az eljárás általános leírása, felszerelés, Technika
endobronchiális ultrahang
endobronchiális ultrahang (EBUS)egy bronchoszkópikus technika, amely ultrahangot használ a központi légutak (lineáris EBUS) és a tüdő parenchyma (radiális eBUS szonda) melletti struktúrák megjelenítésére. Lehetővé teszi a mediastinalis és hilaris nyirokcsomók valós idejű képvezérlésű transzbronchiális tűszívását (TBNA) is.,
EBUS különbözik az endoszkópos ultrahang (EUS); míg a két technikák lehetővé képalkotó vezérelt mintavétel a mediastinalis nyirokcsomók, EBUS során végzett bronchoszkópia, míg EUS során végzett felső gastrointestinalis endoszkópia.
javallatok és betegkiválasztás
az EBUS-t a mediastinalis nyirokcsomók, a hilar nyirokcsomók és a perifériás pulmonalis csomók bronchoscopikus mintavételének irányítására használják.
ellenjavallatok
ellenjavallat, ha nincs nyirokcsomó., A relatív ellenjavallatok közé tartozik: szisztémás antikoaguláns, beavatkozó hajók között ultrahang szonda és cél lézió.
az eljárás végrehajtásának részletei
az EBUS radiális szonda (RP-EBUS) 360 fokos képet nyújt a légúti falról és a környező struktúrákról, valamint a légúti fal rétegeinek megjelenítéséről. Az RP-EBUS-t úgy végezzük, hogy a bronchoszkóp csúcsát az érdeklődés területére helyezzük, a radiális ultrahang szondát a munkaközegen keresztül behelyezzük, ultrahangvizsgálatot végzünk., A 20 MHz-es vagy 30 MHz-es miniatűr radiális szondák 5 mm-es behatolási mélységet biztosítanak. egy ultra-miniatűr radiális szonda kiterjeszthető szubszegmenális hörgőkbe, lehetővé téve a perifériás intrapulmonalis csomók megjelenítését.
a perifériás tüdőcsomók biopsziája az ultra-miniatűr radiális szonda irányításával a két módszer egyikével történik. Az egyik megközelítés egy vezetőhüvely behelyezése a sérülésbe vagy proximálisan. A szonda és a vezetőhüvely a bronchoszkóp működő csatornáján keresztül halad, amíg a csomó nem látható. A radiális szondát eltávolítják, így a vezetőhüvely a helyén marad., Ezután biopsziás csipesz, hörgőkefe vagy tű kerül behelyezésre a vezetőhüvelyen és a mintában szereplő csomón keresztül.
a másik megközelítés a fluoroszkópia alkalmazásával történik, vezető burkolattal vagy anélkül. Ez a módszer megköveteli, hogy a csomó vagy a földi üveg opacitása (GGO) látható legyen a mellkas röntgenfelvételén. A csomópontot fluoroszkópiával és ultrahangos szondával lehet elhelyezni. Amint a léziót e két módszer alapján azonosítják, a bronchopiszt a lézió szegmentális útvonalát a fehér fény hatókörével újra követheti, és fluoroszkópiával megerősítheti a helyet., Ezután biopsziás csipesz vagy hörgőkefe használható ezen a helyen a sérülés mintavételéhez.
konvex szonda EBUS (CP-EBUS) olyan nézetet biztosít, amely párhuzamos a bronchoszkóp tengelyével. A színáram és a Doppler jellemzői lehetővé teszik az ér-és cisztás struktúrák azonosítását, ezáltal lehetővé téve a valós idejű TBNA-t. Az eljárást egy 7,5 MHz-es konvex ultrahang szondával végezzük, amely a bronchoszkóp csúcsához van rögzítve. A léggömbhüvely vízzel történő felfújása lehetővé teszi a tracheobronchiális fal jobb elhelyezését, ami megkönnyítheti a vizualizációt és a TBNA-t., Az ultrahangkép és a hagyományos bronchoszkópiás kép megjeleníthető ugyanazon a monitoron, és a mediastinalis és hilaris nyirokcsomók EBUS-vezérelt TBNA-ja valós időben is elvégezhető.
