ésszerű és szokásos díjak

általános gyakorlat az egészségbiztosítási tervek esetében, hogy a nem részt vevő szolgáltatók szolgáltatásaiért a szokásos ÉS szokásos juttatások alapján juttatásokat fizetnek. A szokásos ÉS szokásos juttatást a szakértői orvosok által egy adott közösségben vagy földrajzi területen nyújtott, egy adott egészségügyi szolgáltatásra vonatkozó igényadatok felülvizsgálata alapján határozzák meg., A szokásos ÉS szokásos juttatásokra vonatkozó információk összegyűjtését és szabványosítását különböző szervezetek végzik, mint például a CMS (Centers for Medicare and Medicaid Services) és az Ingenix, amelyek mindkettőt széles körben használják az egészségügyi ágazatban minden népesség számára. A Missouri Egyetem Orvosi programjai (egészséges megtakarítási terv, egyéni hálózati terv, PPO terv és myRetiree terv) a CMS által szolgáltatott adatokat használják minden olyan állításhoz, amely szokásos ÉS szokásos meghatározást igényel – a CMS szabványt mind az aktív, mind a nyugdíjas alkalmazottak számára használják., Ha a szokásos ÉS szokásos CMS nem áll rendelkezésre egy adott Szolgáltatáshoz vagy kezeléshez, akkor a fizetendő összeg a számlázott díjak 65% – a lesz.

Hogyan tudom meghatározni, hogy mi lesz a pénzügyi kötelezettségem a szolgáltatásokra?

Ön felelős a levonható összeg megfizetéséért, a biztosításért, valamint az orvos által felszámított díjak és a szokásos ÉS szokásos juttatások közötti különbségért. A nem hálózati követelések esetében először a szokásos ÉS szokásos juttatást kell alkalmazni, majd a levonható és a pénzbiztosítékot kell alkalmazni., Ezért a vonatkozó levonható összegen, pénzbiztosításon és / vagy együtt fizetésen kívül Ön felelős az adott szolgáltatás szokásos ÉS szokásos juttatásán felül eső összegekért. Csak a szokásos ÉS szokásos (U&C) juttatásokat kell alkalmazni a levonható és a zseben kívüli maximumra.,) $700 Teljes összeg a zsebemben

Példa #2 (feltételezi, hogy a PPO beiskolázási Terv semmi, a korábban alkalmazott felé éves önrész): Ha az orvos díjak 1500 dollárt egy bizonyos eljárás, valamint a terv fizet 80% a U&C díjak (ami CMS határozza meg, hogy 1000$), akkor meg kellett volna, hogy megfelel a levonható ($350), valamint a felelős 20% – a fennmaradó $650 díjak után levonható ($130), plusz az $500 a U&C összesen $980.,

példa #3 (feltételezi PPO terv beiratkozás, levonható teljesül, és nincs CMS létre U&C juttatás): ha az orvos díjak $1,500 egy bizonyos eljárás, és nincs CMS létre U&C juttatás, akkor a teljes összeg által megengedett a terv lenne $975 (65% – a). számlázott díjak), valamint a terv fizet 80% a megengedett összeg ($780). Meg kell fizetnie a $ 975 ($195) 20% – át, plusz az $525-ot a megengedett összeg felett, összesen $720-ra.,