Lapja, Intenzív, Kritikus

Kulcsszavak

Dexmedetomidin; Nyugtatás; Súlyosan beteg; Nagy adag; Bradycardia; alacsony vérnyomás; RASS

Bevezető

Nyugtalanság, szorongás esetén a kritikus állapotú betegek kapcsolódó klinikai eredmények, többek között a fokozott intenzív osztályon (INTENZÍVEN) tartózkodás időtartama gépi lélegeztetés, előfordulása a nozokomiális fertőzések előfordulási gyakorisága selfextubation ., Történelmileg a benzodiazepinek voltak a leggyakrabban alkalmazott nyugtató szerek. A benzodiazepin alkalmazása azonban a kedvezőtlen biztonsági profil miatt csökkent, beleértve a hosszan tartó szedációval és a delírium fokozott kockázatával való összefüggést . A Society of Critical Care Medicine (SCCM) iránymutatások fájdalom, izgatottság, delírium ICU betegek javasoljuk fájdalomcsillapítás-első szedáció, majd nem benzodiazepin nyugtatók, mint például a dexmedetomidin vagy propofol .,

a dexmedetomidin rendkívül szelektív alfa-2 receptor agonista, és körülbelül nyolcszorosa az alfa-2 receptorok specificitásának a klonidinhez képest . A dexmedetomidin nyugtató, fájdalomcsillapító és szimpatolítikus tulajdonságokkal rendelkezik . Más nyugtató szerekkel ellentétben a dexmedetomidinnak nincs antikonvulzív hatása, minimális légzésdepressziót okoz, és lehetővé teszi a könnyű vagy mérsékelt szedációt, ahol a betegek könnyen felkelthetők . A dexmedetomidinnel összefüggő leggyakoribb mellékhatások a hypotonia és a bradycardia ., A jelenlegi FDA által jóváhagyott dexmedetomidin adagoló ICU szedáció tartalmaz egy opcionális telítő adag 1 mcg / kg, majd egy folyamatos infúzió akár 24 órán át 0,2-0,7 mcg / kg / óra titrált, hogy elérjék a kívánt szintű szedáció .

Több vizsgálat, köztük a MODS, a SEDCOM és a MIDEX/ PRODEX vizsgálatok igazolták az infúziók biztonságosságát és hatásosságát nagyobb, legfeljebb 1, 5 mcg/ttkg/óra adagok mellett . A vizsgálatok által bemutatott további adatok miatt a gyakorlatban a dexmedetomidin FDA által jóváhagyott gyógyszerekhez képest nagyobb dózisokat és hosszabb terápiás időtartamokat alkalmaznak., Az 1,5 mcg/ttkg/hr-nél nagyobb adagokat értékelő adatok korlátozottak; azonban a 2,5 mcg/ttkg/óra-ig terjedő dózisokat alkalmazták . Nem biztos, hogy a nagyobb adagok további előnyökkel járnak-e, de több mellékhatást okozhatnak. A vizsgálat célja a dexmedetomidin biztonságosságának és hatásosságának összehasonlítása volt nagy dózisú (1, 5 mcg/ttkg/óra-nál nagyobb) dexmedetomidinnel kezelt betegeknél, szemben a standard dózissal (0, 2-1, 5 mcg/ttkg/óra).

módszerek

retrospektív, kohorsz vizsgálatot végeztek egy 851 ágyas tercier-care orvosi központban, 72 intenzív ággyal., A Cerner Analytics® jelentést azon betegek azonosítására használták, akik 2013.január 1. és 2014. május 31. között dexmedetomidint kaptak, majd felvétel céljából átvizsgálták őket. A kórház Intézményfenntartó testülete jóváhagyta a jegyzőkönyvet, és megadta az etikai jóváhagyásról való lemondást, valamint a beteg beleegyezését.,

