienst sollte zur seriellen Überwachung des zervikalen Effacements und der Dilatation sowie zur Infektion des prolapsierenden Kompartiments erfolgen.

Die häufigste identifizierte Komplikation des Beckenorganprolaps in der Schwangerschaft ist Frühgeburt., Ein erhöhter Umsatz von elastischen Fasern mit massivem Umbau tritt während der Schwangerschaft und Geburt auf. Aufgrund des Vorhandenseins einer erhöhten Expression von Elastin im Verhältnis zum Umsatz kommt es jedoch zu einer Aufrechterhaltung der elastischen Faserhomöostase. Bei einigen Schwangerschaften besteht ein Mangel an LOXL1, der zur Produktion von Elastase führt. Manifestationen sind zervikale Insuffizienz, die zu Verlusten in der frühen Schwangerschaft und Frühgeborenen aufgrund einer inhärenten Schwäche des Gebärmutterhalses führt. Die drei Patienten konnten ihre Schwangerschaften ohne Beschwerden über vorzeitige Wehen beenden .,

Eine weitere Manifestation aufgrund des Ungleichgewichts der elastischen Faserhomöostase ist eine erhöhte Inzidenz von Stressinkontinenz. Parallel zur zervikalen Insuffizienz werden die Stützstrukturen des Harnröhrenschließmuskelmechanismus geschwächt, was dazu führt, dass der Schließmuskel nicht in der Lage ist, eine wasserdichte Abdichtung bei der Verhinderung von Harnleckagen aufrechtzuerhalten., Stressinkontinenz kann auch sekundär zur Zunahme des Abstiegs von Punkt Aa im ICS sein, was zu einer größeren Harnröhrenmobilität führen kann, daher zu einer Zunahme der Häufigkeit von Stressinkontinenzepisoden mit fortschreitender Schwangerschaft, die ihren Höhepunkt im dritten Trimester erreichen . Die Patienten klagten nicht über Stressinkontinenz. Das am meisten absteigende Kompartiment war das mittlere Kompartiment, und die Auswertung der Prolapse vor der Entbindung zeigte eine nicht prominente vordere Vaginalwand.,

Die Verwendung von Pessar ist eine Behandlungsmethode, die in der Schwangerschaft angewendet werden kann, die durch einen Prolaps kompliziert ist, insbesondere durch einen zervikalen Prolaps. In der Vergangenheit wurde der Zervixprolaps aufgrund der hohen Inzidenz von Verlusten in der frühen und mittleren Schwangerschaft mit einer Unterbrechung der Schwangerschaft behandelt. Die Entwicklung des Smith-Hodgkin-Pessars ermöglichte das Management des Zervixprolaps, indem die normale Position des Gebärmutterhalses über dem Jungfernhäutchen wiederhergestellt wurde, indem es zwischen Symphyse pubis und Steißbein als perizervikale Unterstützung unterstützt wurde ., Andere Arten von Pessaren können in Verbindung mit Symptomen einer Stressinkontinenz durch Obstruktion auf Sphinkterebene als periuretherale Stütze verwendet werden. Diese Arten von Pessaren ermöglichen einen effizienten Verschluss des Schließmuskels aufgrund einer Obstruktion bei erhöhtem intraabdominalen Druck.

In einer Umfrage von Cundiff et al., in Bezug auf die Verwendung des Pessars durch die Mitglieder der American Urogynecological Society verwendeten 77% Pessare als erste Behandlungslinie für einen Prolaps (48% Ansprechrate), während 12% die Verwendung von Pessaren für Patienten reservierten, die keine chirurgischen Kandidaten waren, die Puerperalprolaps einschließen können . Die Anwendung von Pessar in der Schwangerschaft erfolgt ebenfalls, um die Verkürzung des Gebärmutterhalses zu verhindern, die zu einer spontanen Frühgeburt führt, die auf zervikale Inkompetenz oder puerperalen Prolaps zurückzuführen ist., Es unterstützt den Gebärmutterhals bei schwangeren Patienten mit Prolaps, indem es den Gebärmutterhals in seine normale anatomische Ausrichtung lenkt oder die Neigung des Kanals posterior verändert. Das Pessar lenkt dann das Gewicht des graviden Uterus in Richtung des vorderen unteren Segments und verhindert zervikale Dilatation und vorzeitigen Bruch der Membranen sekundär zum Prolapierten .

Nachteile der Pessaranwendung wären eine übermäßige Manipulation des Gebärmutterhalses, die zu einer Uterusstimulation und anschließend zu Frühgeburten führen kann. Orale Tokolytika können bei Patienten begonnen werden, die Pessare verwenden, um dieses Ereignis zu vermeiden., Eine genaue Überwachung des Patienten während der Pessaranwendung ist gerechtfertigt. Konservatives Management wie genaue Beobachtung und angemessene Bettruhe sowie erwartungsvolles Management sind ebenfalls eine Modalität, die eingeleitet werden kann, um weitere Komplikationen aufgrund des Abstiegs der Beckenorgane zu verhindern. Dies wurde bei dem zweiten Patienten eingeführt, wo in enger Beobachtung und Beginn der Behandlung, wenn nötig erwies sich als vorteilhaft. In ihrem Fall wurde festgestellt, dass der Abstieg des Gebärmutterhalses nicht in ein höheres Stadium überging. Die serielle zervikale Auswertung wurde aufgrund der Erstuntersuchung durchgeführt., Es wurde beobachtet, dass sich der Gebärmutterhals zwei Zentimeter über dem Jungfernhäutchen befand, wahrscheinlich weil der Uterus während des zweiten Trimesters zu einem Bauchorgan wurde und der Gebärmutterhals aufgrund des sich vergrößernden Uterus verkürzt wurde. Eine Manipulation des Prolaps, die zu einer Überstimulation des Uterus führen würde, sollte vermieden werden. Die Verabreichung von Kortikosteroiden zur fetalen Lungenreifung kann im Vorgriff auf eine Frühgeburt erfolgen.

