Vita
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Ez nehéz, hogy az egyik karja körül ezt a problémát a carcinoid tumorok a GI traktus, mert a széles spektrumú klinikai viselkedését betegek körében ez a betegség, változó a véletlenül felfedezett 1 cm-es appendiceal carcinoid, hogy a beteg előrehaladott máj áttétek, illetve a karcinoid szindróma.
Dr., Ott és kollégái egy nagyon szép tanulmányt adtak nekünk, amely megerősítette számos korábban azonosított prognosztikai tényezőt, például a méretet, a helyet, a penetráció mélységét és a metasztatikus betegség jelenlétét. Ez a vizsgálat ismét megerősíti, hogy még a metasztatikus betegségben szenvedő betegek is hosszú ideig fennmaradhatnak—ebben a vizsgálatban a metasztatikus betegség ellenére 8 év medián.
Ez a vizsgálat egy új prognosztikai tényezőt is azonosít—nem tudom, hogy korábban bemutatták—, és ez a beteg kora., Érdekesnek tartottam, hogy ez egy többváltozós analízis prognosztikai tényezőjeként jött létre.
három kérdésem van Dr. Ott-hoz.
egy, minden esetben az 50 évesnél idősebb korosztályban a megnövekedett mortalitás volt a betegség-specifikus? Feltételezem, hogy valószínűleg azért volt, mert magasabb volt a metasztatikus betegség aránya. De bizonyos esetekben összefüggésbe hozható-e a nem karcinoid okokkal, például más daganatok megnövekedett előfordulásával, versengő orvosi betegségekkel?, Végül talán az idős betegek hajlamosabbak voltak a karcinoid szívbetegségre, és ez talán megmagyarázza a magas mortalitást?
kettő, egy teljesen resectált, jejunális-ilealis karcinoiddal rendelkező beteg esetében, hogyan javasolja a beteg követését ettől a ponttól kezdve, vagy javasol-e konkrét nyomon követést a beteg számára?
hármas számú, karcinoid szindrómás és ép primer beteg, mi az Ön kezelési algoritmusa?, Küzdünk ezzel; ez egy alkalmi probléma, de ha ez nem jelen, van néhány dolog a mi armamentarium, beleértve a sebészeti debulking, kemoembolization, oktreotid alapú terápia. És szeretném tudni a gondolatait a kezelési algoritmusról egy olyan beteg számára, aki még mindig érintetlen elsődleges, valamint annak a betegnek, akinek az elsődleges kezelését korábban eltávolították.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Dr., Souba és Ott és kollégáik a TNM staging kritériumait alkalmazták a metasztatikus potenciál előrejelzésére, és megállapították, hogy az életkor, a nem, a tumor mérete, a tumor mélysége és az elsődleges daganatok elhelyezkedése mind fontos prediktorok.
azt mondanám, hogy Dr. Bolton rámutatott, vagyis a betegség-specifikus túlélés fontos lesz a kor kérdésének megvizsgálásában. Négy kérdésem van.
a kéziratban beszélt az igazán lenyűgöző desmoplasztikus reakcióról, vagyis a szklerotizáló mesenteritisről, amelyet néha ezekben a betegekben lát., Ennek a jelenségnek a jelenléte bármilyen módon korrelál a metasztatikus potenciállal az agresszív betegséggel vagy a halandósággal?
kettes számú, karcinoid szindrómában szenvedő 13 beteg esetében megjegyezte, hogy mindegyikben emelkedett az 5-HIAA szintje a vizeletben. Megnéztél más mediátorokat-szerotonin, bradikinin, hisztamin-a szérumban, hogy vajon korrelálnak-e a szindróma súlyosságával, stb?,
harmadik szám, szépen bemutatta ezeknek a daganatoknak a nagyon gyakran indolens természetét, mivel nagyon hosszú 5 éves túlélése van, sőt, a kéziratban a 30 évet túlélő betegről beszél. Van-e szerepe a májmetasztázisok lebontásában, ahogy Dr. Bolton átment, vagy szelektíven alkalmazza a hepatokemoembolizációs terápiát előnyben?,
és végül a számunkra nagyon szépen bemutatott és kihúzott túlélési görbékben egy csoportban összeforrt a nyirokcsomó és a májmetasztázis, és kimutatta, hogy a kedvezőtlen prognosztikai jellemzők kombinációja rossz túlélést mutat. Mi történik, ha elkülönül egyszerűen nodalis betegség nodalis plusz májmetasztázisok? A májmetasztázisok baljósabbak?