Betegek vettek részt, ha legalább 18 éves, elismerte, vagy a véleményét, hogy a Critical Care Medicine szolgáltatás, gépi szellőző idején dexmedetomidin a beavatás kapott dexmedetomidin a nyugtatás egy cél Richmond Nyugtalanság, Nyugtatás Skála (RASS) a -2 – +1 legalább 24 órán keresztül., Ha betegek voltak elismerte, hogy a trauma vagy égési sérülést; kapott neuromuscularis blokkolók, más, mint az intubálás vagy epidurális/gerinc fájdalomcsillapítás, míg a fogadó dexmedetomidin; kapott esetén vérnyomásfokozókat az egész tanulmányi időszak; diagnosztizáltak aktív neurológiai betegség, például súlyos demencia, vagy aktív rohamok; tapasztalt alkohol elvonási; voltak mcg/ttkg/óra. Betegek voltak rendelve, hogy az SD-DEX csoport, ha a maximális adag dexmedetomidin kapott bármikor között 0,2-1,5 mcg/ttkg/óra., Ezzel szemben a betegeket a HD-DEX csoportba sorolták, ha a dexmedetomidin maximális dózisa nagyobb volt, mint 1, 5 mcg/kg/óra.

az adatgyűjtés az SD-DEX-csoport dexmedetomidin-kezdésének időpontjában kezdődött, és azon a ponton, amikor a HD-DEX-csoport esetében 1, 5 mcg/kg/óra-nál nagyobb dózist értek el. Az adatokat mindkét csoportra vonatkozóan addig gyűjtötték, amíg a dexmedetomidint legalább 48 órán át vagy hét napig nem állították le, attól függően, hogy melyik volt az első, az adagolás módosításától függetlenül., A betegadatokat csak a dexmedetomidin első adagjára gyűjtötték, és a 48 óránál hosszabb kezelés abbahagyását követő bármely későbbi alkalmazás nem került bele a vizsgálatba. Azoknál a betegeknél, akiket a vizsgálati időszak alatt vazopresszorokkal kezeltek, az adatgyűjtést leállították a vazopresszor alkalmazásának megkezdésekor.

az elsődleges eredmény a bradycardia (pulzus kevesebb, mint 55 ütés/perc) vagy hipotenzió (átlagos artériás nyomás kevesebb, mint 60 Hgmm) előfordulási gyakoriságának összetett eredménye volt., A másodlagos eredmény a -2 – +1-es célértéken belüli időarány volt, amelyet a target RASS-en belül töltött időnek a dexmedetomidin teljes vizsgálati időszakával osztva kell kiszámítani. A dexmedetomidin teljes vizsgálati periódusát úgy határozták meg, mint a vizsgálat megkezdésének idejét az adatgyűjtés befejezéséig. Egyéb klinikai eredmények közé tartozott a fájdalomcsillapítók, nyugtatók és antipszichotikumok alkalmazása, a gépi lélegeztetés időtartama, a kórház és az ICU LOS, valamint a kisülési hajlam.

minden névleges adat esetében chi-négyzet analízist alkalmaztak (azaz a nemkívánatos események előfordulásának összehasonlítására)., A folyamatos adatokat Mann-Whitney U teszt segítségével elemeztük (azaz a cél RASS-en belüli idő aránya). A 0,05-nél kisebb p-érték statisztikai jelentőséggel bír.

eredmények

összesen 799 beteget vizsgáltak felvétel céljából, és 120 beteget vontak be a vizsgálatba: 69-et a HD-DEX csoportban és 51-et az SD-DEX csoportban. A leggyakoribb ok a tanulmány a kirekesztés nem kap dexmedetomidin legalább 24 óra (n=253), a betegek nem intubálva idején dexmedetomidin beavatás (n=155), illetve egyidejű vasopressor, hogy a használat megkezdése dexmedetomidin (n=56).,

a csoportok kiindulási jellemzői hasonlóak voltak (1.táblázat). Minden dexmedetomidin adagolási paraméter magasabb volt a HDDEX-csoportban az SD-DEX-csoporthoz képest, beleértve az átlagos dózis 1 mcg/kg/óra abszolút különbségét (2.táblázat). Mindkét csoportban a betegek nagy része opioid fájdalomcsillapítót kapott; azonban a HD-DEX csoportban több betegnek mind nyugtatókra, mind antipszichotikumokra volt szüksége (2.táblázat). A HD-DEX csoportba tartozó betegek szintén nagyobb napi adagokat kaptak egyidejűleg, beleértve az opioidokat, a benzodiazepineket és a propofolt.,

1. táblázat: kiindulási jellemzők.

