A “Dolgok Ok nélkül” (TWDFNR) sorozat értékelés gyakorlatok vált közös részei, kórházi ellátás, de amelyek rendelkezhetnek kis érték, hogy a betegek. A TWDFNR-sorozatban felülvizsgált gyakorlatok nem “fekete-fehér” következtetéseket vagy klinikai gyakorlati normákat jelentenek, hanem kiindulópontként szolgálnak a kórházi ápolók és a betegek körében folytatott kutatásokhoz és aktív megbeszélésekhez. Meghívjuk Önt, hogy vegyen részt ebben a vitában.
kattintson ide a választott bölcsen honlapján.,
CASE PRESENTATION
egy 80 éves nő, akinek nincs jelentős múltbeli kórtörténete, mechanikus esést mutat be. A röntgensugarak figyelemre méltóak a jobb csípőtörés miatt. Fájdalomcsillapítás céljából morfiummal kezelik, és ortopédiai sebészeti beavatkozással értékelik. A hospitalista elismeri, hogy ez a beteg nagy a székrekedés kockázatának, és elrendeli a docusate-t a székrekedés megelőzésére.,
háttér
a székrekedés nagyon gyakori probléma minden gyakorlati környezetben, különösen a kórházban, öt kórházi beteg közül kettőt érint.1 Több tényező a fekvőbeteg-beállítás hozzájárulhat a székrekedés, beleértve a csökkent mozgásképességű, orvosi velejáró, postsurgical ileus, érzéstelenítők, valamint gyógyszerek, mint például opioid fájdalomcsillapítók., Ezenkívül a fekvőbeteg-populáció az Általános populációval párhuzamosan öregszik, és a székrekedés gyakoribb az időseknél, valószínűleg a csökkent izomtömeg és az autonóm idegek károsodott működése miatt.2 következésképpen a fekvőbeteg-szolgáltatók gyakran kezelik a székrekedést, vagy megpróbálják megakadályozni székletlágyítók vagy hashajtók használatával.
az egyik leggyakrabban felírt szer, függetlenül az orvosi specialitástól, a dokuzát, más néven dioktil-szulfoszukcinát vagy márkaneve, Colace., Egy tanulmány McGill Egyetem Egészségügyi Központja Montrealban, Kanadában arról számolt be, hogy docusate volt a leggyakrabban felírt hashajtó, számviteli 64% – a hashajtó gyógyszer adag, a kapcsolódó költségek közeledik 60.000 dollárt évente.3 a közvetlen gyógyszerköltségek a költségek egynegyedét tették ki, a fennmaradó Háromnegyed pedig a beadás becsült munkaerőköltsége volt. Orvosi, sebészeti felvételi megosztott hasonló arányok használata, átlagosan 10 adag docusate per felvételi át 17,064 felvételi. Ezenkívül a betegek fele docusate-ot kapott a mentesítés után., A szerzők extrapolálták adataikat, hogy azt sugallják, hogy Észak-Amerikában a docusate termékekre fordított teljes egészségügyi kiadások valószínűleg meghaladják az évi 100 000 000 dollárt. Egy másik Torontói tanulmány megállapította, hogy az összes kórházi beteg 15%-át legalább egy docusate adagot írják fel, az új fekvőbeteg-előírások egyharmadát pedig a mentesítéskor folytatják.4
miért gondolja, hogy a DOCUSATE hasznos lehet A székrekedéshez
