Der Fall
Ein 17-jähriger weißer Mann mit einer 9-jährigen Geschichte von ileokolonischem Morbus Crohn entwickelte einen Hautausschlag, während er Infliximab, einen chimären IgG1k-monoklonalen Antikörper gegen den Tumornekrosefaktor (TNF), erhielt. In den ersten 5 Jahren nach seiner Diagnose wurde er mit Mesalazin, 6-Mercaptopurin und intermittierenden Kortikosteroiden behandelt., Im Alter von 13 Jahren entwickelte er kortikosteroidabhängige gastrointestinale Symptome und eine 6-Mercaptopurin-induzierte Leukopenie, die ein Absetzen des Arzneimittels erforderte, und begann mit der Behandlung mit Infliximab. Seine gastrointestinalen Symptome reagierten gut auf den anfänglichen 3-Dosisinduktionsverlauf von Infliximab 5 mg/kg pro Infusion nach 0, 2 und 6 Wochen und er wurde mit einem Erhaltungskurs von Infliximab 5 mg/kg pro Dosis alle 8 Wochen begonnen. Seine Infusionsfrequenz wurde anschließend auf alle 6 Wochen erhöht, da gastrointestinale Symptome erneut auftraten.,
Innerhalb von 2 Wochen nach seiner 34. Infliximab-Infusion zeigte der Patient ovale Plaques von 1 bis 3 cm Länge auf seiner Haut. Der Ausschlag hatte einige Tage zuvor als einzelner juckender Fleck auf seiner Schulter begonnen. Als sich mehr Läsionen entwickelten, stellten sie fest, dass sie ringförmig und schuppig mit einem roten, nachlaufenden Rand waren. Er hatte einige Läsionen am Hals, aber sie waren am dichtesten an seinen Flanken, Bauch, Rücken und den Streckflächen seiner Arme und Beine (Abbildung 1). Die Handflächen und Fußsohlen blieben verschont., Der Patient war ansonsten systemisch gut, ohne Verschlimmerung seiner gastrointestinalen Symptome oder Anzeichen einer aktiven viralen, bakteriellen oder Pilzinfektion. Er hatte keine Vorgeschichte von psoriasiformem Hautausschlag und es gab keine Familienanamnese von Psoriasis oder anderen Diagnosen von dermatologischen Zuständen.
Abbildung 1.
Diffuse, erythematöse, ringförmige Flecken mit Zusammenflussbereichen können sich bei diesem 17-jährigen Jugendlichen nach Behandlung mit Infliximab über den Rumpf erstrecken., Der Ausbruch verschlechterte sich nach einer anschließenden Infusion und verbesserte sich beim Absetzen des Arzneimittels.
Der Patient wurde an einen Kinderdermatologen überwiesen und ein topisches Kortikosteroid, Triamcinolonacetonidsalbe 0,1%, wurde verschrieben, was zu einer teilweisen Auflösung des Hautausschlags führte. Der Ausbruch verschlechterte sich nach der nächsten Infliximab-Infusion erneut. Ihm wurde dann ein 5-tägiger oraler Prednisolon-Kurs mit einer Abnahme der Pruritis und der Schwere des Hautausschlags verschrieben, aber die Läsionen traten nach Absetzen dieses Kortikosteroids wieder auf., Ungefähr 4 Monate nach dem ersten Auftreten des Hautausschlags wurde die Infliximab-Therapie abgebrochen und der Patient symptomatisch mit Antihistaminika und einem anderen Prednisolon-Kurs behandelt. Es wurde dem Patienten empfohlen, eine Hautbiopsieprobe zu entnehmen, um die Histopathologie des Hautausschlags festzustellen, aber er und seine Eltern lehnten dieses Verfahren ab. Bei der Nachuntersuchung etwa 5 Wochen nach seiner letzten Infliximab-Dosis hatten sich die meisten Läsionen am Rumpf des Patienten aufgelöst, aber einige Läsionen blieben an Knien, Oberschenkeln und Unterschenkeln., Angesichts der Notwendigkeit, seine gastrointestinalen Symptome unter Kontrolle zu halten, erhielt er Adalimumab, einen rekombinanten monoklonalen TNF-Antagonisten des Menschen IgG1, beginnend mit einem Induktionskurs von 160 mg, der subkutan verabreicht wurde, gefolgt von 80 mg 2 Wochen später, mit dem Plan, dann jede zweite Woche eine Erhaltungsdosis von 40 mg zu verabreichen. Nach der zweiten Induktionsdosis von Adalimumab hatte er jedoch eine deutliche Verschlimmerung desselben Hautausschlags und Adalimumab wurde nach der ersten Erhaltungsdosis auf Wunsch des Patienten abgesetzt. Spontane Auflösung der Läsionen trat im nächsten Monat auf., Dies bestätigte die Diagnose eines anti-TNF-Agent-induzierten psoriasiformen Hautausschlags. Die Hautmanifestationen verursachten dem Patienten eine ausreichende Belastung, um eine weitere Verwendung eines TNF-Antagonisten zu verhindern. Ihm wurde eine Behandlung mit Methotrexat als alternativem Immunmodulator angeboten. Er lehnte dieses Medikament jedoch ab und entschied sich dafür, seine Symptome von Bauchschmerzen und Durchfall mit intermittierenden Kombinationen von bis zu oralem Mesalazin 4.8 g und Metronidazol behandeln zu lassen. Nach 3 Jahren Nachsorge hatte er kein Wiederauftreten des Hautausschlags. Der Patient hat weiterhin einige GI-Symptome.