a transzbronchiális tűrendszer tartalmaz egy 19, 21, 22 vagy 25-gauge, visszahúzható, éles, ferde tű belső hüvely, amely be van helyezve a munka csatorna, csak proximális az ultrahang szonda. A hatókörnek semleges helyzetben kell lennie, mivel a tű áthalad a munkacsatornáján, hogy elkerülje az EBUS bronchoszkóp sérülését., Ha a katéter/köpeny derül ki a bronchoscop, a tű fejlett a katéter, a zárolt pozícióba, majd átnyomni a bronchiális fal a cél közvetlen ultrahang vizualizáció. A TBNA szívással vagy anélkül is elvégezhető, a kezelő preferenciájától és a konkrét jelzéstől függően. A szívó gyakran növeli a hozamot, de véres mintát is eredményezhet, ami csökkentheti a citológia gyors helyszíni értékelésének (ROSE) diagnosztikai hatékonyságát. A szívást egy fecskendőből kell felhordani, a tű pedig lassan felkavarodik., Amikor a szívást felszabadítják,a tűt a rugalmas katéterbe húzzák.
az eredmények értelmezése
az EBUS hasznos a tüdőrák csomópontkomponensének megállításában. Ha a megnagyobbodott mediastinalis nyirokcsomókat CT-vizsgálattal azonosítják, vagy PET-n metabolikusan aktívként azonosítják, a nyirokcsomó-mintavétel megkönnyíti az értékelést, mivel a nyirokcsomó-metasztázis kimutatása során a képalkotás érzékenysége és specifikussága önmagában nem megfelelő és hasonló a tbna-hoz.,
az RP-EBUS klinikai vizsgálata tüdőrákban szenvedő betegeknél kimutatta, hogy az RP-EBUS által vezérelt TBNA érzékenyebb volt, mint a tbna önmagában (84% versus 58%); nem találtak különbséget a subcarinalis nyirokcsomó-mintavételre vonatkozó két eljárás között. Azóta több tanulmány megerősítette ezeket az eredményeket.
egy másik vizsgálat igazolta azt az elvi bizonyítékot, hogy a CP-EBUS által vezérelt TBNA sikeresen mintát vett mediastinalis vagy hilar nyirokcsomókból ismert vagy feltételezett nem kissejtes tüdőrákban (NSCLC) szenvedő betegeknél., A malignitást 95% – os érzékenységgel, 100% – os specificitással, 96% – os diagnosztikai pontossággal észlelték. Tizenegy tanulmány nagy meta-analízise hasonló érzékenységet és specificitást mutatott a technikára.
az EBUS-vezérelt TBNA és az EUS-FNA kombinációja a teljes mediastinumot hozzáférhetővé teheti a csomópont-mintavételhez, ezáltal csökkentve az invazív eljárások szükségességét. Úgy tűnik, hogy a kombináció javítja a diagnosztikai hozamot, összehasonlítva bármelyik eljárással., A legújabb irányelvek az átmeneti tüdőrákban (megjelent által közösen az Európai Társadalom a Mellkas-Sebész, az Európai Légúti Társaság, valamint az Európai Társadalom a Gastrointestinalis Endoszkópia) nyújt Évfolyam ajánlás az endoszkópos staging a tüdőrák a EBUS + EUS kell a kezdeti eljárás helyett sebészeti mediastinalis átmeneti (pl. nyaki mediastinoscopy, elülső mediastinotomy).
az RP-EBUS-vezérelt TBNA hasznos a perifériás tüdőcsomók biopsziáiban., Egy nagy, randomizált vizsgálatban a betegek osztották az RP-EBUS-irányított vagy hagyományos transbronchial biopszia, értékelése csomók voltak kisebb, mint 3 cm bizonyította, hogy az RP-EBUS-vezérelt transbronchial biopszia azonosított rosszindulatú betegség érzékenység 75% – os, illetve pontosságát 83% – ban, míg hagyományos transbronchial biopszia azonosított rosszindulatú betegség érzékenység 31 százalék, a pontossága 50 százalék. Azonban az RP-EBUS-vezérelt TBNA diagnosztikai hozama alacsonyabb, mint a CT-vezérelt perkután transthoracic tűszívás nagyobb elváltozások esetén., Ezért az RP-EBUS TBNA csak akkor nyújt előnyt, ha a sérülés kisebb, mint 3 cm, vagy ha a sérülés túl mélynek érzi magát a CT-vezérelt perkután transthoracic tűbiopsziához.
