Bevezetés
Streptococcus pyogenes vagy streptococcus betahemolítico csoport (USG) az akut pharyngitis (FA) bakteriális leggyakoribb oka, amely a gyermekek torokgyulladásának eseteinek 15-30% – át eredményezi1, a vírus etiológiájának többi része., A pharyngoamigdalitis egyéb okaihoz képest az AF SGA általi diagnosztizálása és kezelése elengedhetetlen a reumás láz és egyéb suppuratív szövődmények, például periamygdalin tályogok, retropharyngealis tályogok, nyaki adenitis, sinusitis, otitis media és mastoiditis2 további kialakulásának elkerüléséhez.
a reumás láz továbbra is az AF fő nem szupurált szövődménye az SGA által., Nemrégiben az Egészségügyi Világszervezet becslése szerint évente mintegy félmillió reumás láz fordul elő világszerte, a fejlődő országok a leginkább érintettek. 3
az AF SGA általi kezelésének kiválasztásakor az orvosnak több tényezőt is figyelembe kell vennie, beleértve a klinikai és bakteriológiai hatékonyságot, az ajánlott adagolási rendnek való könnyű megfelelést (a napi adagolás gyakorisága, a kezelés időtartama és íze), a kiválasztott szer költségét, aktivitási spektrumát és a lehetséges káros hatásokat., A betegek 100%-ában egyetlen kezelés sem szünteti meg az SGA-t a garatból, annak ellenére, hogy in vitro nem mutattak ki béta-laktám hatóanyagokkal (penicillinek és cefalosporinok) szembeni rezisztenciát.
Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia által ajánlott ASD választása a penicillin V oral4. Ezen ajánlás ellenére az antibiotikum oldatban való íze nem jól tolerálható. Az elfogadott és gyakran használt alternatíva az amoxicillin, amelyet leggyakrabban az antibiotikum belsőleges szuszpenziójának jobb elfogadására használnak.,
az amoxicillin amoxicillin Af kezelésére irányuló vizsgálatok az elmúlt években fokozódtak és a penicillinhez hasonló hatásosságot mutattak. Vannak olyan vizsgálatok is, amelyek bizonyos módszertani korlátozásokkal nagyobb klinikai és mikrobiológiai hatékonyságot mutatnak az amoxicillin5-7 javára. Az egyikben jobb terápiás megfelelést találtak az amoxicillinnel szemben a penicillin V7-hez képest.
az amoxicillinnel együtt alkalmazott általánosan alkalmazott dózis 25-40mg / kg, és 10 napon át 8-12h-nként kerül elosztásra8., Ennek az iránymutatásnak a betartását, bár ismeretlen, valószínűleg nem követik hűségesen, mert a tünetek az első napokban eltűnnek. Egy egyszerű módja annak, hogy javítsa a terápiás megfelelés ezen iránymutatás lenne beadásával amoxicillin naponta egyszer.
2009-ben Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia vörös könyve megemlíti az előzetes vizsgálatok létezését, amelyek azt mutatják,hogy az amoxicillin napi 1 alkalommal 10 napig történő beadása ugyanolyan hatékony, mint a penicillin V (naponta 3-szor 10 napig)4., 2010-ben az American Heart Association először szerepelt iránymutatásaiban az amoxicillin napi 1 alkalommal történő adagolását az AF kezelésére az SGA által, annak ellenére, hogy eddig nem tették közzé szisztematikus felülvizsgálatokat (rs) a posztológia hatékonyságáról9.,
célok
a jelen vizsgálat fő célja annak meghatározása,hogy az amoxicillin, az EMS által naponta egyszer alkalmazott FA-ban, ugyanolyan antibiotikum (8-12 óránként) vagy legalább 8-12 óránként alkalmazott penicillin V hatásossága a mikrobiológiai felszámolásra a kezelést követő 14-21 napon belül. A mellékhatások és a klinikai relapszusok incidenciáját másodlagos célként értékelték.,anyagok, módszerek
a kritériumokat figyelembe véve a vizsgálatok felülvizsgálata a következők voltak:
- –
típusú vizsgálat: randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatok összehasonlítása amoxicillin naponta egyszer, azonos antibiotikum adható minden 8-12h vagy ellen penicillin V beadni, minden 8-12h. azok jellemzőit ismerteti 1. Táblázat.