Die endgültige Behandlung nach der Entbindung kann auf der Entscheidung der Frau beruhen, ob sie ihre Fortpflanzungsfunktion aufrechterhalten soll., Bei der Patientin, die sich einer abdominalen Sakrohysteropexie mit Burchenkolposuspension und posteriorer Reparatur unterzog, entschied sie sich, ihre Fortpflanzungskarriere unter Berücksichtigung ihres Alters und ihres Eierstockstatus aufrechtzuerhalten. Die Patientin ist 26 Jahre alt, und die Entfernung ihrer Gebärmutter selbst bei einer vollendeten Familie würde eine frühe Menopause bedeuten. Die Schwere ihres Prolaps in einem so frühen Alter im Vergleich zum Mittelwert würde entweder eine angeborene Anomalie wie Kollagendefekte oder ein schweres Trauma der Beckenstützstrukturen während ihrer ersten und zweiten Schwangerschaft implizieren., Die Anamnese oder verlängerte Wehen während der ersten und zweiten Lieferung können auf Levator Ani-Schäden hinweisen, entweder aufgrund von Dehnungs-oder Pudendalnervenverletzungen. Aufgrund der erworbenen Schwäche und der inhärenten Veränderungen der Beckenunterstützung in der Schwangerschaft ist der weitere Abstieg des Prolaps relativ zu dem, der während der zweiten Schwangerschaft berichtet wurde.

Abdominale Sakrohysteropexie ist ein kompensatorisches Verfahren, bei dem in der Gebärmutter das Problem eines uterovaginalen Prolaps durch die Verwendung von Mesh, das in diesem Fall synthetisch war, erhalten bleibt. Laut einer Studie von Demirci et al., , diese Art von Prolaps Chirurgie gilt als wirksam und sicher bei der Behandlung von uterovaginalen Prolaps für Frauen, die immer noch der Schwangerschaft und der Beibehaltung ihrer uteri wünschen. Es bietet eine dauerhafte anatomische Wiederherstellung, indem die Vaginallänge und die normale Achse der Vagina sowie die normale Sexualfunktion mit minimalen Komplikationen erhalten bleiben.,

Eine Studie von Barranger, Fritel und Pigne aus dem Jahr 2001, in der dreißig Frauen im gebärfähigen Alter einer Sakrohysteropexie mit Burch-Kolposuspension unterzogen wurden und die posteriore Reparatur nach einer Langzeitbeobachtung von 94, 6 Monaten ohne zeitabhängige Abnahme der Effizienz kein Wiederauftreten des uterovaginalen Prolaps aufwies . Die begleitende ortsspezifische Behandlung des vorderen und hinteren Prolaps umfasst Burch-Kolposuspension und posteriore Reparatur mit Levator-Myorrhaphie., Die Burch-Kolposuspension wurde hauptsächlich durchgeführt, um den vorderen Defekt zu beheben, indem die vordere Vaginalwand und der Blasenhals bevorzugt angehoben und am Cooper-Band verankert wurden. Die posteriore Reparatur mit Levator Myorrhapy adressierte das hintere Kompartiment durch Reparatur und Stärkung der rektovaginalen Faszie.

Bei allen drei Patienten wurde ebenfalls eine angemessene Vorsorge empfohlen. Aufgrund der Exposition des Gebärmutterhalses, wenn er aus dem Jungfernhäutchen herausragt, können Austrocknung und Ulzeration auftreten ., Die Verwendung eines topischen Östrogens würde es ermöglichen, dass der Gebärmutterhals ausreichend hydratisiert wird, indem eine gute Blutversorgung gefördert wird, wodurch Ulzerationen verhindert werden, falls vorhanden. Die Schwere der Ulzeration kann anschließend zu einer Sepsis der Mutter führen, was bei der Entbindung mit der vorhandenen aktiven Infektion zu einer Sepsis der Neugeborenen führt.

Abgesehen von den wahrscheinlichen Komplikationen des Prolaps während einer Schwangerschaft sollte man auch die Nachwirkungen der Schwangerschaft berücksichtigen, die zum Prolaps führen., Das Verständnis der Rolle der vaginalen Geburt und des Beckenorganprolaps ist aufgrund des langen Intervalls zwischen der Entbindung und dem erhöhten Risiko eines Beckenorganprolaps begrenzt. Wie bei Verletzungen des Levator Ani-Muskels zu sehen ist, hat das Fehlen einer standardisierten Maßnahme zur Unterberichterstattung von Beckenorganprolaps sowie Fäkal-und Harninkontinenz geführt. Aufgrund der Einführung der standardisierten klinischen Messung des POP-Q-Systems kann jedoch bald darauf eine Bewertung von Frauen durchgeführt werden, was zu einer Zunahme der Berichterstattung über einen solchen Effekt führt.,

Bewertung des Prolaps Jedes Trimester kann für Patienten mit Beckenorganprolaps gerechtfertigt sein, um eine Zunahme oder Abnahme des POP-Q-Stadiums zu beurteilen, was auf Veränderungen der Beckenunterstützung während der pränatalen Phase und vor der Entbindung hindeutet. Um speziell auf den Einfluss der Schwangerschaft konzentrieren kann durch Auswertung in jedem Trimester adressiert werden ., Die Aufklärung der Veränderungen, die beim puerperalen Prolaps auftreten, und die Identifizierung der geburtshilflichen Variablen können zur Entwicklung von Protokollen und Interventionen wie Beckenbodenübungen und Kaiserschnitt beitragen, um Prolaps in der Zukunft zu verhindern.