Ez a fejezet vonatkozó Szakasz G7(iii) a 2017 CICM Elsődleges Tanterv, amely arra kéri a vizsgán a jelölt, hogy “írd le az invazív, mind a nem-invazív vérnyomás mérés, beleértve korlátozás, illetve potenciális hibaforrásokat”. Foglalkozik azokkal az okokkal, amelyek miatt az artériás nyomás hullámforma az alakja.
Ez a téma többször is megjelent a CICM korábbi cikkeiben., A 2019-es első dolgozat 2. kérdése és a 2016-os második fejezet 17. kérdése kifejezetten a normál artériás vonal hullámformáival foglalkozott. A Rész II vizsga, gyakornokok már néha megkérdezte a lehetséges információt, amely levezethető a artériás hullámforma nyomkövetés (Kérdés 30.2 a második papír, 2013). A hullámforma változásával kapcsolatos kérdések az érfában elfoglalt helyétől függően szintén megjelentek (2010 első tanulmányának 11.1.kérdése)., Emiatt, egy rövid bejegyzést a “származó információk az artériás nyomás hullámforma” áll rendelkezésre a szükséges olvasási szakasz a Fellowship vizsga, főleg, mint egy frissítő és összefoglaló az időszegény rész II vizsga jelölt.,nosztikai
a hullám alakja:
- Lejtőn anacrotic végtag képviseli aorta és LVOT flow
- Összefolyó hullám, MINT a
- Összeomlik hullám, MINT a
- Gyors vérnyomás csökkenése LVOTO
- Bisferiens hullám HOCM
- Alacsony dicrotic kicsit a tagállamok a szegény perifériás rezisztencia
- Pozíció minősége dicrotic kicsit tükrözi a csillapítási együttható
Az artériás nyomás (ami ott) egy nyomás hullám; utazik sokkal gyorsabb, mint az általában a vérben, ami kiugrott a helyéről., Képviseli az impulzus a bal kamrai kontrakció végzett át az aorta hajók mentén folyadék-oszlop (vér), akkor egy katétert, majd egy másik folyadék-oszlop (kemény cső), majd végül a Wheatstone-híd átalakító.
érdekes módon a legjobb források közül néhányat Rebecca Cunningham, a Massachusetts Egyetem orvosbiológiai mérnökhallgatójának disszertációjának olvasása során találtak meg 2012-ben., Kiderül, hogy az ember valóban megérti az emberi artériás impulzust, amikor mechanikusan próbálja szimulálni az artériás vonal beillesztésének tanítása céljából. A referenciák követésével egy húr húzódik, amely a nyolcadik fejezetben fejeződik be, Jonathan B. Mark kardiovaszkuláris Monitoring Atlaszának (1998) “közvetlen artériás vérnyomás-monitorozása: normál hullámformák” (81. o.). Ezt a forrást minden tekintetben babonás tisztelettel kell tekinteni., Gyakorlatilag a későbbi élettani tankönyvekben szereplő összes illusztrációt ebből a forrásból kölcsönözték vagy adaptálták.
Az artériás pulzus hullámforma
Az artériás pulzus hullámforma elkülöníthető a három különálló alkatrészek
- A szisztolés fázis jellemzi, hogy gyors ütemben növekszik a nyomás, hogy egy csúcs, majd egy gyors csökkenése., Ez a fázis az aorta szelep nyitásával kezdődik, és megfelel a bal kamrai ejekciónak
- a dikrotikus bevágásnak, amely az aorta szelep bezárását jelenti
- a diasztolés fázis, amely a vérnek a perifériás keringésbe való bejutását jelenti.
a hullámforma anakrotikus (upstroke) és dikrotikus (downstroke) végtagokra osztható. A kifejezés eredete a görög dikrotosból származik, ami azt jelenti, hogy “kétszer verte” (krotos jelentése “stroke”); anacrotic, miután anadroticból rövidítették.,
a csúcs korrelál a szisztolés vérnyomással a normál, nem invazív mandzsettával mérve. A vályú (azaz a legalacsonyabb érték a következő nyomáshullám előtt) a diasztolés nyomás. Az átlagos artériás nyomást (MAP) a nyomásgörbe alatti területről számítják ki, ami pontosabb módja annak, mint a régi “diasztolés plusz az impulzusnyomás egyharmada” módszer. Ez a módszer bajba sodorhat. Tekintsük az artériás nyomás hullámformáit., Bár azonos szisztolés és diasztolés nyomással, a görbe alatti terület egy hullámforma esetében lényegesen kisebb, ami alacsonyabb térképhez vezet.