a Docusate úgy gondolják, hogy mosószerként működik, hogy megtartja a vizet a székletben, ezáltal székletlágyítóként működik a széklet áthaladásának megkönnyítése érdekében., Orvosok előírt docusate évtizedek óta, de szakorvos telt le az a gyakorlat, felírása docusate a székrekedés, hogy orvosi gyakornokok generációk óta. A kezdeti docusate vizsgálatok ígéretesnek bizonyultak, mivel a széklet víztartalmának növelésével lágyította a székletet, és megkönnyítette a belekben való áthaladást.5 az egyik legkorábbi humán vizsgálat a docusate-ot egy nem specifikált placebóval hasonlította össze 35 krónikus atóniás székrekedésben szenvedő idős beteg esetében, és a beöntések iránti igény csökkent.,6 néhány más megfigyeléses vizsgálat arról is beszámolt, hogy idős populációkban csökkent a kézi hatástalanítás és a beöntés szükségessége.7,8 egy 1968-as randomizált, kontrollos vizsgálat a bélmozgások gyakoriságának növekedését mutatta a placebóhoz képest, de a bevont betegek felét kizárta, mert pozitív placebo-válaszuk volt.9 Az 1950-es és 1960-as évek korai tanulmányai óta a docusate továbbra is széles körben elfogadott hatékony székletlágyítóként, pozitív jóváhagyásokkal a kórházi formulákból, rendelési készletekből és beteginformációs lapokból, például a JAMA Betegoldalból.,10 ezenkívül az Egészségügyi Világszervezet a docusate-t “alapvető gyógyszerként” sorolja fel, megerősítve azt a gondolatot, hogy hatékony.11
miért nincs ok a DOCUSATE székrekedésre történő felírására
a szokásos gyakorlat ellenére a docusate mint székletlágyító hatásosságát szigorú tudományos adatok nem támasztják alá. Éppen ellenkezőleg, több randomizált, kontrollos vizsgálat nem mutatott szignifikáns hatásosságot ennek a gyógyszernek a placebóval szemben (táblázat).,
az első vizsgálatban 1976-ban 34 idős beteget vizsgáltak a székrekedés megelőzésére szolgáló általános orvosi osztályon.12 randomizálták a betegeket napi kétszer 100 mg dokuzát-nátriumra, szemben egy olyan kontrollcsoporttal, amely nem kapott semmilyen hashajtót. A bélmozgások száma és karakterük szolgált a mért eredményként. A vizsgálat nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a székletürítés gyakoriságában és jellegében a docusate és a placebo csoport között., Még abban az időben a szerzők megkérdőjelezték, hogy a docusate egyáltalán hatékony-e: “a Heger a gyógyszer valójában semmit sem kínál a placebo hatáson túl a székrekedés megelőzésében.”
egy másik vizsgálat 1978-ban 46 idős, intézményesített, krónikus funkcionális székrekedésben szenvedő beteget vizsgált.13 minden beteg kéthetes placebo-perióduson ment keresztül, amelyet egy háromhetes kezelési időszak követett, három randomizációs karral: napi 100 mg dokuzát-nátrium, napi kétszer 100 mg dokuzát-nátrium vagy napi 240 mg dokuzát-kalcium. A betegek szükség esetén beöntést vagy kúpokat kaptak., Mindhárom kar a természetes bélmozgások átlagos számának növekedését mutatta az egyes betegek saját placebo-periódusához képest, de csak a dokuzát kalciummal rendelkező kar érte el a statisztikai szignifikanciát (P <.02). A szerzők szerint egyik terápia sem volt jelentős hatással a széklet konzisztenciájára. A szerzők feltételezték, hogy a docusate calcium karnak adott magasabb dózis lehetett az oka a kohorsz látszólagos hatékonyságának. Mint ilyen, a magasabb dózisú dokuzát-kalciummal végzett vizsgálatok ésszerűek lennének.,
egy harmadik, 1985-ös vizsgálat a napi háromszor 100 mg-os dokuzát-nátriumot hasonlította össze a placebóval szemben, hat egészséges ileostomiás és hat egészséges önkéntesnél.14 A “Docusate” terápia nem volt hatással a széklet súlyára, a széklet gyakoriságára, a székletvízre vagy az átlagos tranzitidőre.”
