cervicalis Cerclage

megközelítés

Cerclage általában transzvaginálisan történik, akár McDonald, akár Shiradkor eljárás. Ha ezek a 2 eljárás sikertelen vagy nehéz végrehajtani, a transzabdominális cerclage eljárást végezzük.

McDonald ‘s Cerclage

a McDonald’ s cerclage-t állandó varrással végezzük. Eredetileg a következőképpen írták le: “a húgyhólyagot kiürítették, a méhnyakot Allis vagy Babcock csipeszek fogják ki és fogják meg. Egy erszényes húr varrat nem., A Mayo tűn lévő 4 Mersilk a lehető legmagasabbra kerül az exo-méhnyak körül, hogy megközelítse a belső operációs rendszer szintjét. Ez a rugózós hüvely és a sima méhnyak találkozásánál van. Öt vagy hat harapást készítenek a tűvel, különös figyelmet fordítva a méhnyak mögötti öltésekre. Ezeket nehéz behelyezni, mélynek kell lennie…Az öltés elég szoros ahhoz, hogy bezárja a belső operációs rendszert, a csomót a méhnyak előtt készítik, a végét pedig elég hosszú ideig hagyják el, hogy megkönnyítsék a későbbi megosztást.,”

a szerző általában egy Prolene # 1 varratot használ, amelyet erszényes karakterláncba helyeznek. Regionális érzéstelenítés esetén a méhnyakot hosszú súlyozott speculum posterior, ívelt vagy derékszögű övvisszahúzók elülső, oldalirányban történő elhelyezésével láthatóvá teszik. A páciens kengyel és litotómiás helyzetben a szerző Allis-t használ, hogy a méhnyakot a lehető legmagasabban megragadja a hüvelyben, először 10 órakor., Ez Allis használják, hogy vonja vissza a nyaki szövetek inferiorly, illetve oldalirányban, annak érdekében, hogy csak a nyaki szövetek szerepel a falatot, valamint, hogy a méhnyak-csatorna nem sérül, vagy lépett be. A varratot közvetlenül az Allis bilincs alá helyezzük, átölelve a bilincset, miközben az ívelt tű átfordul. Ezt a manővert ezután 8, 4 és 2 órás pozíciókban ismételjük meg.

sebész csomót helyeznek el, a csomót szorosan lehúzzák, több további dobást helyeznek el (lásd az alábbi képet). A végeket hosszú ideig vágják, hogy lehetővé tegyék az azonosítást, és megkönnyítsék az eltávolítást., Számos különböző módosítást írtak le, beleértve a második varrat elhelyezését az első felett, ha a sebész úgy érzi, hogy a nyaki hosszúság (amelynek 10 mm-nél nagyobbnak kell lennie) az első varrat alatt nem megfelelő.

Shiradkor Technika

Az eredeti technika volt leírva a következőképpen:

I. Egy csík a fascia lata 1/4 hüvelyk széles, 4 1/2 hüvelyk hosszú, el kell távolítani a külső oldalon a combján, majd mindkét végét, ez a sáv transfixed egy vászon varrat.

2., A méhnyakot lefelé húzzák, a méhnyak felett keresztirányú bemetszést végeznek, mint az elülső colporrhaphy-ban,a húgyhólyagot pedig a belső os fölé tolják.

3. A méhnyakot ezután előre, a symphysis pubis felé húzzuk, a hátsó hüvelyfalban pedig függőleges bemetszés történik, ismét a belső operációs rendszer felett, csak a hüvely falán keresztül.

4. Az elülső bemetszés jobb és bal sarkán keresztül egy aneurysma-tűt vezetünk át a méhnyak és a hüvelyfal között, amíg a szeme ki nem jön a hátsó metszésből.

5., A fascia mindkét végéhez rögzített vászon áthalad az aneurysma tűjén, a fascia jobb végét pedig retrovaginálisan előre húzzák az elülső metszésbe. Ugyanez történik a bal oldalon.

6. A szalag két vége keresztezi egymást a méhnyak előtt, majd meghúzzák, hogy bezárják a belső operációs rendszert. A kezelő bal mutatóujja a belső operációs rendszerben jelzi, hogy mennyit kell húzni a csíkokra. Az asszisztensnek a szalag egyik végét egy artéria csipesszel kell tartania.

7., A két végét számos öltéssel varrják össze, amelyek az alsó méhszegmens alsó részének izomrostjait harapják, egy kis ívelt tűvel és finom vászonnal.