az elsődleges biztonságossági eredmény analízisben a bradycardia vagy hypotensio összetett incidenciája statisztikailag nem különbözött a csoportok között; az SD-DEX csoportban azonban több mellékhatás jelentkezett (3.táblázat). A másodlagos hatásossági eredmény elemzése szignifikánsan nagyobb időarányt tárt fel az SD-DEX célcsoporton belül a HD-DEX csoporthoz képest (p<0, 001).,

a klinikai eredmények, beleértve a gépi lélegeztetés időtartamát, valamint az ICU-t és a kórházi LOS-t, hasonlóak voltak a csoportok között (3.táblázat). A mentesítési diszpozíció statisztikailag nem különbözött az SD-DEX és a HD-DEX csoportok között, a betegek 33% – a volt otthon, szemben a betegek 46% – ával.

Discussion

számos tanulmány értékelte a dexmedetomidin alkalmazását 1, 5 mcg/ttkg/óra dózisig . Tudomásunk szerint nem vizsgálták a dexmedetomidint szedációra kritikusan beteg betegeknél annak meghatározására, hogy az adagok meghaladják-e az 1-et.,Az 5 mcg/ kg/óra ugyanolyan biztonságos és hatékony, mint a korábban vizsgált. Tanulmányunk azt sugallja, hogy míg a dexmedetomidin nagyobb dózisai biztonságosak lehetnek, előfordulhat, hogy a szokásos dózisokhoz képest nem biztosítják a célszedáción belüli idő nagyobb részét.

a dexmedetomidin összes adagolási paramétere szignifikánsan magasabb volt a HD-DEX csoportban, ami alátámasztotta a csoportok közötti adagolási gyakorlat jelentős különbségét., Mivel a kívánt szedáció fenntartásához és a nemkívánatos események elkerüléséhez gyakran dózismódosításokra van szükség, várható volt, hogy az átlagos HD-DEX dózis alacsonyabb lesz, mint a 2.táblázat szerinti maximális dózis. A maximális átlagos adag dexmedetomidin a HD-DEX csoport (2.4 1,6 mcg/ttkg/óra-kal), mind nagyobb, mint 1,5 mcg/ttkg/óra, valamint tartoznak az előre meghatározott adagolási tartományban a HD-DEX csoport.,

2. táblázat: gyógyszeres kezelés.

3. táblázat: eredmények.

a dexmedetomidin nemkívánatos eseményei közé tartozik a hypotensio és a bradycardia; ezeknek az eseményeknek a jelentett előfordulási gyakorisága azonban a vizsgálatokban alkalmazott eltérő meghatározások miatt változott ., Bár statisztikailag nem szignifikáns, az SD-DEX csoportban a betegeknél nagyobb volt a hypotonia vagy bradycardia aránya, mint a HD-DEX csoportban. Lehetséges, hogy egy alacsonyabb szívritmus vagy a vérnyomás korlátozott lehet az a képesség, hogy titráljuk dexmedetomidin az SD-DEX csoport adag nagyobb, mint 1,5 mcg/ttkg/óra. Alternatív megoldásként, a betegek a HD-DEX csoport lehet, hogy voltak más befolyásoló tényezők a hemodinamikai állapot, mint a hiperaktív delirium, ami lehet, hogy eltompult dexmedetomidin hatása csökkenő szívritmus vagy a vérnyomás., Bár a delíriumot közvetlenül nem értékelték ebben a vizsgálatban, a HD-DEX csoportban a betegek gyakrabban igényeltek antipszichotikus gyógyszereket, ami arra utal, hogy a delírium gyakoribb lehetett ebben a csoportban.

