BEVEZETŐ
Etiológiája Hyperthyreosis Gyermekkorban
Hyperthyreosis egy ritka, de súlyos betegség gyermekkorban (1), amely leggyakrabban következtében Basedow-kór (GD) egy autoimmun betegség eredő thyrotropin (TSH) receptor stimuláció által autoantitestek. Az akut vagy szubakut thyreoiditis, a krónikus lymphocytás thyreoiditis, a pajzsmirigyhormonok és/vagy jodidok akut vagy krónikus adagolása átmeneti tireotoxikózist is eredményezhet., A McCune-Albright-szindróma, valamint a TSH receptor gén diffúz hiperplázia és toxikus csomók jelenlétével összefüggésbe hozható germline és szomatikus gain-of-function mutációi szintén ritka okai a tireotoxikózisnak, csakúgy, mint a TSH-szelektáló hipofízis tumorok és a pajzsmirigyhormon-rezisztencia (1.táblázat).Ez a felülvizsgálat a gyermekkori GD kezelésére, valamint a magzati és újszülöttkori hyperthyreosis kezelésére összpontosít.,
1. táblázat
Graves-kór
Idence
GD gyermekeknél ritka betegség, amely a GD-ben szenvedő betegek 1-5% – át teszi ki. Felnőtteknél ez a betegség a nők körülbelül 2% – át, a férfiak 0,2% – át érinti (2,3). Mind a felnőttek, mind a gyermekek esetében a GD sokkal gyakoribb a nőkben, mint a férfi alanyokban. Gyermekkorban bármely életkorban előfordulhat, de az életkorral növekszik, a serdülőkorban csúcsosodik (1.ábra). Úgy gondolják, hogy az incidencia emelkedik, és körülbelül 0.,1 per 100 000 fő-év kisgyermekeknél 3 per 100 000 fő-év serdülőknél (1). Hongkongban 100 000 betegévenként legfeljebb 14 gyakorisággal számoltak be, a jód táplálkozási állapotának különbségeivel nem volt kapcsolat (4,5). A GD gyakoribb más autoimmun betegségben szenvedő gyermekeknél és olyan gyermekeknél, akiknek családi anamnézisében autoimmun pajzsmirigybetegség szerepel.,
Patogenezisében
Az oka, hogy a GD tisztázott, de úgy gondolják, hogy az eredmény egy komplex kölcsönhatás genetikai háttér (öröklődés), környezeti tényezők, valamint az immunrendszer. Ismeretlen okok miatt az immunrendszer olyan antitestet termel, amely stimulálja a pajzsmirigyet, hogy felesleges pajzsmirigyhormont termeljen. Úgy gondolják, hogy a betegség genetikai érzékenysége poligén., A GD-ről beszámoltak arról, hogy összefüggésbe hozható a 6P kromoszómán található humán leukocita antigén (HLA) génnel, a citotoxikus T-limfocita antigén-4 (CTLA-4) génnel a 2q33 kromoszómán, valamint az 1p13 kromoszómán található limfoid tirozin-foszfatáz (PTPN22) génnel. A kettős vizsgálatokból származó adatok, valamint a GD magasabb prevalenciája az e betegségben szenvedő betegek első fokú rokonaiban, mint a kontrollokban, arra utalnak, hogy a GD-re való hajlam körülbelül 80% – át genetikai tényezők határozzák meg (6,7).,
a pajzsmirigy-stimuláló immunglobulin (TSI) kötődik és stimulálja a pajzsmirigysejt-membrán TSH receptorát, ami follikuláris sejtnövekedést, vaszkularitás növekedést, valamint a pajzsmirigyhormon túlzott szintézisét és szekrécióját eredményezi. A pajzsmirigy jellemzően lymphocytás infiltrációt mutat, T-limfocita rendellenességgel és follikuláris pusztulás hiányával. A T-sejtek citokinek előállításával és felszabadításával aktiválják a helyi gyulladást és a szövetek átalakulását, ami B-sejt diszregulációhoz és az autoantitest-termelés növekedéséhez vezet., Úgy gondolják, hogy a patogén és a szabályozó T-sejtek közötti egyensúlyhiány mind a GD kialakulásában, mind annak súlyosságában (8) szerepet játszik.