egy másik tanulmány 1991-ben 15 idős ápolási otthoni lakót értékelt randomizált, kettős vak crossover kialakítással.15 beteg három héten keresztül naponta kétszer 240 mg dokuzát-kalciumot kapott a placebóhoz képest, majd kéthetes kimosási időszak után átment a másik karra., A kutatók nem találtak különbséget a heti bélmozgások számában, vagy abban, hogy a két vizsgálati időszak között további hashajtókra van szükség. Nem volt különbség a betegek szubjektív tapasztalatában a székrekedésről vagy a székletürítéssel kapcsolatos kellemetlenségről.
ezt követően nagyobb vizsgálatokat kezdeményeztek az utóbbi években. 1998-ban egy randomizált, kontrollált vizsgálat 170 krónikus idiopátiás székrekedésben szenvedő betegnél hasonlította össze a psyllium 5-öt.,1 g naponta kétszer, és 100 mg dokuzát-nátrium naponta kétszer, mindkét karon megfelelő placebóval, kéthetes placebo-alapidőszak után két hétig tartó kezelés időtartama alatt.16 Psyllium kimutatták, hogy növeli a széklet víztartalma és széklet víz súlya a kiindulási időszakban, míg docusate lényegében nem volt hatással a széklet víztartalma vagy víz súlya. Ezenkívül a 2. kezelési héten a psyllium a bélmozgások gyakoriságának növekedését mutatta, míg a docusate nem., Meg kell jegyezni, hogy ezt a tanulmányt a Procter & Gamble finanszírozta, amely a Metamucil-t, a psyllium népszerű márkáját gyártja.
végül a legutóbbi randomizált, kontrollált vizsgálat 2013-ban jelent meg. Kanadában 74 hospice-beteg vett részt, összehasonlítva a napi kétszer 200 mg dokuzátot és a sennosidokat a placebóval és a sennosidokkal 10 napig. A vizsgálat nem talált különbséget a széklet gyakoriságában, térfogatában vagy a docusate és a placebo közötti konzisztenciában.,17
számos szisztematikus értékelés tanulmányozta a bélrendszerekre vonatkozó szakirodalmat, és megállapította a docusate hatékonyságát alátámasztó kiváló minőségű adatok hiányosságát, annak széles körű alkalmazása ellenére.18-22 ezekkel a gyenge adatokkal több szerző támogatta a docusate eltávolítását a kórházi formulákból, valamint a kórházi kezelések használatát, mint lehetőséget arra, hogy ezt a gyógyszert leírják a polifarmatia csökkentése érdekében. 3,4,23
bár a docusát jóindulatú terápiának tekinthető, minden bizonnyal ártalmas lehet a betegre és káros hatással lehet az egészségügyi rendszerre., A betegek gyakran panaszkodnak a kellemetlen ízre és a hosszan tartó utóízre, ami a szájon át történő bevitel csökkenéséhez és a táplálkozási állapot romlásához vezethet.23 ezenkívül a docusate hatással lehet más bevált kezelések felszívódására és hatékonyságára.23 talán a legfontosabb kár az, hogy a szolgáltatók szükségtelenül várják a docusate sikertelenségét, mielőtt a székrekedés hatékony terápiáit felírnák. Ez a folyamat negatívan befolyásolja a betegek elégedettségét, és növelheti az egészségügyi költségeket, ha a kórházi tartózkodás időtartama megnő., Egy másik fontos szempont az, hogy a betegek a túlzott tablettaterhelés miatt megtagadhatják a valóban szükséges gyógyszereket.