8. A fascia további részeit kivágják, az elülső és hátsó bemetszéseket pedig a 0-as számú króm katgut zárja le.

számos módosítás történt, de általában a Shiradkor technika magában foglalja a hüvelyi nyálkahártya disszekcióját, valamint a húgyhólyag és a végbél visszahúzását, hogy a méhnyakot a belső operációs rendszer szintjén tegye ki., Általában egy ívelt Allis bilincset használnak a keresztirányú bemetszések elülső és hátsó oldalainak, valamint néhány paracervikális szövetnek az oldalsó széleinek megragadására. A varratot ezután 5 mm-es szalagvarrással helyezzük el, mindkét végén kettős tompa tűvel. A varratot elölről kell elhelyezni, hátul kell kötni, vagy hátul kell elhelyezni, és hátul kell kötni. Ha a beteg lenni által szállított császármetszés, a varrat lehet alá temette a hüvelyi nyálkahártya, amely aztán újra közelíteni segítségével felszívódó varrat, vagy a csomót lehet kitett könnyen eltávolítható, ha a hüvelyi szülés tervezett.,

Caspi et al leírt egy módosítást egyetlen keresztirányú bemetszéssel az elülső fornixben. A monofil varratot mindkét oldalon átadják, a nyálkahártya alatt a belső os szintjén, az elülső metszéstől a hátsó méhnyak nyálkahártyáján keresztül történő kilépésig, majd megkötik. Az eljárás képest a módosított technika Shirodkar egy randomizált, divat, 90, akiknél a korábbi sikertelen McDonald eljárás, vagy a nyaki anatómia éreztem, hogy kedvezőtlen a McDonald cerclage elhelyezést. Hasonló terhességi eredményekről számoltak be., A kutatók úgy vélték, hogy ez a módosítás előnye az egyszerűség, a könnyű eltávolítás, valamint a súlyos hüvelyi ürítés alacsonyabb előfordulási gyakorisága.

Egy retrospektív vizsgálat által Kindinger et al, amely tartalmazza 678 nő, aki megkapta a nyaki cerclage jelentette, hogy ahhoz képest, beleértve varrat, fonott cerclage volt összefüggésbe hozható a megnövekedett méhen belüli halál (15% vs 5%; P = 0, 0001), valamint a koraszülés (28% vs 17%; P = 0.0006)., A hüvelyi mikrobióma prospektív, hosszanti, nyomon követési vizsgálata olyan nőknél, akiknél a rövid nyaki Hosszúság (≤25 mm) miatt koraszülés veszélye áll fenn, azt is megállapította, hogy a fonott varrat tartós eltolódást okozott a hüvelyi mikrobióma dysbiosis felé. Bár ezek az eredmények előzetes szükségünk van további vizsgálatok megerősítik ezeket az eredményeket, úgy tűnik, szintetikus, monofil nem felszívódó varratokat, mint prolene-t lehet előnyös fonott varratok a beállítás nyaki cerclage a terhes nők.,

a páciens litotómiás helyzetbe kerül kengyel formájában. A hüvely betadinnal van előkészítve. Hosszú, súlyozott speculum kerül a hátsó hüvelybe. A méhnyak hátsó ajka gyűrűs csipesszel vagy tenaculával van megragadva. Ügyelni kell arra, hogy ne szakítsa meg a méhnyakot.

mivel az elülső nyálkahártya-metszésből származó vérzés gyakran elhomályosítja a kezelőnek a hátsó méhnyakra vonatkozó nézetét, először a hátsó nyálkahártya-metszést végezzük. Egy kis (2 cm-es) függőleges metszés kezdődik körülbelül 2.,5 cm-rel a külső operációs rendszer felett, proximálisan. A hüvely nyálkahártyája és a méhnyak közötti síkba tompa disszekcióval kerül be és fejlődik ki.

a cervicovesical reflexió azonosításra kerül. A körülbelül 2 cm hosszú elülső nyálkahártya-bemetszés keresztirányban történik a cervicovesical reflexióban, a tompa disszekciót pedig arra használják, hogy a megfelelő síkot a lehető legközelebb hozzák a belső operációs rendszerhez.

a nyálkahártyát és a paracervicalis szövetet oldalirányban hajlított Allis bilincs segítségével hozzák be., A bilincs egyik pengéje az elülső bemetszésbe, a másik a hátsó bemetszésbe kerül. Amint a bilincs zárva van, a szövetet eltávolítják a méhnyak anyagától.