kezelés
a gyermekkori GD optimális kezelése továbbra is vita tárgyát képezi (9,10,11,12,13), és a különböző terápiás lehetőségek rövid és hosszú távú mellékhatásainak összehasonlításához prospektív, randomizált, hosszú távú klinikai vizsgálatokra van szükség. A jelenlegi kezelési lehetőségek közé tartoznak az antithyroid gyógyszerek (ATD), a részösszeg vagy a teljes thyroidectomia és a radioaktív jód (Rai) – I131., A betegségre nincs specifikus gyógymód, és minden terápiás lehetőséghez társuló szövődmények társulnak. A legtöbb beteget kezdetben ATD-vel kezelik. A hosszú távú megfelelést azonban nehéz elérni, a visszaesés mértéke pedig magas. Ezért a pajzsmirigy műtéti eltávolítását és a mirigy Rai kezeléssel történő megsemmisítését gyakran alternatívákként használják. A gyermekek radikális kezelésére vonatkozó indikációk közé tartozik a megfelelő gyógyszeres kezelés utáni relapszus, a beteg vagy a szülők megfelelőségének hiánya, valamint az ATD toxicitása., Mint sok ritka betegségben, jelenleg nincs bizonyítékokon alapuló stratégia a betegség kezelésére gyermekeknél, ellentétben a felnőttek helyzetével, akiknél a betegség gyakoribb (14,15). A GD kezelési politikája országonként és országonként jelentősen eltér, és a helyi hagyományoktól és erőforrásoktól, a beteg korától és preferenciáitól, a golyva méretétől és a betegség súlyosságától függ.
a kezelés első két hetében a ß-blokkolókkal végzett további kezelés (kivéve asztmás vagy szívelégtelenségben szenvedő betegeket) segíthet a beteg tüneteinek csökkentésében., Ezt a kezelést szájon át, naponta kétszer, 2 mg/ttkg/nap dózisban lehet beadni, és a beteg euthyroidvá válásakor abba kell hagyni.
ATD-kezelés
az ATD-kezelés általában a hyperthyreosis kezdeti kezeléseként ajánlott gyermekeknél és serdülőknél. A leggyakrabban használt atd-k a karbimazol és aktív metabolitja, a metimazol (MMI) és a propiltiouracil (PTU). Ezek a gyógyszerek gátolják a pajzsmirigyhormon szintézisét azáltal, hogy zavarják a tirozin-maradékok pajzsmirigy-peroxidáz-mediált jódozását a tiroglobulinban., A PTU megakadályozhatja a tiroxin (T4) triiodotironin (T3) átalakulását is, míg az MMI nem. Mind az MMI, mind a PTU az esetek mintegy 5-25% – ában kisebb reakciókkal (kiütés, urticaria, arthralgia, gastrointestinalis problémák) társul. Az agranulocitózis gyakorisága mindkét gyógyszer esetében 0,2-0,5% között van, és más ritka, de súlyos mellékhatások közé tartozik a gyógyszer által kiváltott hepatitis és a citoplazmatikus anti-neutrofil antitestek termelése. Antitest-pozitív vasculitis csak kivételes esetekben fordul elő., A közelmúltban a PTU-t a PTU által kiváltott hepatitis magas kockázata miatt ajánlott elkerülni, és ATD-ként csak MMI (vagy karbimazol) alkalmazható (16,17). A mellékhatások gyakorisága dózisfüggő lehet, és nagyon kicsi a súlyos mellékhatások esetén azoknál a betegeknél, akik napi 10 mg-nál kisebb adagban MMI-t kapnak (15). A betegek 90% – ánál (18) a kezelést követő hat hónapon belül MMI-vel kapcsolatos nemkívánatos eseményekről számoltak be., Az MMI rövid távon is hatékonyabb, mint a PTU (19), és jelentős előnyt jelent a PTU-val szemben a megfelelés szempontjából, mivel az MMI hosszabb felezési idővel rendelkezik, és egyetlen napi adagként alkalmazva hatékony. Az MMI (vagy karbimazol) kezdeti kezdő dózisa 0,5-1 mg/kg/nap, maximális napi dózisa 30 mg. Két-négy hét elteltével, amikor a pajzsmirigyhormon-szekréció hatékonyan blokkolódik és a pajzsmirigyhormon-szint normalizálódik, a kezdeti dózis fokozatosan 30-50% – kal