bevezetés
hiatal hernias két nagy csoportba sorolhatók:I. típusú hiatal hernias és II1 típusú hiatal hernias.
I. típusú hiatus hernia a leggyakoribb; ez egy slip hernia, az endoabdominális fascia kiterjesztésével a hiatuson keresztül, amelyben a frenoesophagealis membrán sértetlen, és nincs valódi peritonealis hernialis sac., Gastrooesophagealis reflux kíséri, mind diagnosztikai, mind terápiás orientációja az ilyen refluxra összpontosít.
II. típusú hiatus hernia paraesophagealis néven ismert, és nagyon ritka (kevesebb mint 5%)2. A nyelőcső ebben az esetben normális helyzetben van, amelyet a frenoesophagealis membrán rögzít. Ennek a membránnak a hibája lehetővé teszi egy igazi peritoneális herniális zsák kitágulását a mellkasba (ábra. 1). Ebben az esetben nincs gastrooesophagealis reflux., A hernia tartalma a gyomor, amely organoaxiális volvulációt szenvedhet, gyakrabban, amikor a pylorus közel van a Cardia-hoz, ritkábban mesenterioaxialis vagy vertical3. A fulladás, a perforáció, a vérzések és más lehetséges szövődmények miatt a sebészeti beavatkozás választható, amennyiben a beteg állapota megengedi.1,
a nyomás különbség a között, mellkas, has, valamint a lazaság, a frenoesophageal membrán, mert ezek a sérv, hogy általában növekednek, majd ezután társul egy mozgó alkatrész, ami ahhoz vezet, hogy a III-as típusú sérv.
Ha a paraesophagealis hernia tartalma lép, vastagbél, hasnyálmirigy vagy vékonybél, a sérv bonyolult vagy IV. típusú.
klasszikusan ezek a sérvek laparotómiával vagy thoracotómiával kezelhetők., Hisszük, hogy a laparoszkópos útvonal kiváló terápiás lehetőséget kínál, alacsonyabb morbiditást, rövidebb kórházi tartózkodást, gyorsabb beépülést az étrendbe és a szokásos tevékenységekbe, a kisebb bemetszés mellett kevesebb fájdalmat és vérveszteséget, valamint az anatómiai struktúrák jobb láthatóságát.4-9.
10 esetet tapasztalunk a paraesophagealis herniák laparoszkópos kezelésében.
betegek és módszerek
10 paraesophagealis sérvben szenvedő beteget operáltunk., Az első eset 1992 októberében volt, az utolsó pedig 1997 májusában. a 10 beteg közül 6 férfi és 4 nő volt. A betegek átlagos életkora 63 év volt. Egyikük sem volt tünetmentes: összességében bizonyos fokú dysphagia volt.
közülük öten szenvedtek korábbi emésztési vérzéses epizódokat, az egyikben ez a vérzés okozta a kórházba való sürgős bejutást.
2 betegnél a gyomor részleges volvulusa volt., Négynek III-as vagy vegyes hiatus hernia volt, következésképpen a gastrooesophagealis refluxot esophagoscopy bizonyította. Egyik betegünkben sem találunk bonyolult sérv vagy IV. típusú.
a diagnózist mindig egy nyelőcső-tranzit tette bárium zabkással (ábra. 2). Esophagoscopiát is végeztünk minden esetben, hogy felmérjük a nyelőcsőgyulladás és a reflux mértékét, valamint kizárjuk azokat az egyéb elváltozásokat, amelyek anatómiai deformitás miatt észrevétlenül maradhatnak a radiológusnak1., Ezenkívül hat beteg nyelőcső-manometrián ment keresztül.
működési technika
a beteget a műtőasztalra fekve fekvő helyzetben helyezik, lábakkal egymástól távol és anti-Trendelemburgban.
a sebész a beteg lábai közé kerül, az első asszisztens a sebész jobb oldalán, a második asszisztens pedig a bal oldalán.
az összes kényelem érdekében két video monitor kerül az operációs asztal fejére.,
a pneumoperitoneumot üveg tűvel gyakorolják. 5 sebészeti trokárt használunk, mindegyik 10 mm-es kaliberű. ez lehetővé teszi a tűtartó vagy az Endostich különböző szögű beillesztését.
az elhelyezés a trocars a köldök fölött által javasolt Bailey10, végzik a formában egy fordított” v”: az első supraumbilical trokárral az optikai, két oldalsó, hogy a közép-clavicular sort, majd egy több proximális helyzetben, másik kettő alatt mind a tengerparti, illetve mediális margók, hogy az elülső is (fig. 3)., Az utolsó két trokár célja annak elkerülése, hogy nagyon nagy herniákban a laparoszkópos eszközök rövidek legyenek a boncolás elvégzéséhez.
