Az Ügy
Egy 72 éves nő, történelem, asztma, pangásos szívelégtelenség, mind a gyógyszeres fennáll-ismertette a sürgősségi osztályon 2 hét az alsó végtagi ödéma, fáradtság, majd fokozatosan súlyosbodó nehézlégzés. Azt jelentette, légszomj nyugalomban, erőfeszítéssel, valamint a száraz köhögés., Az első vizsgálat során zihált, a jobb alsó végtag erythemája volt, a jobb oldalon pedig bilaterális alsó végtag duzzanata, amely a bőréből sírva nagyobb volt. Asztmás exacerbáció és alsó végtagi cellulitisz miatt engedték be. Folyadékokkal, albuterol nebulizátorokkal, metilprednizolonnal és ceftriaxonnal/doxiciklinnel javult. A következő két kórházi nap alatt volt egy alsó végtagi ultrahangja, ami negatív volt a mélyvénás trombózisra és egy transthoracic echokardiogramra, ami normális volt, kivéve a biatriális megnagyobbodást.,
második kórházi napjának éjfélkor a beteg fia megjegyezte, hogy anyja szédül. Négy órával később a beteg hirtelen bradikardikus lett 20 ütés / perc pulzusszámra. A fürdőszobába sétálva különösen dyspneikus volt, 87% – os oxigéntelítettséggel. Ezután nem reagált. Kezdeti ritmusa pulzus nélküli elektromos aktivitás volt. A kód alatt egy idősebb lakos intraosseous (IO) vonalat helyezett a bal sípcsontba, miután több sikertelen kísérletet tett a perifériás vénás hozzáférés megszerzésére., 10 perces mellkasi kompresszió és előrehaladott cardiovascularis életmentő protokoll után a spontán keringés visszatért, és a beteget az intenzív osztályra (intenzív osztályra) szállították.
három órával az IO vonal elhelyezése után egy nővér értesítette az elsődleges csapatot, hogy a bal láb sötét lila, a vizsgálat során a láb kékes, erősen edematous, lassú disztális impulzusokkal. Az érsebészeten rekesz szindrómát diagnosztizáltak, eltávolították az IO vonalat, és még aznap reggel elvégezték az ágy melletti fasciotomiát. A fasciotómiás sebek lassan gyógyultak, és folyamatos komplex ellátást igényeltek., Az intenzív osztályon töltött 2 hónap és több komplikáció után a beteget kiengedték.
A kommentár
a vaszkuláris hozzáférés a modern orvosi terápia sarokköve. Válsághelyzetben, különösen olyan helyzetben, amelyben nagy mennyiségű folyadékra vagy vazoaktív gyógyszerre van szükség, az orvosokat kiképezték arra, hogy a nyak vagy az ágyék nagy vénáin keresztül hozzáférjenek az érrendszerhez., Mégis, különösen, ha a vérnyomás vagy a térfogat alacsony, vagy a gyermekek, intravénás (IV) hozzáférés nehéz lehet, és sok beteg halt meg az évek során, mert képtelen elérni a hozzáférést egy időben.