az impulzusnyomás hullámformának több összetevője van, mindegyik valamilyen jelentéssel rendelkezik. Ezek a komponensek a következők:
- szisztolés upstroke
- szisztolés csúcsnyomás
- szisztolés csökkenés
- Dicrotic notch
- diasztolés lefolyás
- végdiasztolés nyomás
ezeknek a jellemzőknek a jelentőségét az alábbiakban részletesen tárgyaljuk.,
az artériás pulzus időzítése és az EKG
a szisztolés upstroke nem fordul elő közvetlenül a szív összehúzódását követően. Az EKG-n a szisztolé kezdetét jelző elektrofiziológiai jelenség az R hullám. A tankönyvek szerint az artériás impulzushullám csak 160-180 milliszekundumos késéssel jelenik meg a monitorokon.
ezeknek az időzítési felvételeknek a többsége a szívkatéteres laborban készült, az aorta gyökérében lévő transzducer-végű katéterek segítségével., Így ez a késleltetési intervallum valószínűleg különbözik a valós helyzetekben, amikor a páciens artériás vonala a cső hosszával kapcsolódik a nyomásátalakítóhoz. Például egy okostelefon-kamerával és számológéppel felfegyverzett ember könnyen megállapíthatja, hogy a késés hosszabb.
a késés okai nem teljesen kapcsolódnak a mérőkészülékhez., Az R hullám után a depolarizációs hullámnak át kell terjednie a bal kamrán, néhány izovolumetrikus összehúzódásra van szükség, majd az aorta szelepnek ki kell nyitnia, majd az aorta nyomáshullámnak fel kell haladnia az aortán és le a karon (6-10 m/s). Általánosságban elmondható, hogy ennek a késésnek a ismerete csak akkor értelmezhető, ha valamilyen döntést hoz annak alapján. Az ilyen ismeretek klasszikus alkalmazása az, amikor megpróbál manuálisan beállítani egy aorta ballonszivattyút egy nyomáskioldóra.
szisztolés upstroke:
Ez a kamrai ejekció., A két előremenő nyomáshullám komponens közül ezt a részt a gyorsan mozgó 10m/sec hullám generálja, amely megfelel az aorta véráramlás csúcsgyorsulásának az aorta szelep nyitásakor. Lehet, hogy helyesen feltételezi, hogy az aorta áramlási sebességét befolyásoló dolgok szintén befolyásolják a hullámforma ezen összetevőjét. Az helyes lenne. Ennek a szegmensnek a lejtése homályos kapcsolatban áll az LV nyomás változásának sebességével, valamint az aorta szelep kompetenciájával. Ha ennek az összetevőnek a lejtése elmosódott, előfordulhat aorta stenosis.,
bár a szisztolés upstroke nyomásváltozásának idővel (dP/dt) bizonyos mértékig összefüggnie kell az LV összehúzódás erejével, ennek a kapcsolatnak a hasznosságát vagy megbízhatóságát soha nem bizonyították meggyőzően. Esper and Pinsky (2014) számos ellentmondásos tanulmányt idéz. Reálisan, ahogy az LV összehúzódás befolyásolja az artériás szisztolés nyomás upstroke kell egy komplex kölcsönhatása kontraktilitás, aorta szelep áramlását, artériás perifériás ellenállás, diasztolés nyomás, a minta LV elektromos aktiválás, stb.,
szisztolés csúcsnyomás:
Ez a maximális nyomás a központi artériákban, amelyet a szisztolés ejekció során generálnak. A szisztolés csúcsnyomás az, amivel vérzik. Ez a nyomás fújja le a vérzéscsillapító trombus dugókat a véredényekről, amelyeket olyan óvatosan cauterizáltak, és hangsúlyozza a törékeny aneurizma falát. Ennek a változónak a fő hozzájárulásai az LV összehúzódása, a központi artériás megfelelés és a visszavert nyomáshullám.