csökken (15)., A levo-T4 (L-T4) pótlólagos dózisaival együtt adott nagy dózisú ATD fenntartása nem eredményez további előnyt. A legújabb vizsgálatok azt is sugallták, hogy a nagy dózisú terápia káros lehet, mivel a mellékhatások gyakorisága dózisfüggő. Jelenleg nincs ok arra, hogy az L-T4-et atd-kkel kombinálják a remisszió arányának növelése érdekében (15). A GD remisszió az ATD terápiában az euthyreosis helyreállításához kapcsolódik, nem pedig a gyógyszerek immunszuppresszív hatásaihoz., Maga a hyperthyreosis rontotta az autoimmun aberrációt, az autoimmunitás pedig több TRAb kialakulásához és a hyperthyreosis súlyosbodásához vezet. Amint ezt a ciklust az ATD-kezelés megszakítja, a beteg euthyroid vagy műtét útján, a beteg a betegség fokozatos elengedését tapasztalhatja (20). Az ATD (legalább 2-4 éves) hosszabb ideig tartó alkalmazása gyermekeknél, mint felnőtteknél, a remisszió eléréséhez szükséges lehet. A megfelelés ezért fontos kérdés e gyermekek kezelésében, és az oktatási stratégiákkal javítani kell., A kezelés során kapott autoantitestek gátlását azonban nehéz megjósolni, valószínűleg azért, mert a kezelés nem közvetlenül a B sejteket vagy az autoantitesteket célozza meg. A B-limfociták fontos önantigén-bemutató sejtek és az antitest-szekretáló plazmasejtek prekurzorai. Ezért a rituximab monoklonális antitesttel történő átmeneti B-limfocita kimerülés hatékonyan csökkentheti vagy megszüntetheti a TRAb termelését. Az ilyen kezeléssel kapcsolatos nagy klinikai vizsgálatok jelenleg szükségesek (21,22).
a gyermekek kevesebb mint 30% – a ér el tartós remissziót körülbelül 24 hónapos ATD után (23,24,25,26,27)., A teljes thyroidectomia és a Rai terápia a végleges terápiás lehetőségek, de mindkettő nagy kockázatot jelent az állandó hypothyreosisra. Azonban a hypothyreosis előnyösebb, mint a hyperthyreosis, mivel könnyebb kezelni, és a hyperthyreosis súlyos betegségekhez, például kardio-érrendszeri betegségekhez és osteopeniához kapcsolódik. Sajnos, a prospektív randomizált vizsgálatok még mindig hiányoznak a rövid és hosszú távú ATD – kezelés hatásosságának értékeléséhez a gyermekek remissziójának növelése érdekében, és további vizsgálatokra van szükség a gyermekek ATD-kezelésével kapcsolatos ismereteink növeléséhez.,
sebészeti kezelés
a teljes (vagy majdnem teljes) tiroidektómiát gyakran előnyben részesítik a részösszeg (vagy részleges) tiroidektómia mellett, hogy csökkentsék a visszatérő hyperthyreosis kockázatát (11). A mirigy vascularitása csökken azáltal, hogy jódot ad az ATD-hez (5-10 csepp lugol oldat) egy héttel a műtét előtt (28). Az L-T4 helyettesítő kezelést a műtétet követő néhány napon belül meg kell kezdeni, és a beteget hosszú távú nyomon követésnek kell alávetni., Az olyan szövődmények, mint a hypoparathyreosis, a visszatérő gégeideg-sérülés miatti vokális köldökzsinór-bénulás és a keloidképződés viszonylag ritkák, ha a műtétet nagy tapasztalattal rendelkező gyermeksebész végzi, és becslések szerint körülbelül 15%. A műtét után visszatérő hyperthyreosisban szenvedő betegeknél a Rai-kezelés ajánlott, mivel a szövődmények kockázata magasabb egy második műtétnél (11).
a radikális lehetőségek közül a műtétet ritkábban használják, mint a Rai-t első vonalbeli választásként, és gyakran csak nagy golyva vagy szemészeti betegségben szenvedő betegeknél ajánlott., Más esetekben azonban továbbra is vita folyik arról, hogy a Rai-kezelést vagy a sebészeti ablációt kell-e előnyben részesíteni a gyermekgyógyászati GD végleges kezeléseként (10,11).