1. táblázat.,Adagok száma/napTeljes, mg/nap Száma alanyok által ág Betegek kezelés, kudarc 14-21 nap kezelési Hiba (%) százalékos Különbség a kezelés hiba Shvartzmann et al10, Izrael 1 > 3 AmoxicilinaPenicilina V 13 vagy 4 50 mg/kg/día250 mg/adag (750-1.,000 mg/Dia) 7582 05 0% 6% -0,06 Feder et al11, EstadosUnidos 3 3-18 AmoxicilinaPenicilina V 13 750 mg/mg dosis dia250 (750 mg/Dia) 7973 48 5% 11% 0,6 Clegg et al12, EstadosUnidos 3 3-18 Amoxicilina 1 40 kg: 1.,000 mg/día 294 59 20% 0,45 Amoxicilina 2 40 kg: 500 mg/dosis (1.000 mg/día) 296 46 15% Lennon et al13, NuevaZelanda 3 5-12 AmoxicilinaPenicilina V 12 30 kg: 1.500 mg/día 20 kg: 500 mg/dosis (1.,000 mg/nap) 155162 2019 12%11% 0,65 - –
Típusú résztvevők: éven aluli gyermekek 15 évvel a diagnózis AF által DÖK által igazolt oropharyngealis kultúra pozitív.
- –
az eredményintézkedések típusa: fő intézkedés: a pozitív garatkultúrában (azonos típusú Streptococcus és/vagy más típusú) résztvevők száma és százalékos aránya a beavatkozás megkezdésétől számított 14-21 napon belül., Másodlagos intézkedések: száma, illetve százalékos a visszaesés (a betegek pozitív kultúra azonos szerotípus után torkát kenet előzetes negatív), hogy 14-21 nap; számot, a résztvevők aránya a kitartás, vagy visszaesés klinikai hiányában a eltűnése a tünetek a FA az EMS vagy ismételt megjelenését ezen a kezelés végén) a kezelés ideje alatt, illetve a 14-21 nap után, majd a telefonszámot, majd a résztvevők aránya, akik bemutatott káros hatások időszakban a közigazgatás aktív gyógyszert vagy placebót.,
keresési stratégia a tanulmányok azonosítására
a keresést nyelv vagy időkorlátozás nélkül végezték., 2010 októberéig minden olyan cikket átvizsgáltak, amelyet a következő források segítségével lehet újrahasznosítani: metabuscadores: TRIP Database; adatbázisok: központi, EMBASE és Medline a PubMed felületen keresztül; Google Scholar; használt leírók: pharyngitis, Streptococcus pyogenes, tonsillitis, amoxicillin, penicillin V, gyógyszerterápia, fertőzésellenes szerek, randomizált kontrollált vizsgálatok témaként, randomizált kontrollált vizsgálat, gyermek, óvoda, csecsemő és serdülő.,
a végül visszanyert cikkek közül bibliográfiájukat felülvizsgálták, hogy további érdekes tanulmányokat nyerjenek vissza.
vizsgálati módszerek
két szerző (JCB és ELS) a visszanyert tanulmányok referenciáit a címük és absztrakt vizsgálatával vizsgálta. Az érdeklődésnek tartott tanulmányokból a teljes cikket megkapták. Eltérések esetén konszenzus született.
az 1. ábra a vizsgálatok kiválasztásának folyamatát írja le. 4 randomizált klinikai vizsgálat megfelelt a kiválasztási kritériumoknak. 10-13,
1.ábra.folyamatábra az elem kiválasztási folyamat .