a szisztolés csúcs az érfából visszatérő visszavert hullámok hatására alakul ki., Amikor a vér folyik le az aorta, kevés ellenállás (ez egy hatalmas hajó), és az átlagos artériás nyomás viszonylag nem befolyásolja az utat a radiális 
artéria. Ezután az arteriolák szintjéig az ellenállás drámaian megnő. Ez a nagy ellenállás hajlamos “vas ki” az impulzus nyomás hullámforma, és áramlás arteriolák sokkal kevésbé pulzáló, mint a nagyobb artériákban. Ennek a megnövekedett ellenállásnak köszönhetően( gondolj inkább téglafalra) a nyomáshullámok visszatükröződnek az aorta szelep felé., Az a pont, ahol ez a visszavert hullám hozzájárul, akár “anakrotikus bevágást” is eredményezhet a szisztolés felütés mentén, látható váll a nyomásváltozás sebességében.
a szisztolés csúcsnyomás (és ezért az impulzusnyomás is) alacsony lesz a nagyon megfelelő erekben szenvedő betegeknél, mivel kevés hullám visszaverődés van, és mivel a központi artériák örömmel távolodnak el az LV szisztolés áramlására reagálva. Kiváló példa erre egy újszülött. A felnőttben általában rengeteg hátra hullám visszaverődés van., Ezeknek a visszavert nyomáshullámoknak a hatása általában a szisztolés vérnyomás erősítésére, valamint a hullámforma alakjának megváltoztatására szolgál.
ahogy lefelé halad az érfán, a visszavert hullám egyre hangsúlyosabbá válik, és tovább mozog a szisztolába. Ezt csodálatosan bizonyította Murgo et al (1980), 
, aki rögzítette a nyomás hullámformáit az emberi aortában, miközben fokozatosan visszavonta a mérőkatétert az iliac bifurkációig.
a kép itt reprodukálható engedély nélkül., Vegye figyelembe, hogy a felső aorta visszavert hulláma késői jelenség, míg a bifurkációnál teljesen összeolvadt a szisztolés csúcsmal. Murgo és kollégái azt is bizonyítani tudták,hogy ez az erősítés növekszik, mivel az érfa kevésbé megfelelő. Amikor manuálisan elzárják a femorális artériákat kétoldalúan, az artériás hullámforma megnövekedett nyomása 10mhg-rel nőtt.,
perifériás vaszkuláris betegség, szívelégtelenség, HOCM, értágító sokk, szabálytalan pulzus, arteriovenosus fejlődési rendellenességek és mi van – mindezek valamilyen hatással vannak az artériás nyomás hullámformájára a nyomáshullám visszaverődésének késleltetése, eltúlzása, csökkentése vagy felgyorsítása révén. Murgo et al (1981), valamint O ‘ rourke et al (1984) kínálnak kiváló magyarázat, hogy miért történnek ezek a dolgok, de a hatás a betegség államok tárgyalja a fejezet az értelmezés a kóros artériás nyomás hullámformák.,
distalis szisztolés impulzus amplifikáció
a visszavert hullámok hatása jól ismert hatással van a szisztolés nyomásra, a jelenséget disztális szisztolés impulzuserősítésnek nevezik. Van egy híres diagram, sok tankönyvben reprodukálva, amely úgy tűnik, hogy Gedde vérnyomásmérési kézikönyvéből származik (1981). Megmutatja a szisztolés nyomás változását, amely az aorta gyökerétől egyre távolabb mozog, egyre több felhalmozódó visszavert nyomáshullámot rakva a szisztolés csúcs tetejére., Ezt a diagramot az alábbiakban ismertetjük a Geddes tiszteletére, szeretettel módosítva, hogy az egyes komponenseket világosabban bemutassuk.