Dr. Bernard M. Jaffe( New Orleans, Louisiana): ez a tanulmány bizonyítékot szolgáltat az egyik olyan információra, amelyet szerintem a sebészeti irodalomban a legsúlyosabban megtévesztettek., Mindannyian azt tanították, és az orvostanhallgatók továbbra is azt tanítják, hogy a 2 cm-nél kisebb karcinoidoknak nagyon kicsi a valószínűsége a metasztázisnak. Már évek óta zavar ez a kijelentés, és valóban kiment az utamból, hogy megpróbáljam rámutatni, hogy nincs közvetlen lépés kevesebb, mint 1 cm kevesebb, mint 20%, több mint 2 cm 80 vagy 90%. Ott nyilvánvalóan fontos fokozatosság. És úgy gondolom, hogy a szakirodalom továbbra sem megfelelő abban, hogy nem ismeri fel azt a tényt, hogy 1-2 cm között viszonylag magas a metasztatikus betegség indexe.,
A 60% – os leírt ebben a tanulmányban, azt hiszem, helyénvaló, de azt hiszem, meg kell emelni a további vizsgálatokat kell felvette a tankönyvek, mert a diákok, a fiatal lakosok arra tanítják, téves. Azt hiszem, ez egy fontos pont.
másrészről kissé csalódott vagyok azzal a ténnyel, hogy a végpontot 5 éves túlélésként használták. Hatalmas érdeklődés mutatkozik most, különösen Skandináviában és kisebb mértékben ebben az országban a karcinoid betegeknél a metasztatikus betegségek megfelelő kezeléséről., Nyilvánvaló, hogy még egy hatalmas francia tanulmány is részt vesz a májátültetésben azoknál a betegeknél, akiknek metasztázisuk van a májban. Tehát a túlélés fogalma most még fontosabbá válik egy olyan napon, amikor az olyan új módszerek, mint a kemoembolizáció, valóban nagyon fontossá váltak, és gyakrabban használják őket.
az 5 éves túlélés nyilvánvalóan nem a válasz. Ha a betegek 83% – a túléli az 5 évet, akkor ez nem a kritikus pont. A papír nyilvánvalóan felismeri azt a tényt, hogy vannak olyan betegek, akik sokáig élnek., Én magam gondoskodtam azokról a betegekről, akiknek májmetasztázisuk volt, akik több mint 30 éve éltek szimbiotikusan a tumorukkal. Tehát valóban szükségünk van a megfelelő statisztikákra a túléléshez. Nem tudom, hogy 10 vagy 15 év-E, és kíváncsi vagyok, hogy a szerzők képesek-e az adataikból hosszabb túlélési időszakra extrapolálni, hogy valóban elkezdhessük megérteni, hogy módozataink javítják-e a prognózist.
mindannyian úgy gondoljuk, hogy ha a májmetasztázisok lebontását vagy reszekcióját vagy kemoembolizációját végezzük, meghosszabbítjuk a túlélést. Az adatok dokumentálni, hogy ez a helyzet nem léteznek., Talán ez az információ, amit hallottunk, a ma bemutatott lehet következtetni, hogy az információkat kell tudni beszélni be magunkat, vagy agresszív terápia csomóponti áttétek vagy a máj áttétek carcinoid betegség.
elnök Griffen: Dr. Copeland szeretne feltenni egy kérdést.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Doktor, hadd kérdezzek egy konkrét kérdést. Az egyik kedvenc barátja véletlenül appendectomiát végzett egy 25 éves férfival, akinek 1, 5 cm-es karcinoidja van, amely behatol a függelék izmos falába., Tudni akarja, hogy elküldi-e Önnek a beteget a megfelelő colectomia miatt. Talán válaszolhatnál erre a kérdésre.
Dr. Mark J. Ott (záró Vita): konkrétan Dr. Bolton megjegyzései a megnövekedett mortalitásról, az 50 évesnél idősebb csoportban volt-e, az a betegség-specifikus vagy más betegségekkel vagy más daganatokkal kapcsolatos egyéb okok miatt., Ez egy betegség-specifikus túlélést, azzal a fenntartással, hogy igen, ezek a betegek, ha kap egy bélelzáródás a karcinoid tumor valószínűbb, hogy káros szövődmény befolyásolja a prognózist, de ez csak másodlagos volt, hogy a karcinoid tumor.
Igen, ha tricuspidus betegségük van, és a bemutatás időpontjában nagyobb valószínűséggel szenvednek más szív anomáliákban, és haláluk másodlagos, mint betegségük másodlagos megnyilvánulása.,
a szindróma intakt primer vagy az elsődleges eltávolított beteg kezelése szempontjából úgy gondolom, hogy számos lehetőség van a karcinoid szindróma kezelésére. Természetesen úgy gondolom, hogy a legtöbb ember úgy érzi, hogy az ép elsődleges kezelés megfelelő kezelése az elsődleges eltávolítása. Ezek a betegek, mint látta, különösen azok a vékonybél elsődleges, van egy nagyon magas előfordulási bélelzáródás., Még akkor is, ha abban az időben szindrómával manifesztálódnak bélelzáródás nélkül, valószínűleg a betegség hosszú élettartama miatt egy bizonyos ponton bélelzáródással járnak. Tehát úgy gondolom, hogy a bélben szinte biztosan sértetlen elsődleges anyagot kell resektálni.