jódkezelés
A Rai-kezelés GD miatt hyperthyreosisban szenvedő gyermekeknél hatásos, és a legtöbb beteg sikeresen kezelhető egyetlen orális adaggal. Az alacsony dózis célja a hyperthyreosis gyógyítása anélkül, hogy hypothyreosishoz vezetne, de a relapszus aránya magas. Következésképpen nagyobb adagokat (220-275 µCi/g, ami körülbelül 250 Gy-nek felel meg) kell előnyben részesíteni az I131 (29) kisebb dózisaival szemben., A kezelés után valószínűleg hypothyreosis alakul ki, ezért az L-T4 megfelelő adagjait a beteg egész életében be kell adni. Ha a hyperthyreosis a kezelés után 3-6 hónappal fennáll, az I131-es ismételt kezelés javasolt. A kezelt betegek utódaiban nincs bizonyíték reprodukciós diszfunkcióra vagy a rendellenességek magasabb gyakoriságára (30). A Rai azonban teljesen ellenjavallt terhesség és szoptatás alatt. A Rai-t nagyon fiatal gyermekeknél is el kell kerülni a neoplasia fokozott potenciális kockázata miatt., A pajzsmirigy malignitásával, hyperparathyreosisával és magas mortalitási arányával kapcsolatos aggodalmak rávilágítottak egy nagy, randomizált, hosszú távú nyomon követéssel végzett kontrollvizsgálat szükségességére a kérdés végleges rendezése érdekében (31).
hosszú távú kimenetel
míg az ATD-kezelés a felnőtt betegek mintegy 40-60%-ánál eredményez hosszú távú remissziót, az ATDs-vel kezelt gyermekek átlagosan két évig tartó kevesebb mint 30% – a legalább két évig tartó remissziót ér el (23,24,25,26,27,32). a hosszú távú ATD-t vagy korai radikális kezelést igénylő betegek azonosítása., Korábbi stConsequently, the overall frequency of relapszus after a first kúra of about 2 years of ATD treatment is higher in children than in adults and may reach frequency as high as 70-80%. A betegek mintegy 75% – a visszaesik a gyógyszeres kezelés befejezését követő hat hónapon belül, míg 18 hónap után csak 10% relapszus., Azonosítására szolgáló módszerek a betegek, akik nem valószínű, hogy elengedés után a gyógyszeres kezelés jelentősen javítja a beteg kezelésére, mivel ezek elősegítik a udies volt a korlátai, de értékelt kor, golyva méret, csökken a testtömeg-index, valamint súlyossága biokémiai hyperthyreosis a kialakulását, TRAb szinten alakul ki, a végén a kezelés időtartama orvosi kezelés, mint a prediktív markerek GD visszaesés gyermekkorban (23,27,33,34,35,36,37). Azonban ezek a vizsgálatok, de egy (37) retrospektívek voltak, és egyik sem vezetett széles körű változásokhoz a klinikai gyakorlatban., Prospektív Vizsgálatunk (38) azt mutatta, hogy a relapszus kockázata az első ATD-k után körülbelül 2 évig növekszik nem kaukázusi eredetű, fiatal korban, és a betegség súlyossága a diagnózis során, amint azt a magas szérum TRAb és a szabad T4 (fT4) szint is mutatja. Ezzel szemben a relapszus kockázata az ATD első lefolyásának időtartamával magyarázható, mivel a kezelés minden további évében a relapszus arányának csökkenése társult. Ezek az eredmények rávilágítanak arra, hogy az elsődleges ATD-kezelés hosszú ideje pozitív hatással van az eredményre, hogy minimálisra csökkentsék a pajzsmirigy autoimmunitását és a betegség megismétlődését., Tanulmányunkban egy prognosztikai pontszámot alakítottak ki, amely lehetővé teszi három különböző kockázati csoport azonosítását a diagnózis során. Ez a fajta pontszám nagyban javítaná a betegek tanácsadását és a terápiás döntéshozatalt. A hosszú távú kimenetelről azonban keveset tudunk, mivel gyermekeken kevés tanulmány készült az ATD-kezelés időtartama és a remisszió aránya vagy a relapszus kockázata közötti összefüggésről. Széles körben elfogadott annak szükségessége, hogy hosszabb kezelést