(0,1 MB).adatkivonás és módszertani minőségértékelés
a vizsgálatok kiválasztása után két kutató (EFG és RCM) önállóan kivonta az adatokat. Eltérések esetén konszenzus született, és ha az eltérés fennáll, egy harmadik kutató (JCB vagy ELS) volt felelős a végső döntés meghozataláért.,1-6 nap, 14-21 nap, 24-36 nap, 38-45 nap megindításáról a beavatkozás), száma, résztvevők aránya a kitartás, vagy a klinikai relapszus (hiánya eltűnése tünetek a streptococcus torokgyulladás vagy megismétlődése őket, a végén a kezelés) a kezelés ideje alatt, illetve a 14-21 nap, 24-35 nap eljárás megindításáról szóló, az azonos számát, résztvevők aránya, akik voltak káros hatások időszakban a közigazgatás aktív gyógyszert vagy placebót.,
két másik kutató (DPF és JSP) önállóan értékelte a módszertani minőséget a Jadad skálán14. Eltérések esetén konszenzus született a végső döntés meghozataláért felelős két bíráló között.
statisztikai elemzés
a vizsgálatok eredményeit egy kombinált globális becslés, a kockázati különbség (Dr) kiszámításával kombinálták, amelyet a statisztikai heterogenitás hiánya vagy jelenléte alapján rögzített vagy véletlenszerű hatásmodellt alkalmazó inverz variancia módszerrel számítottak ki., A heterogenitás jelenlétét a Cochrane Q teszttel (a p
0,1 értéke a heterogenitás jelenlétére utal) és az i2 teszttel becsülték meg. A publikációs torzítás lehetséges jelenlétét Begg módszerével vizsgálták. Az értékelés alatt álló hipotézis az volt, hogy a naponta egyszer alkalmazott amoxicillin nem rosszabb, mint más dózisokkal vagy más antibiotikumokkal együtt (8-12 óránként). 10% – os non-inferioritási rátát feltételeztek (a DR 95% – os CI felső határa kevesebb, mint 10%)12,13.,Eredmények
73 bibliográfiai referenciát találtak (ábra. 1). Ezek közül 68-at kizárták, mert a tervezés nem felel meg egy randomizált klinikai vizsgálatnak. Négy teljesítette a kiválasztási kritériumokat (a résztvevők száma összesen: 1,216) 10-13. A klinikai Pichichero et al15 kizárt volt, mert a vizsgálatban használt retard amoxicillin készítmény hogy nem forgalmazott vagy hasonló farmakodinámiás tulajdonságok a amoxicillin használt a mellékelt assays10–13. Jellemzőit az 1. táblázat írja le.,
az összes vizsgálat átlagos minőségi pontszáma három vizsgálatban 3 volt10-13, a maximális pontszám 5 volt. A 4 vizsgálat közül 3 megfelelően írja le a páciens defekciójának okait az Általános vizsgálathoz. Szinte minden beteg, aki visszavonult a vizsgálatokból, azért tette ezt, mert az SGA-t nem izolálták a kezdeti garatkultúrában.
három vizsgálat különböző rendszereket alkalmazott a terápiás megfelelés mérésére11-13., Az ERFA az al11-en mérte az antibiotikum jelenlétét a vizeletben a vizsgálat megkezdésének hetedik napján, nem talált különbséget az összehasonlító csoportok közötti megfelelés százalékában (a százalékos arány nem látható). Clegg et al12 mért megfelelés visszatérő, a szülők, a napi rekord a tünetek és a gyógyszeres csomagok száma a második nyomon követési látogatás (a 14-21 nap)., A naplókat azoknak a szülőknek a 92% – a visszaküldte, akiknek gyermeke 24 óránként antibiotikumot kapott, és azoknak a 91% – A, akik 12 óránként kapták. Mindkét csoportban a gyermekek 84 és 86% – A kapta meg a tervezett adagot (a visszaküldött csomagok számából levonva). Lennon et al13 a kezelés végén (10 nap) visszaadott gyógyszeres csomagok számával mérte a kezelés betartását. Az amoxicillin csoportba sorolt gyermekek 97% – a, A penicillin csoportba sorolt gyermekek 98% – a kapta a tervezett adagok ≥ 80% – át.,
az alkalmazott átlagos dózis napi 750 mg amoxicillin volt, és három vizsgálatban hasonlították össze a penicillin V-vel, egy másikban pedig napi kétszer adott amoxicillinnel.
