Orális candidiasis: okai, fajtái, kezelése

az orális candidiasis a szájüreg opportunista fertőzése, amelyet gyakran a Candida túlnövekedése okoz, egy élesztőszerű gomba, amely általában az emberek gyomor-bélrendszerében található, mint a normál bőrflóra és a nyálkahártyák., A Candida albicans (C. albicans) a fertőzések mintegy 80%-át teszi ki, és akár önmagában, akár nem albican fajokkal, köztük Candida glabrata-val és Candida tropicalis-szal kombinálva képes kolonizálni az üreget. A C. albicans tipikus kolonizációs aránya az életkor függvényében változik., Az újszülötteknél ez 45%; egészséges gyermekeknél 45-65%; egészséges felnőtteknél 30-45%; fogsor viselőknél 50-65%; akut vagy hosszú távú létesítményekben, például ápolási vagy lakóotthonokban élő betegeknél 65-88%; valamint immunhiányos betegeknél, mint például az akut leukémia miatt HIV-ben szenvedő és/vagy kemoterápiában részesülő betegeknél, ez 95%, illetve 90%. Nem világos, hogy miért változik a szállítási arány az életkorral.

széles spektrumú antibakteriális szerek (pl. penicillinek, fluorokinolonok, makrolidok) és immunszuppresszív szerek (pl., kortikoszteroidok, azatioprin, metotrexát), valamint fokozott immunszuppresszív komorbiditások, köztük cukorbetegség, rák és AIDS, a jelentett Candida-fertőzések száma nőtt. Bár a legtöbb beteg számára nem életveszélyes, a beteg számára jelentős kényelmetlenséget okozhat, idős vagy kórházi betegek esetében pedig a rossz táplálkozás következtében jelentős morbiditást okozhat.

súlyos immunszuppresszált betegeknél azonban invazív és életveszélyes szisztémás Candida fertőzés alakulhat ki., Egy tercier care hospital arról számolt be, hogy Candida véráramfertőzésben szenvedő betegeik közül 45% immunszuppresszív terápiát kapott.

évente több mint félmillió receptet adnak ki az orális Candida fertőzésekre Angliában a GPs.

Ez a cikk célja, hogy segítse a gyógyszerészek a diagnózis és kezelése szenvedő betegek orális candidiasis. Segítséget nyújt a nyálkahártya-gombás fertőzések kockázatának kitett betegek felismerésében, valamint a fertőzés megelőzésének és kezelésének farmakológiai és nem farmakológiai lehetőségeiben.,

osztályozás

az orális candidiasis számos osztályozása létezik, hasonlóságaikat és különbségeiket az alábbiakban ismertetjük.

Pseudomembranosus candidiasis a leggyakoribb típus, az a jellemző, kiterjedt fehér, túrós -, mint a film, megtalálta a bukkális nyálkahártyáját, a nyelv, parodontális szövetek, oropharynx,. A plakk általában lekaparható, hogy felfedje az erythemás nyálkahártyát., Ha a szájpenész kortikoszteroid inhalátorok használatával jár, az inhalátor használata után a szájat vízzel (vagy a gyermek fogainak tisztításával, ha nem tudja öblíteni vagy köpni) azonnal el lehet kerülni a problémát. A betegeket a kortikoszteroid inhalátorok elkezdésekor jó foghigiéniai tanácsokkal kell ellátni. Lásd a doboz megelőző stratégiák orális candidiasis.

