ezt a tesztet országosan elismerik az alkoholizmus és a kábítószer-függőség szakemberek. Lehet helyettesíteni a “kábítószer-használat” az “ivás”, hogy egy kezdeti önértékelés-e vagy sem, akkor kérjen szakmai értékelést az ivás vagy a kábítószer-használat, vagy további segítséget. Kövesse nyomon a válaszokat egy külön, minden kérdésre számozott papírlapon, vagy nyomtassa ki ezt, majd körözze meg a választ minden kérdésre.
1., Úgy érzi, hogy normális ivó vagy (“normális” – annyit vagy kevesebbet inni, mint a legtöbb ember)? Igen Nem
2. Előfordult már felébredt a reggel után néhány ivás előtti este, és megállapította, hogy nem emlékszik egy része az este? Igen Nem
3. Van-e közeli rokon vagy közeli barátja valaha aggódni, vagy panaszkodnak az ivás? Igen Nem
4. Egy vagy két ital után nehézség nélkül abbahagyhatja az ivást? Igen Nem
5. Volt már bűntudata az ivása miatt? Igen Nem
6. Részt vett már valaha Anonim Alkoholisták (AA) vagy anonim narkotikumok (NA) találkozóján?, Igen Nem
7. Előfordult már ütött fizikai harcok, amikor iszik? Igen Nem
8. Előfordult már, hogy az ivás problémákat okozott közted és egy közeli rokon vagy közeli barát között? Igen Nem
9. Van olyan családtag vagy közeli barátja valaha is ment, hogy bárki segítséget az ivás? Igen Nem
10. Elvesztetted már a barátaidat az ivásod miatt? Igen Nem
11. Kerültél már bajba a munkahelyeden az ivásod miatt? Igen Nem
12. Elvesztettél már munkát az ivás miatt? Igen Nem
13., Előfordult már elhanyagolt kötelezettségeit, a család vagy a munka két vagy több napig egymás után, mert ivott? Igen Nem
14. Gyakran iszik dél előtt? Igen Nem
15. Előfordult már, hogy azt mondták, hogy májproblémái vannak, például cirrhosis? Igen Nem
16. Súlyos ivás után előfordult már delírium tremens( DT), súlyos remegés, vizuális vagy hallási (hallási) hallucinációk? Igen Nem
17. Mentél már valakihez, hogy segítsen az ivásban? Igen Nem
18. Voltál már kórházban ivás miatt? Igen Nem
19., Előfordult már, hogy az ivása miatt kórházba került egy pszichiátriai osztályon? Igen Nem
20. Voltál már valaha orvoshoz, szociális munkáshoz, paphoz vagy mentálhigiénés klinikához segítségért bármilyen érzelmi probléma esetén, amelyben az ivás a probléma része volt? Igen Nem
21. Többször tartóztattak le alkohol (vagy kábítószer) hatása alatt történő vezetés miatt? Igen Nem
22. Előfordult már, hogy letartóztatták, még néhány órára is, más viselkedés miatt, amikor iszik? Igen Nem