a dexmedetomidin a szedáció enyhe-közepes szintjét biztosítja, korrelálva a -2 – +1 RASS-vel . Egyéb nyugtató gyógyszerek, mint például az opioidok, benzodiazepinek, propofol nyújt mélyebb szintű szedáció, azzal a képességgel, hogy rábírja RASS pontszámok akár -5., Ha a Rass -2-nél mélyebb szedációt kívánunk, akkor a dexmedetomidin nem lehet a szedatív szer optimális választéka, és nem valószínű, hogy további előnyökkel jár, ha más nyugtató gyógyszerekkel kombinálják . Ezt támasztják alá azok az eredményeink, amelyek azt mutatják, hogy a HD-DEX csoportba tartozó betegek-annak ellenére, hogy nagyobb dózisú dexmedetomidint és más egyidejűleg alkalmazott nyugtatókat kaptak-kevesebb időt töltöttek a target RASS-en belül, mint az SD-DEX csoportban. Ezenkívül egy tanulmány korábban megállapította, hogy a dexmedetomidin dózisa nagyobb, mint 0.,7 mcg/ kg/óra nem növelte a szedációt a cél RASS-hoz képest az alacsonyabb dózisokhoz képest, ami arra utal, hogy még az 1, 5 mcg/kg/ óra-ig terjedő dózisok sem nyújthatnak további előnyöket . Továbbá, egy kis prospektív vizsgálatban megfigyelt változó nyugtatás szint dexmedetomidin betegek között azonosított tényezők, amelyek hatással lehetnek a beteg választ, beleértve alacsonyabb súlyos betegség antidepresszánsok használata otthon . Ezek az eredmények a vizsgálatunkkal együtt arra utalnak, hogy nem minden beteg reagálhat a dexmedetomidinre, és a dózisok felfelé történő titrálása nem eredményezhet hatékonyabb szedációt.,

úgy gondolják, hogy a dexmedetomidin jótékony hatással van a delíriumra, amint azt a korábbi vizsgálatok kimutatták. A sedcom vizsgálatban a delírium prevalenciája alacsonyabb volt a dexmedetomidinnel kezelt betegeknél, mint a midazolámmal kezelt betegeknél (54% vs .76, 6%, p<0, 001). Továbbá, egy kis, nyílt tárgyalás a mechanikus szellőző betegek INTENZÍV társuló delirium megállapította, hogy dexmedetomidin jelentősen lerövidül időtartama propofol követelmények, ideje, hogy extubation, de INTENZÍVEN LOS képest haloperidol ., Arra utal, hogy a dexmedetomidin szerepet játszhat az Icuassociált delírium kezelésében. Két javasolt mechanizmus létezik a delírium dexmedetomidinnel történő csökkenésének magyarázatára . Az első elmélet szerint a dexmedetomidin GABA és acetilkolin receptorokra gyakorolt hatásának hiánya, valamint a természetes alvásszerű állapot utánzására való képessége belső delíriummegtakarító tulajdonságokat biztosít. A második elmélet azt sugallja, hogy a dexmedetomidin képes csökkenteni a Gabaminerg szerek, például a benzodiazepinek szükségességét, csökkentheti a delírium kialakulásának kockázatát., Eredményeink nem támasztják alá a korábban leírt benzodiazepin-megtakarító hatást, mivel a betegek nagy része egyidejűleg szedatív gyógyszereket igényelt, beleértve a benzodiazepineket és a propofolt, a HDDEX csoportban nagyobb követelményt figyeltek meg. Ezenkívül a HD-DEX csoportban több betegnek antipszichotikus gyógyszerekre volt szüksége, ami arra utal, hogy a delíriumot nem lehetett leküzdeni dexmedetomidin alkalmazásával.

vannak olyan korlátozások, amelyek indokolják a vitát., A retrospektív tanulmánytervezés megnehezítette az összes lehetséges zavaró változó figyelembevételét. A gyógyszeradagolás következetlen dokumentációs módszerei eltéréseket okozhattak a dexmedetomidin bejelentett adagolásában a tényleges adagokhoz képest. Ezenkívül a delíriumot nem lehetett megfelelően értékelni, mivel az ICU (CAM-ICU) értékelési pontszámaiban a Zavartságértékelési módszer különböző dokumentációi voltak., Továbbá nem lehetett meghatározni, hogy a hypotensio vagy bradycardia előfordulását befolyásolhatta-e az egyidejűleg alkalmazott gyógyszerek alkalmazása.

összefoglalva, az 1, 5 mcg/ ttkg/óra-nál nagyobb dexmedetomidin dózisok ugyanolyan biztonságosak lehetnek, mint a 0, 2-1, 5 mcg/ttkg/óra standard dózisok; azonban nem találtak további előnyt a cél szedációs szint fenntartásában. Ezért, ha a szedáció nem megfelelően szabályozható, vagy a dexmedetomidinnel 1-nél nagyobb dózisok esetén nem érhető el a cél szedáció.,5 mcg/kg/óra, tanácsos lehet alternatív nyugtató gyógyszereket megfontolni a dexmedetomidin helyett.