Akut atrophiás candidiasis társul egy égő érzés a száj vagy a nyelv, gyakran a továbbiakban antibiotikum fáj a szája’, mert a szövetség a hosszan tartó használata széles spektrumú antibiotikumok., A nyelv lehet élénkvörös, fájdalmas. Bár ez a fajta candidiasis kevésbé gyakori, diagnózis nehéz lehet, de figyelembe kell venni a differenciál diagnózis, fáj a nyelvem, különösen egy törékeny, idős beteg fogsor, aki megkapta az antibiotikum-terápia, vagy aki az inhalációs szteroidok. Az akut atrófiás candidiasissal összetéveszthető egyéb állapotok közé tartozik a mucositis, a fogsor stomatitis, az erythema migrans, a termikus égések, az eritroplakia és az anaemia.,

az orális candidiasis krónikus megjelenései fordulhatnak elő, gyakran a fogsor használatával járó krónikus gyulladással.

az Angular chelitis a száj sarkainak hasadása, hámlása és erythema. Lehet, hogy Candida fertőzéssel jár, de együtt fertőzött staphylococcus vagy streptococcus baktériumokkal, ami bonyolítja a kezelést, és más orális bakteriális fertőzésekhez vezethet.,

kockázati tényezők

a gazdaszervezet helyi és szisztémás tényezői hajlamosíthatják a betegeket arra, hogy Candida-fajokkal fertőződjenek meg. Ezek részleteit az alábbiakban tárgyaljuk, és az 1.táblázatban foglaljuk össze.

helyi tényezők

a csökkent nyálképződés hajlamosíthatja a betegeket az orális candidiasisra, mivel a nyálelválasztók gátolják a Candida túlnövekedését. Ezért a nyálelválasztás mennyiségét és jellemzőit csökkentő állapotok Candida túlnövekedéshez vezethetnek.,

a fogprotézisek, mint például a fogsorok vagy a tömések, kedvező környezetet teremthetnek a Candida organizmusok számára a reteszeléshez. A helyi vagy inhalációs kortikoszteroidok átmenetileg elnyomják az orális immunrendszert, és a szájflóra megváltozását okozzák, ami a Candida túlnövekedéséhez vezet.

a cukrok, szénhidrátok és tejtermékek kiegyensúlyozatlan étrendi bevitele elősegítheti a Candida növekedését azáltal, hogy a szájüreget savasabbá teszi, következésképpen előnyben részesíti a Candida szervezeteket.,

szisztémás tényezők

az életkor szélsőségei hajlamosíthatják az egyéneket a candidiasisra éretlen vagy gyengített immunitás miatt, a Candida kocsi sebességének változásával együtt.

az alultápláltság, különösen a vasban, de más tápanyagokban, például esszenciális zsírsavakban, folsavban, a és B6 vitaminokban, magnéziumban, szelénben és cinkben is gyakran társul az orális candidiasis fokozott kockázatával. A vashiány csökkenti a transzferrin és más vasfüggő enzimek fungisztatikus hatását, amelyeket a szájüreg gombás túlnövekedésének elnyomására használnak.,

széles spektrumú antibiotikumok (pl. co-amoxiclav) vagy immunszuppresszánsok (pl. azatioprin) hosszan tartó alkalmazása megváltoztatja a helyi orális flórát a baktériumok elpusztításával és az immunrendszer elnyomásával. Ez kedvező környezetet eredményez a Candida számára.

az orális és invazív candidiasisról gyakrabban számoltak be endokrin rendellenességekben, például cukorbetegségben és Cushing-szindrómában, immunhiányos állapotokban, például AIDS-ben szenvedő betegeknél, valamint daganatos betegségek kezelésére kemoterápiában és sugárterápiában részesülő betegeknél., Ennek oka a korábban felvázolt okok; ezek a betegségek károsítják a gazdavédelmi mechanizmusokat, ami a szájflóra túlnövekedéséhez vezet.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., által okozott sugárkezelés vagy vasculitis)	• Néhány veleszületett feltételek
• rossz szájhigiénia,	• Széles spektrumú antibiotikum-terápia
• Fogászati implantátumok vagy fogsor
• Megváltozott, vagy éretlen orális flóra