írjanak elő, mint a felnőtt betegeknél., Legutóbbi prospektív tanulmányunk három egymást követő tanfolyam után vizsgálta az ATD kezelés időtartamának hatását, amelyek mindegyike körülbelül 2 évig tart (39). A medián vizsgálati időszak 10,4 év, mintegy fele a betegek remisszió abbahagyása után karbimazol. Az ATD-kezeléssel elért várható remissziós arány növekedése (körülbelül 2, 2-es faktorral) a diagnózis során a hyperthyreosis kevésbé súlyos formáival és más kapcsolódó autoimmun állapotok jelenlétével függött össze., Ez a tanulmány azt sugallja, hogy a gyermekek a GD megjelenítésére jó betartását, – kezelés, – anélkül, hogy jelentős káros hatásai ATD gyógyszert lehet ajánlotta fel, hogy 8-10 év orvosi kezelés ATD, mielőtt végleges kezelés tervezett (39). A jövőbeli klinikai vizsgálatokban azonban a folyamatos kezelést, nem pedig a 2 éves kezelési ciklusokat kell figyelembe venni. A hosszú távú terápiát oktatási stratégiákkal is optimalizálni kell a kezelésnek való megfelelés javítása érdekében, valamint az orvosi ellátás stratégiáival, különösen a gyermekekről a felnőtt szolgáltatásokra való áttérés során., Más tényezők, mint például a genetikai háttér, a nem, a jódbevitel és a dohányzás, úgy gondolják, hogy modulálják az egyéni érzékenységet felnőtteknél (32,40,41,42). Ezért ezeknek a problémáknak a megoldásához nagy prospektív randomizált vizsgálatokra van szükség gyermekeknél.
a GD-ben szenvedő felnőtt betegeknél a kezelés alatt és után, még 14-21 év után is, különösen a mentális teljesítményt és a vitalitást figyelembe véve, a betegek egészségi állapotával kapcsolatos életminőségére gyakorolt negatív következményeket igazoltak. Úgy tűnik, hogy ezeket a problémákat nem veszi figyelembe a beteg pajzsmirigyhormon állapota a nyomon követés során., Kimutatták azonban, hogy a kezelés módja, legyen az gyógyszeralapú, sebészeti vagy a RAI alkalmazásán alapuló, hosszú távon kevés hatással van az egészséggel kapcsolatos életminőségre (43). Ezek a szempontok nem vizsgálták a gyermekek, de úgy tűnik, körültekintő figyelemmel tantárgyak a hyperthyreosis gyermekkorban hosszabb távon a neuropszichológiai, érzelmi és/vagy viselkedési működik.,
újszülöttkori hyperthyreosis
patogenezis
az autoimmun újszülöttkori hyperthyreosisot általában a TRAbs ellen irányuló anyai stimuláló antitestek placentán való áthaladása okozza, olyan antitestek, amelyek stimulálják a magzati tirocitákban az adenilát ciklázt, ami pajzsmirigyhormon hiperszekrécióhoz vezet. A hyperthyreosis a terhesség alatt körülbelül 0,2% – os prevalenciával jár, és többnyire GD-vel (44) társul. A Graves tireotoxikózisa általában javul a terhesség második felében, a szérum TRAb koncentráció csökkenése miatt,de a szülés után romlik (45)., Az anyai gesztációs autoimmun GD-ben a normális magzati pajzsmirigyhormon állapot megőrzése a normális agyfejlődés biztosítása érdekében összetett kérdés. Az antitest transzmisszió magas szintje összefügg a magzati tireotoxikózis előfordulásával. Magzati hyperthyreosis alakulhat ki, amikor a magzati TSH receptor válnak fizikailag reagál a TSH pedig TRAbs, a második felében terhesség, kb. heti 20, főleg a nők magas szintű TRAbs. Előfordulhat olyan anyák utódaiban is, akiket évekkel korábban kezeltek hyperthyreosis miatt, akik még mindig keringő Trab-okkal rendelkeznek., Így minden GD és euthyroid terhes nő esetében, akiknek kórtörténetében GD szerepel, a terhesség kezdetén TRAb-meghatározást kell végezni. Ha Trab-okat észlelnek, a magzatot mérlegelni kell a tireotoxikózis kialakulásának veszélyével, és ennek megfelelően ellenőrizni kell (44,46).