öt mm Mersilene szalagot használnak egy ívelt tűn. A McDonald ‘ s eljáráshoz hasonlóan kerül a fent leírtakhoz. A tűt a cervix görbületével szemben a bilincs csúcsát átölelő bilincs ellen forgatják. Ez biztosítja a nyaki csatorna és a membránok elkerülését., A legjobb, ha először hátulról lép be, így a csomó hátul végződik, nem pedig elölről a húgyhólyaghoz. A pontos eljárást az ellenkező oldalon végezzük, a tűt az elülső hátsó irányba vezetve.

ezután egy kis állandó varrat, például 3-0 prolén használható a varrat elülső rögzítésére a belső os szintjén, vagy abszorbeálható varrat használható. Az állandó varrat elhelyezése a szalag elülső rögzítéséhez a hüvelyi nyálkahártyán keresztül lehetővé teszi a könnyű eltávolítást, ha a cerclage-t később el kell távolítani.,

a cerclage ezután utólag köthető. A végek hosszúak, a hátsó metszésen keresztül. A hátsó és az elülső metszés széleit 3-0 krómmal közelítjük meg.

a Shiradkor előnye, hogy a belső operációs rendszer szintjéhez közel helyezkedik el, és a varrat nagy részét eltemetik (lásd az alábbi képet); a hátrányok közé tartozik a vérzés a terhesség alatt történő végrehajtásakor, valamint az eltávolítási nehézség.

hasi Cerclage

egyes betegek súlyos nyaki sérüléseket mutatnak, mások a méhnyak nyilvánvaló veleszületett hiányát mutatják, ami a Shirodkar vagy a McDonald cerclage technikailag nehéz vagy lehetetlen. Benson és Durfee leírták a cerclage hasi megközelítését, egy olyan eljárást, amelyet a kongenitálisan rövid vagy műtéti úton amputált méhnyakra alkalmaztak.,

Novy népszerűsítette ezt az eljárást, és hozzáadta a “széles vagy kiterjedt cervicalis conization, cervico-vaginális fistulák abortuszt követően, vagy egy korábban sikertelen hüvelyi megközelítés a cervicalis cerclage-hez.”Ezenkívül Novy azt javasolta, hogy ezt az eljárást alkalmazzák olyan terhes betegeknél, akiknél a méhnyak kiürül, ami kizárta a hüvelyi cerclage magas elhelyezését. A Novy később 16 olyan betegről számolt be, akiket transzabdominális cerclage-val kezeltek egy 14 éves intervallum alatt, köztük 22 terhességről, amelyek közül 21 élő gyermekeket eredményezett.,

Iránymutatás a beteg kiválasztása a következők:

• a Korábbi sikertelen hüvelyi cerclage a vágás, vagy seb renderelés hüvelyi cerclage technikailag nagyon nehéz, vagy lehetetlen

• Jelen, vagy nagyon hypoplasiás méhnyak a történelem a terhesség elvesztése illő klasszikus leírása méhnyak-elégtelenség

Előnye, hogy a hasi cerclage a következők:

• Ez lehet végezni a betegek, akik nem lehet sikeresen kezelni a hüvelyi cerclage.,

• a cerclage magasabbra helyezhető a méhnyakon, a belső operációs rendszer szintjén.

a hasi cerclage fő hátrányai a következők:

• a betegnek két laparotómián kell átesnie, az egyik a cerclage elhelyezéséhez, a másik a császármetszéshez.

• a terhesség, amely magzati halált vagy koraszülést eredményez az életképesség előtt a hasi cerclage után, hiszterotómiára lesz szükség, annak ellenére, hogy egyetlen élő gyermek sem eredményez.,

Ez az eljárás magasan kiválasztott esetekre van fenntartva. A hasi cerclage következő megközelítése a Novy leírásain alapul:

1. az eljárást az első trimeszter végén vagy a második trimeszter elején tervezik, miután a magzati életképességet dokumentálták, és a terhesség kezdeti ultrahangvizsgálata kizárta a súlyos veleszületett rendellenességeket. Fontos várni, amíg a spontán első trimeszter abortusz kockázata elhalad, így nem szükséges egy második laparotómia az életképtelen terhesség eltávolítására.,

2. regionális vagy általános érzéstelenítés alkalmazható. Katétert helyeznek a hólyagba. Mind a Pfannenstiel, mind a függőleges hasi bemetszéseket támogatták, de a keresztirányú bemetszés a legtöbb esetben megfelelő.

3. A hasüregben van nyitva, a húgyhólyag lebeny metszett keresztben, körülbelül 5 cm-es, a gondolkodás, a méh, csak a fenti szinten a belső nyaki os. 5 cm

4. a méh meleg sóoldattal megnedvesített laparotómiás padba van csomagolva., A méh a hasi metszésen keresztül emelkedik, a méhnyakot vontatásra helyezve. A méh artériát mindkét oldalon azonosítják és oldalirányban visszahúzják. A növekvő és a csökkenő ág közötti avascularis tér láthatóvá válik, majd ezt a teret tovább bővíti a szelíd oldalirányú visszahúzás.

5. egy 5 mm-es Mersilene szalagot helyezünk a tűre, majd az avascularis térben elölről hátulra helyezzük.,

6. ugyanezt a folyamatot ismételjük meg a méh másik oldalán, azzal a különbséggel, hogy a Mersilene szalagot hordozó tű hátulról elülső irányba halad, hogy a csomót elölről lehessen elhelyezni.