Diagnózis

Elismerése a kapcsolódó elváltozások, mint például a fehér lepedék látható az Ábrán, keresztül szóbeli vagy oesophagealis vizsgálat (pl., a torok hátsó részének vizsgálata) az orális candidiasis gyakoribb formáinak (például pseudomembranosus candidiasis) diagnosztizálását kell biztosítani. A diagnózis azonban mikroszkóposan megerősíthető nyálkahártya-kenet vagy biopszia útján, mint Candida túlnövekedése, és figyelembe kell venni a refrakter betegség vagy az állapot alternatív bemutatását,,. A Candida önmagában adott pozitív mikrobiológiai eredménye nem jelzi a kezelés szükségességét, mivel a betegeket rutinszerűen kolonizálják, amint azt fentebb említettük., Az orális candidiasis nem gyakori egészséges felnőtteknél, és ez lehet a nem diagnosztizált kockázati tényező első megjelenése.

kezelés

helyi

hagyományosan a helyi gombaellenes szerek az orális candidiasis előnyös kezelése. A helyileg alkalmazott gombaellenes szerek a csökkent szisztémás expozíció előnyeit kínálják, ami kevesebb mellékhatást vagy kölcsönhatást eredményez. A Brit Nemzeti Formula (BNF) két lehetőséget sorol fel: nystatin és mikonazol. A napi négy alkalommal történő alkalmazás azonban kihívást jelent a betegek betartására a szükséges 7-14 napig., A rendszeres adagolás fontosságának megismétlése a betegek számára a fertőzés megelőzésében segíthet a megfelelés javításában.

A Nystatin az orális candidiasis leggyakrabban alkalmazott helyi kezelése az Egyesült Királyságban, kevés szisztémás expozíció várható. A nystatin belsőleges szuszpenzió gyorsan kiürül a szájüregből, és a koncentráció gyorsan szubterápiás szintre csökken. Ezért a kapott rövid érintkezési idő a szájnyálkahártyával hozzájárulhat a csökkent hatékonysághoz. Ezért a nystatint általában kerülni kell súlyos fertőzés vagy immunhiányos betegek esetén.,

a mikonazol, egy imidazol, helyi alkalmazásra használható a szájban. Továbbra is hasznos és hatékony kezelés minden típusú orális candidiasis, és széles spektrumú aktivitást számos faj Candida, beleértve a C. albicans. Egy nemrégiben végzett szisztematikus felülvizsgálat azt mutatta, hogy a mikonazol-kezelés jobb, mint a nystatin orális candidiasis esetén, és a kezelt fertőzés relapszusainak csökkenésével jár., A mikonazol orális gél és warfarin egyidejű alkalmazása azonban életveszélyes nemzetközi normalizált arány (INR) eltérést okozhat, mivel a gél lenyelve a szájnyálkahártyán vagy a gyomor-bél traktuson keresztül szívódik fel, Ezeknek a gyógyszereknek az együttes alkalmazása ellenjavallt, és ezt el kell kerülni, amint azt a gyógyszerekre és az egészségügyi termékekre vonatkozó szabályozó ügynökség ismerteti. A betegeket figyelmeztetni kell arra, hogy alternatív lokális terápiákat, például nystatint alkalmazzanak., Ha azonban az orális candidiasis nem reagál a nystatinre, akkor a betegnek szisztémás terápiát kell kapnia triazollal, az INR szoros ellenőrzésével, és tájékoztatni kell a vérzés fokozott kockázatáról ezzel a terápiával.

helyi flukonazolt, bár az Egyesült Királyság klinikai gyakorlatában hagyományosan fel nem használt, orális candidiasis kezelésére jelentettek, bár ez a használat a szájon át alkalmazott flukonazol szuszpenzió címkén kívüli alkalmazása., A szájnyálkahártya felületéhez való jó tapadása és napi egyszeri adagolása miatt a flukonazol 50 mg/5 ml belsőleges oldat szájvíz a nem szövődményes orális candidiasis egyik lehetősége. Egy kis, randomizált kontroll vizsgálat (n=34) arról számolt be, hogy a flukonazol belsőleges szuszpenzió csecsemőknél a nystatinnél jobb volt az orális candidiasis kezelésében. Megállapítást nyert, hogy a nystatin rosszul tapadt a szájnyálkahártyához, ami a szájüregben rövidebb időt, a szuszpenzió gyorsabb lenyelését eredményezi, ezért a flukonazolhoz képest alacsonyabb hatékonysággal rendelkezik., Egy másik kicsi, nyílt vizsgálat (n=19) A flukonazol szuszpenzió (2 mg/mL naponta háromszor) öblítési és köpési kezelésként történő alkalmazását vizsgálta, 94% – os gyógyulási arány elérése mellett.