1. Woods JC, Mion LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) súlyos agitáció a szellőztetett orvosi intenzív osztályon kezelt betegek körében: gyakoriság, jellemzők és eredmények. Intenzív Ellátás Med 30: 1066-1072.
2. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebane M, Vergne C, et al. (2005) az agitáció prospektív vizsgálata orvosi-sebészeti intenzív osztályon: incidencia, kockázati tényezők és eredmények. Mellkas 128:2749-2757.,
3. Barr J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) a kettős-vak, randomizált összehasonlítása i.v.lorazepam versus midazolam szedáció ICU betegek keresztül farmakológiai modell. Aneszteziológia 95:286-298.
4. Shafer a (1998) a midazolámmal végzett szedáció szövődményei az intenzív osztályon, és összehasonlítva más nyugtató kezelésekkel. Crit Care Med 26: 947-956.
5. Barr J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, et al. (2013) klinikai gyakorlat iránymutatások kezelésére fájdalom, izgatottság, delírium felnőtt betegek az intenzív osztályon., Crit Care Med 41: 263-306.
6. PrecedexTM (2012) Lake Forrest. IL: Hospira.
7. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM (1999)Alpha-2 és imidazolin receptor agonisták. Farmakológiai és terápiás szerepük. Altatás 54:146-165.
8. Bhana N, Goa KL, Mcclellan KJ (2000) dexmedetomidin. Kábítószer 59:263-268.
9. Pandharipande PP, Pun BT, Herr DL, Maze M, Girard TD, et al. (2007) hatása szedáció dexmedetomidin vs lorazepam akut agyi diszfunkció mechanikusan szellőztetett betegek: a módosítja randomizált kontrollos vizsgálat. JAMA 298:2644-2653.,
10. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, et al. (2009) dexmedetomidin vs midazolám kritikusan beteg betegek szedációjához: randomizált vizsgálat. JAMA 301:489-499.
11. Jakob SM, Ruokonen E, Grounds RM, Sarapohja T, Garratt C, et al. (2012) dexmedetomidin vs midazolám vagy propofol szedációhoz hosszabb mechanikus szellőztetés során: két randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA 307:1151-1160.,
12. Venn RM, Bryant Egy, Hall GM, Kert RM (2001) Hatásai dexmedetomidin a mellékvesekéreg működését, valamint a szív-érrendszeri, endokrin, illetve gyulladásos reakciókat, a műtét utáni betegek, akiknek szedálás az intenzív osztályon. Brjanth 86:650-656.
13. Memis D, Hekimoglu S, Vatan I, Yandim T, Yüksel M, et al. (2007) a midazolám és a dexmedetomidin hatása a gyulladásos válaszokra és a gyomor intramucosalis pH-jára a szepszisre, kritikusan beteg betegeknél. Brjanth 98:550-552.,
14. Memis D, Kargi M, Sut N (2009) a propofol és a dexmedetomidin indocianin zöld eliminációra gyakorolt hatása a LIMON alkalmazásával korai szeptikus sokkban szenvedő betegeknél: egy kísérleti vizsgálat. J Crit Care 24:603-608.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O ‘ Neal PV, et al. (2002) a Richmond Agitation-Sedation Scale: validity and reliability in adult intensive care unit betegek. Am J Respir Crit Care Med 166:1338-1344.
16. Jones GM, Murphy CV, Gerlach AT, Goodman EM, Pell LJ, et al., (2011) nagy dózisú dexmedetomidin szedációhoz az intenzív osztályon: a klinikai hatásosság és biztonságosság értékelése. Ann Pharmacother 45:740-747.
17. Smithburger PL, Smith RB, Kane-Gill SL, Empey PE (2014) a dexmedetomidin hatékonyságának beteg előrejelzői az intenzív osztályon történő szedációhoz. Am J Crit Care 23:160-165.
18. Reade MC, O ‘ Sullivan K, Bates S, Goldsmith D, Ainslie WR, et al. (2009) dexmedetomidin vs haloperidol delíriumos, izgatott, intubált betegeknél: randomizált, nyílt vizsgálat. Crit Care 13: R75.,
19. Maldonado JR, Wysong a, van der Starra PJ, Block T, Miller C, et al. (2009) dexmedetomidin és a posztoperatív delírium csökkentése szívműtét után. Pszichoszomatika 50:206-217.