A McCune-Albright szindróma (a GSA gén aktiváló mutációja) (47) vagy a TSH receptor gén aktiváló mutációja miatt nem autoimmun újszülött hyperthyreosis ritka betegség., A TSH receptor molekuláris rendellenességei, amelyek konstitutív aktiválódásához vezetnek, felelősek lehetnek a súlyos állandó veleszületett magzati és posztnatális hyperthyreosisért. A Germline mutációk örökletes autoszomális domináns hyperthyreosis esetén fordulnak elő, a De novo mutációk sporadikus veleszületett hyperthyreosisot okozhatnak. Ezeknek a betegségeknek a klinikai lefolyása gondos kezelést igényel., Még nagy dózisú atd-k, hogy ellenőrizzék a súlyos veleszületett thyreotoxicosis, pajzsmirigy csomók és golyva bővítés fejleszteni az élet korai szakaszában, igénylő részösszeg thyreoidectomia majd Rai terápia (48,49,50).
átmeneti hyperthyreosis figyelhető meg hydatidiform MOL terhes nőknél. A mól műtéti eltávolítása gyógyítja a hyperthyreosisot. Kivételes esetekben familiáris gestational hyperthyreosisról is beszámoltak, amelyet a humán krónikus gonadotropinra túlérzékeny mutáns tirotropin receptor okoz (51).,
klinikai tünetek
a magzati hyperthyreosis megelőzi az újszülött hyperthyreosisot. Az újszülött autoimmun hyperthyreosis általában átmeneti, a GD-ben szenvedő anyák utódainak csak körülbelül 2% – ában fordul elő. Ez azonban legfeljebb 25%-os mortalitással, valamint azonnali és hosszú távú morbiditással jár. A magzati és újszülöttkori pajzsmirigy működését különböző mértékben zavarhatja a Trab jelenléte, az ATDs alkalmazása és az anyai pajzsmirigyhormon állapota., Azokban az esetekben, amikor az anyai betegség kezeletlen vagy rosszul kontrollált, gyakran előfordul intrauterin növekedési retardáció, oligoamnios, koraszülöttség és magzati halál. Tachycardia, túlzott izgatottság, szegény súlygyarapodás kontrasztos egy normál vagy nagy étvágy, golyva, bámulni és/vagy a szemhéj visszahúzás és/vagy exophthalmia, kis elülső fejelágyára, hogy a haladó kor csont, hepatomegalia, és/vagy a splenomegalia a leggyakrabban megfigyelt klinikai jellemzők során az újszülött időszakban. A szívelégtelenség az egyik fő kockázat ezekben a csecsemőkben., A máj biológiai rendellenességei szívelégtelenség hiányában is megfigyelhetők. Craniostenosis, microcephalia, pszichomotoros fogyatékosság fordulhat elő súlyosan érintett csecsemőknél (52).
diagnózis és kezelés terhesség és újszülött időszak alatt
a magzati hyperthyreosis vagy hypothyreosis korai diagnosztizálása és kezelése döntő fontosságú, és kiemeli a TRAb meghatározás fontosságát a terhesség alatt a GD-ben szenvedő nőknél. Az ultrahangos kezelő tapasztalata hatással van a terhesség kezelésére a GD-ben szenvedő nőknél is., A magzati pajzsmirigy szélességét és kerületét a vemhesség 20 hetétől (53) kezdve kell értékelni. A magzatok a golyva, a fő klinikai kérdés annak meghatározása, hogy az, mert az anyai kezelés megfelelő elérése normális anyai pajzsmirigy működését, de helytelen vagy túlzott a magzat vezető magzati pajzsmirigy, vagy akár a probléma társul a magzati pajzsmirigy stimuláció által anyai GD jelenlétével TRAbs okoz magzati pajzsmirigy stimuláció, illetve hyperthyreosis.,
a magzati ultrahangvizsgálat nem invazív eszköz a magzati pajzsmirigy diszfunkciójának kimutatására. A vizsgálatokat havonta, 20 hetes vemhesség után kell elvégezni, hogy a TRAbs és/vagy atds-t kapó nők esetében pozitív GD-teszttel rendelkező nők esetében golyva-és/vagy magzati pajzsmirigy-diszfunkcióra utaló jeleket lehessen kimutatni. A pajzsmirigy-diszfunkció diagnosztizálásának kiindulópontja a pajzsmirigy megnagyobbodása, az ultrahangvizsgálatot pedig a golyva jelenlétének és érrendszerének felmérésére használják., A meghatározása a magzati csont érés (késleltetett csont érés esetekben a magzati hypothyreosis), valamint a magzati szívfrekvencia (nagyobb, mint 160/min esetekben magzati hyperthyreosis) is elősegítik a diagnózis a hypo – vagy hyperthyreosis, irányítja a választás a megfelelő kezelés. Invazív magzati vérvétel és magzatvíz mintavétel általában nem szükséges, és fenn kell tartani az esetekben, amikor a diagnózis kétes vagy intra-amnion L-T4 injekció kezelésére van szükség a másodlagos magzati hypothyroid állapot (46,54,55,56,57)., A magzati hypothyreosis és hyperthyreosis (57) megkülönböztetésére az anyai kritériumok (Trab titerek, ATD használat és dózis) és a magzati kritériumok (pajzsmirigy Doppler jel, magzati szívfrekvencia és csont érés) kombinációját alkalmazzák.