szisztémás kezelés

invazív fertőzésekre, egyidejű immunhiányos betegekre vagy a helyi terápiáknak való megfelelés kihívást jelent, a szisztémás kezelési lehetőségek közé tartozik az orális flukonazol első vonalbeli, és az itrakonazol általában refrakter fertőzésre van fenntartva (lásd 2.táblázat).

A flukonazol továbbra is az első vonalbeli szisztémás gombaellenes szer az orális candidiasis kezelésére,., A flukonazol széles körű aktivitást mutat a Candida spp ellen, jól tolerálható orálisan, és viszonylag magas orális biohasznosulása van. A felnőttek orális flukonazoljára vonatkozó bizonyítékok többsége napi 100-200 mg–mal 7-14 napig,,,,. Kevés közzétett bizonyíték áll rendelkezésre az alacsonyabb szisztémás dózisok (50 mg/nap) alkalmazására az Egyesült Királyságban javasolt pseudomembranosus Candida fertőzés esetén. Ezt a vitát azonban általában vitának tekintik, mivel az 50 mg/nap adag klinikai gyakorlatgá vált., Az orális candidiasis kezdeti és egyszerű bemutatásakor ez az adag valószínűleg elegendő; a nagyobb adagokat gyakran a Candida rezisztensebb törzsei számára tartják fenn.

a kórokozó minimális gátló koncentrációja (MIC) és a flukonazol expozíció (a görbe alatti terület) közötti korreláció előrejelzi a klinikai hatékonyságot a nyálkahártya-candidiasis kezelésében. Az optimális hatásosság a teljes napi dózis (TDD)/MIC aránynál nagyobb, mint 100 azoknál a betegeknél, akiket orális candidiasisban kezelnek egyidejű HIV-fertőzéssel., Az alacsonyabb TDD/MIC Arány (>50) elfogadható az immunkompetensű gazdaszervezetekben, és elfogadható klinikai választ vált ki. A labor alapú töréspont a flukonazol-érzékeny C. albicans azonosítására 2 mg/L; az izolátumok többségénél 1 mg/L vagy annál kevesebb. Az 50 mg/nap adagolása elfogadható a legtöbb C. albicans fertőzésben szenvedő immunkompetensű beteg számára. Nagyobb adagok (100 mg/nap vagy annál több) ajánlottak immunhiányos betegeknél, vagy ha nem albican fajokat azonosítottak. Egyedi adagolás (TDD = 100 x MIC érték) is figyelembe lehet venni a magas MIC kórokozó fertőzések.

C., az albicans flukonazol-rezisztens kórokozók szerencsére ritkák a klinikai gyakorlatban. Kevésbé egyértelmű az alacsony dózisú flukonazol hatása, különösen akkor, ha az immunhiányos gazdaszervezetekben a Candida profilaxis meghosszabbodik, a gombaellenes rezisztenciára. A rezisztencia minták tendenciái kihívást jelentenek a vizsgált betegek alacsony száma és a klinikai megjelenítés heterogenitása miatt. Az alacsony dózisú flukonazol (50 mg/nap) a kezelés vagy a profilaxis során szerepet játszhat a nem albican Fajok kiválasztásában, ahol a flukonazolra vonatkozó MIC értékek jellemzően magasabbak., Ezen a területen további vizsgálatokra van szükség, de a nem albican Candida-val kapcsolatos oropharyngealis fertőzést refrakter fertőzésben kell gyanítani, ahol az első vonalbeli flukonazol sikertelen. Figyelembe kell venni a szájnyálkahártya tamponját, hogy segítse a diagnosztikát a Candida fajok azonosításában, és hogy ez a kórokozó flukonazol-rezisztens-e. Ez segít meghatározni, hogy szükség van-e nagyobb dózisú flukonazolra, vagy alternatív szerre van szükség (pl. itrakonazol).