nem világos, hogy Geddes honnan szerezte ezeket a hullámformákat, de valószínű, hogy ő és tanítványai közvetlenül (esetleg közvetlenül önmagukban) rögzítették őket. Alternatív megoldásként olyan korábbi munkákból is származhat, mint a Nielsen et al (1974), akik kimutatták, hogy a hátsó tibiális artériában a szisztolés nyomás körülbelül 25mmhg-rel magasabb volt, mint a brachialis.,
szisztolés csökkenés
Ez az artériás nyomás gyors csökkenése, mivel a kamrai összehúzódás véget ér. A nyomásesés olyan időtartamot jelent, amely alatt a központi artériás rekeszből származó vér effluxja gyorsabb, mint az ürítő bal kamrából származó vér beáramlása. Valójában ebben az időben a kamrából történő áramlás minimális (Wiggers, 1952). Ez a csökkenés még gyorsabb, ha van egy bal kamrai kiáramlási traktus elzáródása (szisztolé jön hirtelen megállt, mielőtt a bal kamra befejeződött a kilökődés).,
Dicrotic notch and the incisura
ezt a dolgot széles körben úgy gondolják,hogy az aorta szelep zárásának hatása. A szelep bezáródik, és hirtelen növekszik a nyomás, mivel az aorta vérmennyisége hirtelen rájön, hogy a perifériás keringésen kívül nincs hová mennie. Tökéletes körülmények között, amikor az aortában mérik, ez a bevágás nagyon éles, és valójában az aorta szelep bezárását jelenti. Valójában, amikor az aortában mérik, a bevágást incisurának nevezik, mert a hullámformába vág., Az artériás fa mentén azonban az incisura eltűnik. Ezt helyettesíti a dikrotikus bevágás, több visszavert hullám mutáns utóda, amely csak homályosan kapcsolódik az aorta szelep viselkedéséhez.
a dikrotikus bemélyedés helyzete és kiemelkedése sok mindentől függ. Az egyik az artériás impulzus egyik eleme, amely nagyfrekvenciás hullámok elemzését igényli; következésképpen ez az egyik első részlet, amely eltűnik, amikor a transzducer rendszer túlterhelt.,
az incisura és az aortabillentyű funkcionális állapota közötti összefüggést jól mutatta Sabbah és Stein (1978), akik az aorta nyomáshullámainak előzetes és utáni felvételeit készítették emberi alanyokban. Nem elégedettek ezzel, létrehozták az aorta gyökér plexiüvegmodelljét, és emberi szelepeket szereltek be benne (amelyeket boncoláskor kaptak). Az alábbi ábra a klasszikus papírból származik. Vegye figyelembe, hogy a súlyosan meszesedett stenosis, valamint a regurgitáció esetében nincs külön dikrotikus bevágás., Mindkét esetben a szelep nem záródik be rendesen, a normál dikrotikus bevágási minta elvész.
ahogy tovább halad a perifériás keringésbe, az incisura elmosódik és megpuhul. Általában úgy gondolják, hogy a perifériás dikrotikus bemélyedés nagyobb alakjának köszönhető a perifériás erek vaszkuláris rezisztenciájának, mint az aorta szelep lezárásának. Ez a legjobban szemlélteti ezt a képet, amelyet O ‘ Rourke-tól módosítottak a McDonalds véráramlásán keresztül az artériákban (6.ed).,
figyelje meg, hogy a felszálló aortában az incisura különálló és éles. Ez egyértelműen a szelep csinál, hogy. Ahogy a katéter visszahúzódik a hasi aortába, annak élessége és megkülönböztethetősége elhalványul, 35-40 cm-rel pedig alig egy dudor a szisztolés csökkenés görbéjén. Azonban körülbelül ugyanabban az időben elkezd észrevenni az impulzus második ütemét (a második stroke, amely a dicrotic kifejezést eredményezi)., Amit az emberek dicrotikus bevágásnak neveznek, az a csúcs előtti vályú, és – O ‘ Rourke felvételeiből-egyértelműen különbözik az aorta szelep bezárásának hatásától.
a szisztolés csúcs mögötti dikrotikus bemélyedés késleltetése az artériás vonal helyzetétől függ, egyre távolabb a szisztolés csúcstól, annál tovább megy le az artériás fán. Ez valószínűleg azért van, mert annak egy része még mindig a zárt aorta szelepről visszavert hullámokhoz kapcsolódik, ami hosszabb időt vesz igénybe, hogy megérkezzen a disztális keringésbe., Ismét van egy gyakran reprodukált diagram,amely bemutatja a dikrotikus bevágás progresszív migrációját (Bedford RF: invazív vérnyomás-monitorozás. A Blitt CD: Monitoring érzéstelenítés és a kritikus ellátás. New York: Churchill Livingstone,1985, p 505). Ezt a diagramot itt is reprodukálják, miután kissé molesztálták az Illustrator-ban. 