a születéskor a köldökzsinórvéren végzett pajzsmirigyfunkció-vizsgálatok eredményei alapján a kezelésre adott prenatális válasz érvényesítheti a prenatális kezelési stratégiát, de valószínűleg nem tudja megjósolni a későbbi újszülöttkori pajzsmirigy-diszfunkciót (58,59)., Figyelemre méltó, hogy a terhességi autoimmun pajzsmirigybetegségben szenvedő anyák újszülöttjeinek csak egy része zavart pajzsmirigyhormon állapotban van (57,58). A születéstől számított két-öt napon belül hyperthyreosis alakulhat ki olyan esetekben, amikor a TRAbs továbbra is jelen van az újszülöttben, miután az anyától transzplacentálisan átadott atd-k kiürültek. Ezért a pajzsmirigyfunkció-vizsgálatokat meg kell ismételni az élet első hetében, még akkor is, ha a terhesség késői szakaszában a túlzott ATD miatt normális (vagy magas TSH-szint) eredményeket kaptak a köldökzsinórvérrel., Az újszülött autoimmun hyperthyreosis erős gyanúja, amikor a Trab-ok kimutathatók a köldökzsinórvérben, és az FT4-szintek magasak a születést követő két-négy napban (FT4 szint >35 pmol/l), röviddel a születés után az ATD-kezelés megkezdéséhez kell vezetniük a csecsemőnél, hogy megakadályozzák a klinikai hyperthyreosis kialakulását, ezáltal megvédve a csecsemőket ennek a betegségnek a súlyos következményeitől (46).
kezelés
terhesség alatt a magzati hyperthyreosis megelőzhető az ATDs anyához történő beadásával., A PTU és az MMI egyaránt átjut a placentán, és ugyanolyan hatékonyak a hyperthyreosis kezelésére terhesség alatt (60). A PTU-t azonban e két gyógyszer közül gyakrabban alkalmazzák, mivel az MMI organogenezis során történő alkalmazása újszülöttkori aplasia cutis-szal (fejbőr hibája), tracheoesophagealis fistulával és embriopathiával (61) társult. A magzat közvetlenül részesül ezeknek a gyógyszereknek az anyai lenyeléséből, amelyek átjutnak a placentán, és a magzati pajzsmirigyre hatnak., Ezek a gyógyszerek azonban a magzatot a hypothyreosis kockázatának is kitehetik ,ezért kis dózisok (általában 100-150 mg PTU vagy kevesebb naponta; 10-15 mg MMI vagy kevesebb naponta) ajánlottak.
az újszülöttkori időszakban az MMI előnyösebb (1 mg/kg/nap, három adagban). Propranolol (2 mg/kg/nap, két osztott dózisban) is szükség lehet a tachycardia szabályozására a kezelés első egy-két hetében. Általában az ATD dózisát fokozatosan lehet csökkenteni a pajzsmirigyhormon szintje szerint., A betegség átmeneti, és két-négy hónapig tarthat, amíg a TRAbs ki nem ürül a csecsemő vérkeringéséből. Az anyák szoptathatnak az ATDs szedése közben, anélkül, hogy káros hatással lennének a csecsemők pajzsmirigy állapotára (62).