tvonal ózis

2.táblázat., Engedélyezett terápiák orális Candida fertőzés kezelésére

gyógyszer
forrás: British National Formulary 2020
nystatin	helyi (azaz belsőleges szuszpenzió)	1ml (100 000 egység) naponta négyszer ,legalább 7 napig, és 48 órán keresztül folytatódott, miután a léziók megszűntek
	mikonazol	)	2.,5 mL-négy alkalommal naponta alkalommal, legalább 7 napig, majd folyamatos, amíg elváltozások meggyógyult, vagy a tünetek elszámolt
Flukonazol	Lokális (azaz belsőleges szuszpenzió), valamint a szisztémás (azaz enterális)	50 mg naponta adott 7-14 nap az oropharyngealis candidiasis (maximum 14 nap, kivéve a súlyos immunhiányos betegek). A” szokatlanul nehéz fertőzések ”
itrakonazol	szisztémás (azaz, enterális)	100-200 mg naponta kétszer, 2 hetes (folytassuk még 2 hét, ha nincs válasz)

vannak eltérések a BNF kezelési stratégiák, illetve más nemzetközi ajánlások szóbeli candidiasis kezelése. Például az Amerikai Fertőző Betegségek Társasága (IDSA) átfogó útmutatást nyújt az orális candidiasis kezelésére, amely különbözik a BNF által nyújtott adagolási tanácsoktól., Leginkább a nystatin belsőleges oldat és a szisztémás flukonazol adagolása különbözik, az IDSA útmutatásában javasolt nagyobb adagolással.

oesophagealis candidiasis kezelése

oesophagealis fertőzés gyanúja esetén szisztémás gombaellenes kezelés javasolt. Míg a BNF-ben helyi terápiák ajánlottak, ezeknek a terápiáknak a hatékonysága kevésbé egyértelmű, és általában kerülni kell a rendszerileg rosszul kezelt betegeknél. Orális flukonazol, 200-400 mg (3-6 mg/kg) naponta egyszer, 14-21 napig ajánlott., Refrakter betegség esetén az itrakonazol oldat (100-200 mg naponta kétszer) vagy a vorikonazol (200 mg naponta kétszer) 14-21 napig ajánlott. Azoknál a betegeknél, akik nem képesek vagy nem tolerálják az orális terápiát, parenterális terápiát kell fontolóra venni, például intravénás flukonazolt (400 mg naponta egyszer); vagy echinocandint, például kaszpofungint (70 mg telítő adag, amelyet naponta egyszer 50 mg követ 14-21 napig) vagy anidulafungint (200 mg telítő adag, amelyet 14-21 napig naponta egyszer 100 mg követ).,

profilaxis nagy kockázatú betegeknél

a gombaellenes szerekkel végzett profilaktikus kezelés csökkenti az orális candidiasis előfordulását a kezelés alatt álló rákos betegeknél, a flukonazollal hatékonyabbnak bizonyult, mint a helyi poliének. A gombaellenes szerekkel történő napi vagy heti profilaxis csökkenti az orális candidiasis incidenciáját kemoterápiában és sugárterápiában részesülő vagy HIV-fertőzött betegeknél, a csökkenés leginkább az alacsony CD4-számúaknál és a visszatérő orális candidiasisban szenvedőknél figyelhető meg., Az antiszeptikus szájöblítők önmagukban hatékony megelőzést jelenthetnek az immunhiányos gazdaszervezetekben, és megakadályozzák azol-rezisztens Candida kialakulását.