2.ábra.bármely pozitív kultúra a nyomon követés 14-21 napján. Mindkét dózistípus összehasonlítása (véletlenszerű hatás modell).
(0, 24 MB).
3. Ábra.,ugyanazon szerotípus pozitív tenyészete a nyomon követés 14-21 napján. Mindkét dózistípus összehasonlítása (rögzített hatások modell).
(0, 19 MB).
4. Ábra.mindkét dózistípus mellékhatásai.
(0, 19 MB).a kis számú vizsgálat nem tette lehetővé a publikációs torzítás jelenlétének meghatározását.,
vita
ennek az RS-nek az eredményei azt mutatják, hogy az amoxicillin, amelyet naponta 1 alkalommal 10 napig adnak be, nem rosszabb a 2 dózistípusnál: amoxicillin (napi 2 alkalommal) vagy penicillin V (napi 2-4 alkalommal), az AF SGA kezelésére.
Az ebben az SR-ben szereplő összes klinikai vizsgálatot járóbeteg-alapon végezték, és egy vizsgálat (Shwartzman et al10) kivételével három évnél idősebb gyermekeket vontak be, köztük néhány 20 évnél idősebb beteget (157 résztvevő közül 22, a teljes minta 14% – a)., Meg kell jegyezni, hogy a Lennon et al13 tanulmánya 5-12 éves gyermekeket tartalmazott, a többitől eltérően, amely magában foglalta a 3-5 éves és 12 évesnél idősebb gyermekeket IS10–12 (a felső határ 18 év volt, kivéve a shwartzman et al10 tanulmányában már említett kivételt) (1.táblázat). Szerepel a vizsgálatban résztvevők mind a 4 vizsgálatokban, hogy a tünetek összhangban AF (mind a négy vizsgálatban a betegek, hogy legalább a következő közös klinikai eredmények: láz, garat váladékot, fájdalmas adenopathies, de torokfájás)., Minden vizsgálatban az összehasonlító csoportokban a beavatkozás időtartama 10 nap volt.
minden tanulmányban11 – 13 az egyik kivételével (Shwartzman et al10) a kutatók különböző módszerekkel mérték a tapadást, ami általában nagyon magasnak tekinthető, mind abban a csoportban, amely naponta egyszer amoxicillint kapott, mint azokban, akik 6, 8 vagy 12 óránként más antibiotikumokat és/vagy adagokat kaptak., A magas megfelelés mindkét csoportban megfigyelhető, különösen azoknál a gyermekeknél, akik 6, 8 vagy 12 óránként antibiotikumot kaptak, annak a ténynek tudható be, hogy részt vesznek egy klinikai vizsgálatban, amely “motiválhatja” a szülőket, hogy jobban megfeleljenek a hozzárendelt dózisnak. Ismeretes, hogy a tanulmányban való részvétel megváltoztathatja mind a tanulmányi, mind a kontrollcsoport egyéneinek viselkedését azáltal, hogy jobban megfelel, amit galagonya-hatásnak neveznek.16,
kultúrák pozitív bármilyen típusú Streptococcus (beleértve a tartósan ugyanazt a szerotípus a kezelés elkezdésekor, vagy megszerzése egy új szerotípus) a 14-21 nappal a kezelés megkezdését hasonló volt mind a három adagolás típusok (fig. 2). Annak ellenére, hogy új szerotípus megszerzését is magában foglalja, az amoxicillin napi egyszeri eredményei nem rosszabbak, mint más dózisok.,