mindig 30°laparoszkópot használunk. A gyomor eltávolítása a mellkasüregből néha nehéz, a peritoneális tapadások létezése miatt, különösen akkor, ha egy régi sérvről van szó, mint sorozatunk két esetben. A vontatásnak lassúnak kell lennie, atraumatikus csipesszel (ábra. 4).,
A gyomor fundus hajlamos arra, hogy vissza felé a mellkasi üreg addig a pillanatig, amíg a kiadás a sérv-sac, legalább részben, ezért minden esetben van tagolt a sac, peritoneális, ezért húzza az azonos, illetve amint csökken a hasüregben nagyban megkönnyítette a lezárás a rekeszizom hiba.
nem hisszük, hogy a herniális zsák teljes reszekciója minden esetben szükséges. A felesleges szárított zsákot az egyik trocar eltávolítja.,
elhaladunk egy Penrose vízelvezetést a nyelőcső mögött, hogy vontatásként használhassuk.
a membrán zárása selyem pontokkal vagy nem felszívódó anyaggal történik. Semmilyen esetben nem használunk hálót.
minden esetben elvégeztük a műveletet valamilyen refluxellenes technikával.
azoknál a betegeknél, akik korábban gastrooesophagealis reflux, mindig is végzett egy Funduplication szerint Nissen technika nélkül átvágva a rövid hajók, mert ezek a nagy sérvek a fundus elég mobil., Annak érdekében, hogy ez a funduplikáció ne legyen túl szűk, a nyelőcsőn keresztül egy nagyon vastag, 35 mm-es vagy 50 F.
Fouché szondát vezettünk be olyan esetekben, amikor korábban nem volt reflux a Dor elülső Funduplikációja.
az első két esetben gasztropexiát is végeztünk, mert nem voltunk biztosak a gyakorolt varratok technikai képességében.
eredmények
Az átlagos működési idő 90 perc volt. A második esetet a sebészeti területen nyújtott útmutatás hiánya miatt újravizsgálták.,
minden beteg elhagyta a kórházat 4 nappal a beavatkozás után. A közvetlen posztoperatív időszakban átmeneti dysphagiát figyeltünk meg 2 olyan betegnél, akiknél Nissen-műveletet hajtottak végre.
minden beteg 24 órás orális étrend toleranciával kezdett.
késői radiológiai vizsgálatok, 6 hónappal a beavatkozás után, nem mutattak ki hernialis reprodukciókat (ábra. 5).,
nem figyeltek meg posztoperatív szövődményeket egyetlen betegnél sem.
vita
hiatus type II vagy paraesophagealis hernia esetén sok esetben a betegek tünetmentesek, és a diagnózis egy retrocardiac légbuborék mellkasröntgen-vizsgálata.1 máskor a klinika homályos, beszámolva a beteg dysphagia vagy kellemetlen érzés a gyomortáji régióban, mivel gastroesophagealis reflux nagyon ritka.,
a sérv lehetséges szövődményeinek súlyossága, amelyek közül néhány a beteg létfontosságú bevonásával kötelezővé teszi a sebészeti beavatkozást, feltéve, hogy a beteg általános állapota lehetővé TESZI1.
azok az utak, amelyeket hagyományosan a sérv ezen osztályának javítására használtak, a mellkasi és a hasi. Ezek magas morbimortalitással rendelkeznek, többek között a nagy bemetszés, a lehetséges tüdő szövődmények és a lassú felépülés miatt4-6.,
véleményünk szerint a laparoszkópos műtét rendkívüli terápiás alternatívát kínál ennek az állapotnak a felbontásában, néhány előnnyel a hagyományos nyílt technikával szemben. Ezek az előnyök a következők: alsó metszés és posztoperatív fájdalom, jobb esztétikai eredmény, alacsonyabb vérveszteség, az anatómiai struktúrák jobb láthatósága,alacsonyabb morbiditás és kórházi tartózkodás, valamint gyorsabb beépülés a szokásos étrendbe és tevékenységbe4-9. Mindig 30° – os lencsét használunk, amely megfelel a legtöbb szerzőnek4, 6-9.,
a bibliográfiában nagyon különböző módszereket találtunk a trocarok megtalálására. Edelman11, például a helyek egy trokárral supraumbilical 10 mm-es lencse, egy második subxifoideo szintén 10 mm-es, a medioepigastrio, valami jobbra, a középső sort, hogy használt elválasztó, a máj, a harmadik trokárral (5 mm között az első két vágni, majd boncolgatni, egy negyed 12 mm-es évek közepén-clavicular vonal oldalsó, hogy az első, hogy adja meg az Endo-Sérv Tűzőgép, az utolsó 10 mm-es trokárral a bal felső kvadráns a fogó Babcock.,
véleményünk szerint a herniális zsákot (a szerzők túlnyomó többségével egyetértésben)4-6,8,11, bár nem mindig teljesen. Ezen túlmenően, tapasztalataink alapján úgy gondoljuk, hogy el kell kerülni, hogy boncolgatni a epiplon vagy az összenövések a gyomor, a sac, amíg nem volt reintegrated a hasüregbe (fig. 6) a felesleges mediastinalis sérülések elkerülése érdekében.