Ha az elsődleges anyagot resektálták, és csak áttétes betegségük van a karcinoid szindróma alapjaként, ennek kezelésére számos lehetőség van., Talán a legegyszerűbb, amely általában az első 1-2 évben működik a hasmenés tüneteinek kezelésében, amelyek messze azok, amelyek a leginkább zavarják a betegeket, egyszerűen a kolesztiramin és a Metamucil kombinációja lehet, amely a legtöbb ilyen beteget kezeli az első vagy két évben. Ezen időszak után ez az ellenőrzés általában megszűnik ezzel a vezetéssel.
Ha a beteg ezután túlmutat ezen, az oktreotid terápia természetesen nagyon hatékony volt a karcinoid szindróma tüneteinek kezelésében., Ezek közül a betegek közül azonban sokan a máj parenchyma fokozatos, hepatomegáliával történő helyettesítését folytatják, ami tüneti és fájdalmas lesz. Feltételezve, hogy ezek a betegek kezdetben nem voltak reszektálhatók, ennek kezelése általában a kemoembolizációra hárult. És ez mind az eredeti, ’94-es sebészeti vizsgálatban, mind pedig M. D. Anderson újabb adataiban nagyon jól mutatta a tüneti fájdalom 70-80% – os kontrollját, különösen, hogy ezek a betegek kemoembolizációval rendelkeznek.
természetesen erre a kérdésre válaszolva, valamint Dr., Yeo kérdése, úgy gondolom, hogy a lehetséges sebészeti debulking előnyösebb ezeknél a betegeknél. Nem végeztek olyan vizsgálatot, amely kimutatta, hogy a májmetasztázisok palliatív kezelése növelte a túlélést. De természetesen ezeknek a betegeknek az életminősége lényegesen jobb.
Dr. Yeo kérdése a desmoplasztikus reakcióról, vajon a metasztázisok vagy mortalitás iránti fokozott hajlamú beteg esetében ezek a desmoplasztikus reakciók szinte kizárólag a vékonybél karcinoid daganataihoz kapcsolódnak., A vékonybél karcinoidokkal rendelkező betegek mintegy 20%-át teszik ki. Nagyon szokatlan látni, hogy a desmoplasztikus reakció a többi helyen.
ezeknek a betegeknek kezdetben rosszabb prognózisuk van a benne rejlő viselkedésük alapján. És mivel ennek csak 20% – át teszik ki, egy többváltozós analízisben nem lehetett megállapítani, hogy ennek a helytől független kedvezőtlen prognózisa volt-e, ami a legfontosabb tényező volt a betegek számára.
a túlélési görbék-elkülönülnek-e a nyirokcsomó és a májmetasztázisok?, Az általunk bemutatott adatok csoportosították őket, és ezt több okból is megtettük. Az egyik, hogy metasztatikus betegség nélkül meg lehet halni a karcinoid betegségben. Másodszor, meg lehet halni a karcinoid daganatokban, csak nyirokcsomó-betegséggel. Harmadszor, a karcinoid tumorból csak izolált májmetasztázisokkal lehet meghalni.
ha elkülönítjük ezeket-és ezt megtettük – minden beteg, aki rákkeltő daganatokat kap, azok közül, akiknél nyirokcsomó-metasztázis alakul ki, körülbelül egyharmaduk folytatja a májmetasztázisok kialakulását., A túlélési görbék e kettő esetében eltérőek, a májmetasztázisok körülbelül 20-30% – kal nagyobb mortalitással rendelkeznek, mint az izolált nyirokcsomó-metasztázisok.
Dr. Jaffe pont arról, hogy az 5 éves túlélési statisztikák nem megfelelőek ehhez a betegséghez, teljes mértékben egyetértek ezzel. Az 5 éves túlélési statisztikákat pusztán referenciapontként mutatjuk be a szakirodalom más cikkeihez való összehasonlításhoz. A Kaplan-Meier görbék, amelyeket látsz, 20 évre nyúlnak ki. És azt hiszem, ez sokkal értelmesebbé teszi az adatokat., És természetesen mindegyik időpont ezekből a görbékből nyerhető. Természetesen a túlélés folyamatos romlása folyamatos módon folytatódik, amely meghaladja az 5 évet.
végül Dr. Copeland konkrét kérdése egy 25 éves személyről, akinek egy appendicealis karcinoidja van, T2 elváltozással, amely magában foglalja az 1, 5 cm méretű muscularist, mi lenne a megfelelő kezelés a beteg számára? Úgy gondolom, hogy ennek a betegnek méretkritériumai alapján van egy közepes metasztatikus kockázatú elváltozása, és ez az egyik dolog, ami kényelmetlenül érzi magát., A T2 lézió elemzésünkben lényegében megegyezik a T3 lézióval bármely adott területen. Tehát azon a tényen alapul, hogy közepes méretű elváltozása van, van egy, amely szintén közbenső a metasztatikus potenciál kockázata szempontjából, és az a tény, hogy férfi, azt hiszem, hogy a beteg számára a legjobb kezelés minden bizonnyal a hemicolectomia befejezése lenne.