a különböző dózisok bakteriológiai kudarcát (ugyanazon streptococcus szerotípus pozitív tenyészetét 14-21 napon belül) kétféle módon elemezték: protokoll szerint és kezelési szándékkal. Ezeket az elemzéseket 3 vizsgálatban lehetett elvégezni, és azt találták, hogy a kombinált hatás 95% – os CI felső határa nem haladta meg a 10% – ot mindkét típusú elemzésben (füge. 2 és 3). Azt is meg kell jegyezni, hogy a klinikai relapszus százalékos aránya 10-21 napon belül, két vizsgálatban értékelve, szintén hasonló volt.,kétségtelen, hogy az antimikrobiális dózis naponta egyszer egy módja annak, hogy javítsa a terápiás megfelelés számos fertőző betegségek. Az SGA pharyngitis esetében az amoxicillin nem az első antibiotikum,amely az idő múlásával napi 3 alkalommal csak 1 vagy 2 alkalommal került beadásra. Az amoxicillin előtt a penicillin V-t naponta 3 vagy 4 alkalommal adták be az AF SGA kezelésére., Ezt követően hasonló hatásosságot mutattak ki napi 2 adaggal17,18, de a napi egyszeri adagot a megnövekedett relapszusok miatt nem hagyták jóvá.19, 20. Ezt követően a cefdinir hatásosnak bizonyult mind napi 2, mind 1 alkalommal az sga21-23 pharyngitis esetében. Más antibiotikumok, mint például azitromicin 24, cefadroxylo25 és cefixime 26,27,hatékonynak bizonyultak a napi egyszeri adagolás során, és az FDA jóváhagyta az AF SGA1 kezelésére., Bár a cefalosporinok28 és a makrolidok29 nagyobb bakteriológiai hatékonysággal rendelkeznek, széles terápiás spektrumuk és az általuk termelt rezisztencia magas aránya miatt nem az első vonalbeli kezelés. 8 a hipotetikus késleltetett felszabadulású amoxicillin prezentáció elérése megkönnyítheti a kezelés megfelelőségét., A Pichichero et al15 azonban egy lassú felszabadulású amoxicillin készítmény hatékonyságát tanulmányozta, szemben a napi 4-szer alkalmazott penicillin V-vel, a bakteriológiai felszámolás aránya alacsonyabb, mint az ebben a felülvizsgálatban szereplő vizsgálatokban, amely hagyományos amoxicillint használt. Valószínűleg a Pichichero et al által használt amoxicillin bemutatásakor bevezetett Farmakodinámiás változások paradox módon csökkentették felszámolási hatékonyságát.,
az amoxicillin szélesebb antibiotikum-spektrummal rendelkezik, mint a penicillin, és bélfelszívódása jobb, mert az élelmiszer nem változtatja meg30. Kezdetben naponta 3-szor is beadták31 és ezt követően ugyanolyan hatásosnak bizonyultak, mint naponta kétszer32. Ennek az RS-nek az eredményei azt sugallják, hogy az amoxicillin napi egyszeri adagolása hasonló más dózisokhoz (ábra. 2) továbbá megerősíti azt a nem alacsonyabb szintű hipotézist, amelyet néhány klinikai vizsgálat már javasolt. 12,13,
a naponta egyszer alkalmazott amoxicillin csak bizonyította hatékonyságát ebben a patológiában. Az otitis media vizsgálatokban is végeztek ezzel a dózissal, de egy közelmúltbeli meta-elemzés arra a következtetésre jutott, hogy nincs elegendő bizonyíték arra, hogy ezt az adagot másokra ajánlják33.
továbbra is meg kell határozni, hogy a rövidebb amoxicillin-kezelési módok (6-7 nap) ugyanolyan hatékonyak-e, mint az 10 napok alkalmazása, mivel a szakirodalomban csak egy tanulmány hasonlítja össze ezeket a 2 rendszert.7,
a 3 adagolási rendben leírt mellékhatások hasonlóak voltak az összehasonlító csoportok között, a legfontosabbak a hasi fájdalom, hasmenés, hányinger, hányás és nem specifikus kiütés. Annak ellenére, hogy egyszerre adagolták az összes szükséges adagot egy napra, a gyomor-bélrendszeri mellékhatások nem növekedtek.