7. ügyelni kell arra, hogy a Mersilene szalag teljesen sík legyen, és ne csavarodjon meg. Egy négyzet alakú csomót helyeznek el a belső operációs rendszer előtt, összenyomva a nyaki szövetet, de nem túl szorosan. A szalag szabad végeit 3-0 prolén varrattal rögzítik, amelyek körülbelül 1-2 cm távolságra helyezkednek el a csomótól. A fennmaradó szabad végeket ezután levágják ., A hátsó része a sáv áthalad a földszoros a méh körülbelül a szint beillesztése a uterosacralis szalagok, és könnyen tapintható és látható hátulról, mint a méh húzódik a bemetszést. Később a hegszövetbe kerül.

8. a peritoneális üreg és a hasi bemetszés zárva van.

sürgősségi Cerclage

a nyaki elégtelenségre vonatkozó fenti eljárások mind a 3 eljárását a cervicalis dilatáció és effacement előtt kell elvégezni., Sok betegnek azonban nincs olyan klasszikus története, amely a késői első vagy a korai második trimeszterben profilaktikus cerclage-t jelez. Az ilyen betegeket várhatóan kezelik, a cerclage-t azok számára tartják fenn, akik klinikailag vagy ultrahanggal kimutatják a nyaki változást.

ezért számos cerclage eljárást végeznek vészhelyzetben, nem pedig profilaktikusan. A sürgősségi cerclage elvégzésének legfontosabb lépése a diagnózis felállítása., A korai nyaki dilatáció egyéb okait ki kell zárni, különösen a koraszülést, a membránok idő előtti szakadását és a chorioamnionitist.

ha rendszeres méhösszehúzódások vannak jelen,megfontolandó a tocolysis. Az Abruptio placentae-nak a differenciáldiagnózis részét kell képeznie, különösen vérzés esetén, és a tocolysis relatív ellenjavallatának, és valószínűleg a cerclage abszolút ellenjavallatának tekinthető.,

A beteg összehúzódások, sürgősségi cerclage csak akkor kell figyelembe venni, ha a méhösszehúzódások lehet sikeresen gátolta meg az orvos meg van győződve arról, hogy koraszülés volt az eredménye, a méhnyak tágulása helyett az oka. Tapasztalatom szerint a McDonald eljárás jól működött. Prolene no. 0 vagy 1 varratot használnak, és több kisebb harapást is bevesznek. Egy vagy két kerületi varratot helyeznek el, és elülső részüket kötik össze.,

míg a megrepedt membránok egyértelműen ellenjavallnak a cerclage-ra, számos kutató közzétette a tágult méhnyak megközelítésének leírását domború, megszakítatlan membránokkal. McDonald azt javasolta, hogy egy nedves tampont használjon egy szivacs csipeszre, hogy csökkentse a duzzadó membránokat. Goodlin transzabdominális amniocentézist javasolt, hogy csökkentse a magzatvíz üregének feszültségét, és lehetővé tegye a “hourglassing” membránok visszahúzását., (lásd az alábbi képet) a szerző alkalmanként alkalmazta ezt a megközelítést, de általában nem csökkenti a membránok prolapsált részét, és más technikákra van szükség.

Olatunbosun, valamint Dyck ajánlott az elhelyezése betegek meredek Trendelenburg helyzetben az általános érzéstelenítés, illetve a 6. 10 nyaki maradj varratok nem. 00 selyem, akkor a vontatási ezek a varratokat, mert a membránok visszaesni a méh üreg előtt forgalomba a cerclage.,

Katz és Chez azt javasolta, hogy a hólyag feltöltése 400-500 cc normál sóoldat beültetésével a magzatvíz zsák visszahúzódásához vezethet a méh üregébe, ezáltal megkönnyítve a cerclage elhelyezését.

egy foley katétert használtam egy nagy ballonnal a csúcson. A teljes húgyhólyag, a beteg meredek Trendelenburg, a katétert vezetünk be a méhnyak, a ballon finoman felfújt. A membrán általában visszahúzódik a méh üregébe, a cerclage pedig befejezhető. A ballont ezután leeresztik, a Foleyt pedig eltávolítják.,

Charles és Edwards javasolta a profilaktikus antibiotikumok alkalmazását sürgősségi cerclage esetén. 2,6-szoros növekedést találtak a chorioamnionitisben, amikor a cerclage-t a korábbi 18 hetes vemhességhez képest a koraszülés valószínűségének háromszorosára növelték. Az antibiotikumok alkalmazását egyedi esetekre kell szabni. Kérjük, olvassa el a fenti ACOG 2011 ajánlásokat. A tocolysis alkalmazását vészhelyzeti cerclage után is egyénre kell szabni.