egyik betegünk sem alkalmazott mesh-t., Ebben a részben ellentétes véleményeket találunk: az Edelman11 Prolene hálót használ, amelynek méretei a sorozat során 6 * 8-tól 8 * 15-ig terjednek. Más szerzők, például a Willekes4 vagy a Kancsó5 csak nagy hibák lezárására használják. Willekes megvédi a GORE-tex (2 mm vastag) használatát a marlex hálószemek helyett, hogy lágyabb és kevésbé merev textúrájú legyen, az utóbbi pedig nagyon sűrű tapadást hoz létre a szomszédos struktúrákkal.,
hisszük, hogy a hiba nem felszívódó varratokkal történő lezárása megfelelő refluxellenes technikával együtt elegendő a helyes lezárás biztosításához és az ismétlődések megelőzéséhez. Oddsdottir8 egybeesik velünk, valamint azt tanácsolja, hogy ne használjon szintetikus anyagot a gastrooesophagealis csomópontban.
Nem találtunk olyan nagy hibát,amely a háló használatát kényszerítené.
sorozatunkban 2 gastropexiát végeztünk, az első két esetben. Ebben a tekintetben ellentétes véleményeket találtunk a bibliográfiában., Edelman11 védi a gastropexia alkalmazását a betegeiben, valamint egy gastrostomia12, 13 megvalósítását, amely rögzíti a gyomrot a hasfalhoz, megakadályozza a volvulust, az ismétlődéseket, és 4 esetben használja az ételt a posztoperatív időszakban. Ugyanez a szerző metoklopramidot adott be minden betegének a beavatkozás után, mert véleménye szerint átmeneti gyomor-diszmotilitást mutattak be a gyomor hasi helyzetének helyreállításával. A Pitcher5 gasztrosztómiát végzett egy olyan betegben, aki a posztoperatív időszakban gyomor-atóniát mutatott be., Willekes4 csak Gasztropexiát használt a Toupeteken, rögzítve a gyomrot a membránhoz.
a parahiatális sérv kezelésének másik ellentmondásos pontja az antireflux technikák teljesítménye. Mi végre Nissen funduplication kötés nélkül a rövid hajók olyan esetekben, amikor bizonyíték volt a gastrooesophagealis reflux a preoperatív időszakban Dor azokban, ahol nem volt Dor. Egyes szerzők 4 rutinszerűen szakasz rövid hajók., Véleményünk szerint ezekben a nagy herniákban a fundus kellően mozgékony, és nem hisszük, hogy a szekciója szükséges.
az Ellis14 azt állítja, hogy az antireflux eljárást csak akkor szabad elvégezni, ha bizonyíték van a hibás alsó nyelőcső záróizmára, pre-vagy intraoperatív.
általában két fő irányzat létezik: a refluxellenes technikák rutinszerű alkalmazása és az ilyen technikák szelektív alkalmazása. Az első tendencia melletti érvek a következők:
1., A betegek több mint 18% – ánál tapasztaltak posztoperatív gastroesophagealis reflux tüneteket.5
2. Sok beteget kezeltek sürgős szövődmények bemutatására, anélkül, hogy bizonyítani tudták volna a reflux5 jelenlétét.
3. A katroesophagealis anatómia kiterjedt boncolása megváltoztathatja a fiziológiás antireflux mechanizmusokat, és olyan refluxot eredményezhet, amely nem létezett műtét előtt.4-6
4., A reflux tünetek hiánya nem mindig korrelál jól az alsó nyelőcső sphincter mechanizmusának fiziológiai állapotával15.
5. A 24 órás pH-tesztekben a kóros reflux számos betegben nyilvánvaló volt6.
6. Nissen funduplikációja a gastroesophagealis csomópontot szubdiafragmatikus helyzetbe rögzíti, csökkentve a hernialis recurrency6-ot.
az anti-reflux technikák szelektív alkalmazása a következő megfigyeléseken alapul5:
1., A gastrooesophagealis reflux tünetei és szövődményei nem gyakoriak a II. típusú hiatal herniákban.
2. A legtöbb paraesophagealis sérvben szenvedő betegnek az alsó nyelőcső sphincterje van a megfelelő helyzetben.
3. Az anatómiai egyszerű sérvjavítással rendelkező betegek 80%-ának nincs műtét utáni refluxja, ezért nem lenne szükség rutin refluxellenes eljárásra.,
röviden, és mint a következtetés, úgy véljük, hogy a műtéti kezelés hiatális típusú II vagy paraesophagealis sérv kötelező, laparoszkópos megközelítés a betegség-egy rendkívüli operatív lehetőség jelentős előnyökkel nyílt megközelítések.
mi is úgy gondoljuk, hogy a helyes boncolás a gastrooesophagealis csomópont és reszekció a sérv sac, együtt antireflux technika (Nissen vagy Dor), anélkül, hogy a háló interpozíció, a legjobb alternatíva, szemben a különböző vélemények.