ennek az RS-nek vannak bizonyos korlátai, amelyeket meg kell vitatni. A visszanyert vizsgálatok száma kicsi volt, és 3 összehasonlítást végeztek a penicillin V-vel (csak egy vizsgálat hasonlított össze két különböző amoxicillin dózist)., Vannak azonban olyan klinikai vizsgálatok, amelyek mindkét antibiotikum hasonló hatékonyságát mutatják, azonos dózisokkal az AF gyógyítására az SGA által. További korlátozás, hogy nem lehet tudni, hogy a virális AF-ben szenvedő betegeket, akik ASD hordozói voltak, egyes betegeknél kezelték-e. Ez a tény fontos lehet, mert ismert, hogy a legtöbb Af vírusos etiológiájú., Kívánatos lenne az itt szereplő klinikai vizsgálatokhoz hasonló jövőbeli klinikai vizsgálatok elvégzése, amelyek egyértelműen megkülönböztethetik a gyermekgyógyászati konzultációkban rendelkezésre álló gyors technikák révén az AF vírusos etiológiáját vagy sem. Az ebben a felülvizsgálatban szereplő klinikai vizsgálatok módszertani minősége jónak tekinthető (3, a jadad-skála ≥ 3 pontszámmal végzett vizsgálat) (1.táblázat). A shvartzman et al10 tanulmánya alacsonyabb pontszámot mutatott (1 pont)., A tanulmány eredményeinek az elvégzett meta-analízis globális kombinált becslésére gyakorolt hatását alacsonynak kell tekinteni, mivel a vizsgálatban kisebb számú résztvevő is részt vett (összesen 1314 beteg közül 157-en vettek részt ebben az SR-ben). Másrészt a vizsgálat eredményeinek iránya ugyanaz volt, mint a magasabb módszertani minőségben11–13.
a publikációs torzítás jelenlétének lehetőségét illetően a kis számú ECAs található megakadályozza annak becslését., Emlékeztetni kell azonban arra, hogy ez az elfogultság általában akkor fordul elő, amikor egy adott beavatkozásra kedvező ECAs található, ami nem áll fenn az ebben a felülvizsgálatban szereplő tanulmányokban34.
következtetésként, és tekintettel a jelen RS eredményeire, az SGA miatt AF-ben szenvedő betegeknél ajánlott az amoxicillinnel történő kezelés megkezdése napi egyszeri adagban 10 napig a mellékelt klinikai vizsgálatokban alkalmazott dózisokban.,
annak ellenére, hogy a penicillin az egyetlen antimikrobiális ügynök, amely bizonyítottan csökkenti az előfordulási gyakorisága a láz reumática35,36, amoxicillin is találkozni lehet, hogy ezt a szerepet, mivel a magas százalékban a felszámolási bakteriális garat, bár ez a feltevés meg kell erősíteni, különösen a fejlődő országokban, ahol talált egy magasabb előfordulási gyakorisága, ez a betegség., Ezekben az országokban a penicillin-benzatin intramuszkuláris beadása is hasznos lehet, és érdekes lehet olyan vizsgálatokat végezni, amelyek ezekben az országokban összehasonlítják mind a kezelés hatékonyságát, mind a költséghatékonyságot meghatározó mintáit.
nagyon fontos különbséget tenni a vírus etiológiájának AF és AF között az antibiotikum vagy csak tüneti kezelés megállapítása érdekében., Nem szabad elfelejteni, hogy az AF az egyik leggyakoribb oka az antibiotikum felírása, a gyermekek pedig, hogy a széles körben elterjedt, illetve indokolatlan adminisztrációs lehet káros hatások, például a gyomor-bélrendszeri problémák, vagy a megjelenése a bőrön kiütések esetén az AF másodlagos fertőző mononukleózis. E lehetséges problémák elkerülése érdekében elengedhetetlen a streptococcus antigén gyors szűrővizsgálatainak rendelkezésre állása mind az alapellátásban, mind a kórházi sürgősségi osztályokban., Az SGA ilyen pozitív tesztje esetén a jelen RS eredményei azt mutatják,hogy az amoxicillin napi egyszeri beadása nem rosszabb, mint ugyanazon antibiotikum vagy penicillin V egyéb dózisai 6, 8 vagy 12 óránként. negativitás esetén az antitermikus tüneti kezelés alkalmazása lenne a választás.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.
- –