az egészségügyi rendszer költségei szükségtelenül növekednek, ha olyan gyógyszereket írnak elő, amelyek nem javítják az eredményeket. Bár az egyes tabletta költsége alacsony, a széles körben elterjedt használata, valamint a kapcsolódó gyógyszertár és ápolási források szükséges adminisztráció hozzon létre egy becsült költsége docusate több mint $100,000,000 évente csak Észak-Amerikában.3 az adminisztrációhoz szükséges személyzeti idő megakadályozhatja az egészségügyi személyzet más értékesebb feladatok elvégzését., Ezenkívül minden gyógyszerrendelés lehetőséget teremt az orvosi hibákra. Végül a közelmúltban baktériumokat találtak, amelyek szennyezik a folyékony készítményt, amely nyilvánvaló következményekkel jár, ha a betegeknél iatrogén fertőzések alakulnak ki.24
mit kell tennie a
helyett a docusate használata helyett, írjon fel bizonyított hatékonyságú szereket. 2006-ban az American Journal of Gastroenterology-ban közzétett szisztematikus áttekintés a krónikus székrekedés különböző terápiáinak bizonyítékait sorolta fel.,21 a polietilénglikol (PEG) alkalmazásának alátámasztására jó bizonyítékot találtak (a fokozat), míg a psyllium és a laktulóz (B fokozat) mérsékelt bizonyítékkal rendelkezik a használatuk alátámasztására. Az összes többi jelenleg rendelkezésre álló ügynöknek, akiket megvizsgáltak, gyenge bizonyítékai voltak a használatuk alátámasztására. Egy újabb tanulmány az emberek felírt opioidok hasonlóképpen talált bizonyítékot, hogy támogassa a használata polietilénglikol, laktulóz, és sennosides.25 végül az American Society of Colon and Rectal Surgeons 2016-os iránymutatásai nem említik a docusate-t, bár kommentálják a székletlágyítókkal kapcsolatos adatok csekély mennyiségét., A hashajtó terápiára vonatkozó ajánlásaik hasonlóak a korábban tárgyalt felülvizsgálatokhoz.26 végső soron a választott terápia, farmakológiai és nemfarmakológiai, egyénre kell szabni minden beteg alapján a klinikai kontextusban, ami a székrekedés. A nem gyógyszerészeti kezelések közé tartozik az étrend módosítása, a mobilizáció, a rágógumi és a biofeedback. Ha farmakoterápiára van szükség, használjon hashajtókat a legerősebb bizonyítékokkal.,
ajánlások
- székrekedésben szenvedő vagy székrekedés kockázatának kitett betegeknél bizonyított hatékonyságú hashajtókat (például polietilénglikolt, laktulózt, psylliumot vagy sennosideket) használjon székrekedés kezelésére vagy megelőzésére a dokuzát használata helyett.
- beszélje meg a docusate-ot a beadás előtt szedő betegek számára a vény nélkül kapható készítményeket.
- távolítsa el a docusate-ot a kórházi képletből.
következtetés
a Dokuzátot gyakran alkalmazzák a székrekedés kezelésére és megelőzésére kórházi betegeknél, jelentős kapcsolódó költségekkel., Ez a bevett gyakorlat Annak ellenére folytatódik, hogy kevés bizonyíték támasztja alá annak hatékonyságát, és számos vizsgálat nem mutat előnyöket a placebóval szemben. A nem hatékony terápiák, például a docusate csökkent kihasználtsága ajánlott. Visszatérve az eset bemutatásához, a hospitalistának a dokuzát helyett alternatív terápiákon kell kezdenie a beteget, például polietilénglikol, laktulóz, psyllium vagy sennosides, amelyek jobb bizonyítékokkal rendelkeznek a használatuk alátámasztására.
gondolod, hogy ez egy alacsony értékű gyakorlat? Ez valóban egy ” dolog, amit ok nélkül csinálunk?,”Oszd meg, mit csinálsz a gyakorlatban, és csatlakozz a beszélgetés online által retweeting azt a Twitteren (#TWDFNR), és tetszik a Facebook-on. Meghívjuk Önt, hogy javasoljon ötleteket más” dolgok teszünk ok nélkül ” témák e-mailben .
Disclosures
minden szerző tagadja a csatolt kézirattal kapcsolatos releváns összeférhetetlenséget.