érelérési eszköz közvetlenül a csontvelő üregébe történő elhelyezése orvosi kezelésre az 1920-as évekig nyúlik vissza.(1) ezeket az eszközöket a második világháború alatt sokk kezelésére használták (2), de később sok országban kegyvesztettek voltak, amíg az Egyesült Államokban vissza nem vezették a gyermekgyógyászati újraélesztést az 1980-as évek végén., A felnőttgyógyászat újjáéledése elmaradt, csak az elmúlt évtizedben visszanyerte népszerűségét.(3) a gyors és könnyen használható intraosseous (IO) elhelyezési eszközök modern fejlesztése a közelmúltban az IO access-t a fejlett életfenntartó szolgáltatók széles körének felfogásába helyezte.(4)
Az IO vonalelhelyezés technikája ma már a modern fejlett életfenntartó algoritmusok jól elfogadott eleme.,(3) csontban történő hozzáférést igényel fúrást, vagy áttörni a csont kéreg, valamint forgalomba egy tű a csontvelő üreg, amelyen belül egy gazdag hálózata csontvelő becsomagolva, hogy gyorsan közlekedési folyadékot, valamint a gyógyszerek a vaszkuláris rendszer nagy (Ábra). Általában a behatolt csontkéreg szilárdan tartja az IO eszközt, így a vonalat nehezebb véletlenül kiszorítani (bár elmozdulások fordulhatnak elő).,
létrehozása Után egy kedvező biztonsági hatékonysága, profil, IO-hozzáférés támogatta, mint a preferált első alternatíva, hogy nem sikerült IV hozzáférési számos szakmai szervezetek, beleértve az Amerikai Szív Szövetség (AHA), American College of Sürgősségi Orvosok (ACEP), Nemzetközi kapcsolatok Bizottsága Újraélesztés (ILCOR), Országos Egyesülete EMS Orvosok (NAEMSP)., Az intraosseous access placement by nonphysician szolgáltatók gyakran alkalmazzák, és bizonyítottan időtakarékos a sürgősségi újraélesztési esetekben, amelyek gyakran előfordulnak mind a kórház előtti, mind a sürgősségi osztály beállításaiban.(3,5)
az üzemeltetőnek ésszerű iránymutatásokat kell alkalmaznia az IO access alkalmazásakor. A fertőzött webhelyeket el kell kerülni a hozzáférés keresésekor. Általában, ha az IO access-t már felhasználták és elhagyták az egyik végtagon, akkor az ellenkező végtagot kell használni a jövőbeli kísérletekhez, mivel az eredeti webhelyről szivároghat, ha az IO access közel van hozzá., Be kell tartani a gyártók irányelveit a hozzáférési eszköz méretének kiválasztására. A túlzott szövetű betegeknél nagyobb méretű tűre lehet szükség ahhoz, hogy hozzáférjenek az IO-hoz, és csökkenjen az IO-eszköz elmozdulásának valószínűsége.
Az IO hozzáférésen keresztüli áramlási dinamika összetettebb, mint amikor a hozzáférés közvetlenül egy vénába kerül. A hozzáférési eszköz parenterális folyadékáramának sebessége a tű méretétől, a hozzáférési helytől és a csontvelő tér dinamikájától függően változhat (beleértve annak lehetőségét, hogy a csontcsíkok akadályozzák a készülékből történő áramlást)., Például, a beállítás alacsony áramlás a sípcsont tér, a kezelő úgy találja, hogy a forgó eszköz néhány fokkal javíthatja áramlását. A felhasználóknak óvatosnak kell lenniük a vér és a csontvelő visszaszívásával az eszközön keresztül, például laboratóriumi vizsgálatok céljából, mivel ez a törekvés akadályozhatja a hozzáférési tűt. A folyadék áramlása a humerális fejen keresztül—akár ötször magasabb-a tibialis térben, közelítve az áramlást egy központi hozzáférési vonalhoz (L. Miller, szóbeli kommunikáció, 2013.október).,
számos komplikáció merülhet fel az IO eszközök használatával.(6) – Mint a jelen esetben, a hozzáférési tű pont a behatolás a kéreg szivároghat, amely lehetővé teszi, infúziós folyadékot gyógyszerek a környező szövetekben, ami a helyi extravasatio, esetleg létrehozása kompartment szindróma. Egy 1800 esetből álló skandináv felmérés, amelyben az IO eszközt érrendszeri hozzáférésre használták, olyan szövődményeket tárt fel, mint a beteg kényelmetlensége és fájdalma (7,1%), nehézségek a periosteumba az IO tűvel (10,3%), problémák a csontvelő aspirációjával (12.,3%), hajlított vagy törött Io tűk (4,0%). Egyéb jelentett problémák közé tartozott a folyadék és gyógyszerek injekciózásának nehézsége az IO behelyezése után (7,4%), lassú infúzió (8,8%), elmozdulás a behelyezés után (8,5%) és extravasáció (3,7%). Megjegyzendő, hogy a rekesz szindróma, mint ebben az esetben, viszonylag ritka volt-10 eset (0,6%). 