CP-EBUS-TBNA lehetővé teszi a mediastinalis elváltozások valós idejű mintavételét. A szarkoidózis randomizált vizsgálatakor a CP-EBUS-TBNA nagyobb diagnosztikai hozamot mutatott (83% – os érzékenység, 83% – os specificitás), mint a hagyományos TBNA (61% – os érzékenység, 100% – os specificitás). Hasonlóképpen, az EBUS hatékony diagnosztikai módszer a limfóma diagnózisában., Azonban az EBUS diagnosztikai pontossága a cervicalis mediastinoscopy arany standardjához képest nem olyan jó a lymphoma és szarkoidózis diagnosztizálására, mint a szilárd malignitások diagnosztizálására.
az EBUS-nak van néhány hátránya, hogy a standard fiberoptikus (azaz fehér fény) bronchoszkópiának nincs. Az alkalmazott bronchoszkóp nagyobb, mint egy hagyományos, gyengébb képminőséget biztosít, használata további képzést igényel.,
az eljárás teljesítményjellemzői (csak a diagnosztikai eljárásokra vonatkoznak)
számos tanulmány értékelte és jelentette a tüdőrák eBUS invazív mediastinalis stádiumának vizsgálati jellemzőit. A rendszeres felülvizsgálatok 94% – os összesített érzékenységet mutatnak a kóros mediastinumban szenvedő betegeknél CT-n vagy PET-n. Az összes beteg közül (beleértve a normál mediastinumot is) az összesített érzékenység 80%, a vizsgálattól függően 46% – tól 92% – ig terjedő érzékenységtől függően. Ez a variabilitás mind a készség/szakértelem, mind a pozitív mediastinalis betegség helyi prevalenciájának függvénye., A specifitás szinte mindig 100%.
eredmények (csak a terápiás eljárásokra vonatkozik)
nem alkalmazható
alternatív és/vagy kiegészítő eljárások, amelyeket figyelembe kell venni
alternatív eljárások sebészeti vagy endoszkópos lehetőségek. Az endoszkópos lehetőségek a nyelőcső ultrahangra (EUS) korlátozódnak. Tanulmányok kimutatták, hogy az invazív mediastinalis staging érzékenysége fokozódik, ha EBUS és EUS kombinációt alkalmaznak., A sebészeti lehetőségek közé tartozik a mediastinoscopy (közvetlen vagy video-támogatott), az elülső mediastinotomia, a video-asszisztált mellkasi műtét, a video-asszisztált mediastinalis lymphadenectomia (VAMLA) vagy a transzkervikális kiterjesztett mediastinalis lymphadenectomia (TEMLA).
szövődmények és azok kezelése
az EBUS hozzáadása a TBNA teljesítésében nem növeli a szövődmény arányát, ami hasonló a hagyományos TBNA-hoz (ha nem kissé biztonságosabb). Az EBUS-ban és EUS-ban szenvedő 16 181 beteg közelmúltbeli szisztematikus felülvizsgálata során az EBU-k esetében 0,05% – os összesített nemkívánatos események arányáról számoltak be., A szövődmények többsége (>55%) önkorlátozott vérzéses szövődmények, ezek kezelése nem igényel sokkal többet, mint a hemosztázis szokásos helyi eszközei (azaz tranexaminsav, epinefrin vagy jeges sóoldat). A vérzés szabályozásának további módja az EBUS ballon, amely nyomást gyakorol a légcső/hörgő falára, így tamponád vérzést okoz.