Diasztolés run-off, a hatása artériás tartályt nyomás
A diasztolés fut le a nyomásesés, ami után történik, az aorta van zárva., Az LV-ből nincs áramlás, de a nyomás nem esik hirtelen – inkább fokozatosan csökken egy exponenciális görbe mentén. Ennek oka az artériás “párnázás”, vagy a vér rugalmas csőbe történő szivattyúzásának tartályhatása.
Ez a rugalmas visszaüt a nagy artériák járul hozzá annyira, mint 40% – a lökettérfogat (Wang et al, 2003)
; miután az LV systole megszűnt ez a visszarúgás fenntartja a magasabb nyomás korai diastole, nyomja a vért a perifériás keringés. Ez a rugalmas visszarúgás egyértelműen hozzájárul a hullámforma alakjához., Davies et al (2007)képesek voltak elválasztani az aorta impulzus nyomás hullámforma egy előre nyomás hullám, visszavert hátrafelé nyomás hullám, és az artériás tartály nyomás.
ennek a tartálynyomásnak az alakja nyilvánvalóan összefügg a tartály jellemzőivel. Egy fiatal szép Hajlékony aorta másképp fog fellépni, mint egy idős dohányos meszesített barnacle-beakasztott aneurysma farmja. Ezt tudományosan bizonyította McVeigh et al (1999), aki az artériás hullámformákat különböző korú emberek csoportjában mérte., Figyelje meg a 4. ábrát, amelyet az alábbiakban reprodukálunk, és módosítjuk, hogy tartalmazza az artériás tartálynyomás hozzájárulását.
hullámforma (a) egy 25 éves személy radiális hullámformáját képviseli, b) 47 éves, c) pedig 80. Ezek a rózsaszín átfedések tisztán a szerző képzeletében vannak (nem voltak részei a McVeigh et al eredeti képének), de illusztrálják a pontot. A fiatalok Nice-kompatibilis artériái kevesebb tartálynyomást termelnek, mivel a szisztolés áramlásra reagálva könnyen elszaporodnak., Idős korban a tartály sokkal kevésbé megfelelő, a vér szivattyúzásával keletkező nyomás magasabb lesz, deformálva a diasztolés lefolyás alakját.
végdiasztolés nyomás:
Ez az a nyomás, amelyet az érfa az aorta szelepre gyakorolt vissza. Az edzett, nem megfelelő Hajók ezt a nyomást növelik. A szeptikus beteg lágy vasoplegikus edényei kevés ellenállást kínálnak, a diasztolés nyomás pedig alacsonyabb lesz., A regurgitáns aorta szelep hatására ez a nyomás alacsonyabb lesz, mint a normál, mert ahelyett, hogy megfelelne az aorta szelep a nyomáshullám utazik végig a kamrába keresztül regurgitant jet. A diasztolés nyomás az, ami kitölti a koszorúereket, és nem szabad figyelmen kívül hagyni.,
a Pulzusa:
Az egész téma a pulzus, vérnyomás, pulzus vérnyomás változás vizsgálni, túlzott részletességgel máshol, ezért itt elég lesz azt mondani, hogy:
- Egy nagyon kibővítette a pulzusa azt sugallja, aorta regurgitáció (mint a diastole, az artériás nyomás csökken, töltse ki a bal kamra át ismételgetem aorta)
- Egy nagyon szűk a pulzusa azt sugallja, szívtamponád, vagy bármely más fajta alacsony kimeneti állapot (pl. súlyos kardiogén sokk, masszív tüdőembólia vagy feszültség pneumothorax).,
- számos más különbség is lehetséges, mivel az impulzusnyomás meghatározói a stroke térfogat és az artériás megfelelés, és ezek nyilvánvalóan sok különböző okból változhatnak.