6 esetben (0,4%) osteomyelitis is volt.,(6) Az IO katétert körülvevő helyre való aprólékos figyelem elengedhetetlen a szövődmények, például extravasáció megfigyeléséhez ebben a betegben; rekesz-szindróma valószínűleg megelőzhető lett volna, ha az extravasációt korábban felfedezték. Végül, amint a helyzet sürgőssége megoldódott, tanácsos az IO-tűt hosszabb távú IV-hozzáféréssel helyettesíteni, és tovább csökkenteni fogja az IO-hozzáféréssel kapcsolatos szövődményeket.,
annak ellenére, hogy az IO hozzáférési eszközök alacsony komplikációs rátával rendelkeznek, lényegesen költségesebbek (gyakran meghaladják a 100 dollárt), mint az IV katéterek (néhány dollár). Ezek a költségek jelentősek lehetnek a vészhelyzeti reagáló rendszerek számára. Például a Dallas körzetében (7) Az IO eszköz kezdeti bevezetését követő 12 hónapban a sürgősségi orvosi szolgálat (EMS) rendszernek 40 000 dollárt meghaladó költségnövekedést kellett felszívnia. Ezért ésszerű, hogy az EMS orvosi igazgatói olyan protokollt hozzanak létre, amely bizonyos számú kezdeti perifériás IV kísérletet igényel az IO-használat végrehajtása előtt.,
szabványosított alap – és továbbképzést kell bevezetni, összhangban az orvosi igazgató követelményeivel és a gyártók ajánlásaival. Az ACEP támogatja az IO hozzáférés használatára vonatkozó intézményi politikák és képzés kidolgozását.(8) továbbá az eszközök gyártói számára rendelkezésre állnak egyszerű képzési anyagok, amelyek az ilyen eszközöket alkalmazó kórházak és EMS-ügynökségek adminisztratív képzési személyzetének irányítására szolgálnak.
tapasztalataink szerint az IO-hozzáférés legtöbb esetben jól megy., Ha azonban problémák merülnek fel, általában az IO beillesztési hely rossz választása miatt az IO access ismert ellenjavallatok jelenlétében vagy az IO tű helytelen elhelyezésével (túl mély vagy túl sekély) próbálkozik. Ezek a szövődmények enyhíthetők az IO használatára vonatkozó részletes intézménypolitikai iránymutatások kidolgozásával, valamint minden olyan személy szigorú képzésével, aki az IO tűket megfelelő behelyezési technikába helyezheti.,
Otthoni Pontot
- csontban történő érrendszeri hozzáférés lehet életmentő, sürgősségi reagáló rendszerek egyik ezek az eszközök könnyen elérhető a képzett személyzet a használatuk.
- Az IO alkalmazáshoz kapcsolódó szövődmények aránya kicsi és összehasonlítható az IV hozzáféréssel.
- io a vaszkuláris hozzáférés drágább, mint az IV katéterek, és a különböző hozzáférési eszközök kockázatait és előnyeit mérlegelni kell annak eldöntésekor, hogy melyiket kell használni.
Raymond L., Fowler, MD Professor of Emergency Medicine, Surgery, Health professores, and Emergency Medical Education University of Texas Southwestern Medical Center Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School Brown University Providence, RI
1. Ivó CK, ivó KR, Lund CC. A keringés az emlős csontvelőben. J Physiol Vagyok. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Az áldozatok kezdeti gondozása. Am Pract Dig Élvezet. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brown L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Ajánlások az intraosseous vascular access alkalmazásához a különböző egészségügyi környezetben kialakuló és nem ideges helyzetekben: konszenzuspapír. Kritikus Ápoló. 2010;30: e1-e7.
4. Luck RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous hozzáférés. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. A Vidacare Corp. ACEP politikai nyilatkozata támogatja az intraosseous vascularis hozzáférés alkalmazását az intravénás érrendszeri hozzáférés alternatívájaként az ED-ben. JEMS. 2011. November 8.
7. Fowler RL. Az elektronikus válaszút: lehetőségek és kihívások az orvosi adatkezelésben. JEMS. 2009. október 1.
8., American College sürgősségi orvosok. Alternatív módszerek az érrendszeri hozzáféréshez a sürgősségi osztályon. Ann Emerg Med. 2011;58:402.