terápia
a CA kezelésére rendelkezésre álló jelenlegi lehetőségek nagyrészt a szemölcsös növekedés eltávolítására összpontosítanak, nem pedig az alapul szolgáló vírusfertőzés megszüntetésére. Kevés bizonyíték utal arra, hogy a meglévő kezelések hatékonyak a genitális szemölcsök hosszú távú felszámolásában, vagy hogy jelentős szerepet játszanak a potenciális rosszindulatú szemölcs evolúciójának megakadályozásában., Jelenleg széles körű terápiák vannak használatban, amelyek nagymértékben változóak, és drámaian eltérhetnek a költségektől, a mellékhatásprofiloktól, az adagolási ütemtervektől, a kezelés időtartamától és az Általános hatékonyságtól (2.táblázat). A genitális szemölcsök kezelésében egyelőre nem alakult ki a végleges terápia, a terápia kiválasztása általában betegspecifikus módon történik. E felülvizsgálat céljából a kezelési lehetőségeket az ajánlások osztályozása érdekében felülvizsgálják (az AHCPR alapján, 1994).,n=”1″ colspan=”1″>38-6538
a HPV=humán papillomavírus, BCA=bichloroacetic sav, TCA=trichloroactetic sav; Egy=egy kettős-vak, randomizált, kontrollált vizsgálat; B=a jól végzett klinikai vizsgálatok során, nem randomizált, kontrollált vizsgálat; C=Bizonyíték a szakértői bizottság a jelentések/beállítások és/vagy klinikai tapasztalat a tisztelt hatóságok jelezték hiánya közvetlenül alkalmazandó tanulmányok a jó minőségű
Podophyllotoxin 0.,05% – os oldat vagy gél és 0,15% – os krém (a fokozat). A Podophyllotoxin a podophyllum növény tisztított kivonata, amely a sejtes mikrotubulusokhoz kötődik, gátolja a mitotikus osztódást, és a beadás után legfeljebb 3-5 nappal a szemölcsök nekrózisát idézi elő. Sekély eróziók fordulnak elő, mivel a sérülések néhány napon belül nekrotizálódnak és gyógyulnak.34 Ez a kezelési lehetőség általában biztonságosnak, hatékonynak tekinthető, és önmagában is beadható. A podofillotoxin oldat, krém vagy gél formájában kapható, és naponta kétszer, a hét három egymást követő napján, legfeljebb négy hétig kell alkalmazni., Jellemzően, az oldat ajánlott pénisz elváltozások, míg krém vagy gél jármű készítmények úgy gondolják, hogy sokkal kényelmesebb alkalmazás anális vagy hüvelyi elváltozások.35
randomizált, placebo-kontrollos vizsgálatok 45-77% közötti sikeres clearance-arányt mutattak.36,37 a podofillotoxin szintén összefügg a 38% – os visszaesés arányával.38 olyan szemölcsöt, amely négy kezelés után nem szűnt meg, alternatív módon kell kezelni., A mellékhatások általában meglehetősen gyakoriak, különösen az első terápiás kezelés során, beleértve a fájdalmat, gyulladást, eróziót, égést vagy viszketést az alkalmazás helyén. Ezeket gyakran úgy gondolják, hogy a beteg túlzott kezelésének eredménye.39 A jelentősen biztonságos gyógyszerprofil ellenére a podofillotoxint még nem vizsgálták alaposan a teratogenecitásra vonatkozóan, és terhesség alatt nem javasolt.40
imikimod 5% krém (a fokozat)., Imikimod (imidazokinolinamin) 5% krém egy beteg által alkalmazott lokális immunmoduláló szer, amely először 1997-ben kapta meg a külső CA kezelésére vonatkozó indikációját. Azóta számos bőrbetegség kezelésére alkalmazzák, beleértve a bazális sejtes karcinómákat és az aktinikus keratózisokat.41 bár pontos hatásmechanizmusa továbbra sem tisztázott, úgy gondolják, hogy az imikimod aktiválja az immunsejteket a membránszerű toll – szerű receptorhoz való kötődéssel.,7 ez több citokin, például interferon-α, interleukin-6 és tumor nekrózis faktor-α szekréciójához vezet, amelyek kritikusak a szemölcs clearance-t elősegítő gyulladásos válasz indukciójában.42,43 amellett, imiquimod kezelt betegek esetében kimutatták, hogy csökken a vírusterhelés által mért HPV-DNS, csökken a messenger ribonucleic sav (mrns) kifejezés a jelölők nem kivitelezhető elterjedése, valamint növekedése mrns expressziós a tumor markerek elnyomás.44
a CA kezelésére az imikimod hetente háromszor lefekvéskor legfeljebb 16 hétig alkalmazható., Gyakran előforduló helyi gyulladásos mellékhatások, mint a viszketés, erythema, égő érzés, irritáció, érzékenység, fekély, és a fájdalom, már régóta problémák a 5% krém. Esetenként a betegek a fejfájás, izomfájdalom, fáradtság és általános rossz közérzet szisztémás mellékhatásait tapasztalhatják.
a pivotális klinikai vizsgálatban a szemölcs clearance a betegek 56% – ánál alakult ki. Több nő (77%), mint a férfiak (40%) megtisztította a szemölcsöket, a férfi vizsgálati populáció túlnyomórészt kör alakú férfiakat tartalmaz., A nőstényeknél a clearance-ig eltelt medián idő (8 hét) rövidebb volt, mint a férfiaknál (12 hét). Alacsony megismétlődési arányt (13%) találtak.45
Bár több klinikai vizsgálatok validált a biztonságosság a jelenleg feltüntetett adagolási az imikimod 5% krém CA, a hosszú időtartamú szórványos gyakorisága hatással lehet a beteg compliance. Egyetlen dózis-válasz tanulmány vizsgálja napi kezelést az imikimod 5% krém már közzétett eredmények azt mutatják, szegény, beteg tolerancia másodlagos súlyos helyi gyulladásos mellékhatások., A vizsgálatba bevont 64 beteg közül 13-at a befejezés előtt vontak vissza.46
imikimod 3,75% krém (a fokozat). Az utóbbi időben az FDA jóváhagyta a helyi imikimod krém 3,75% – os összetételének alkalmazását az EGW kezelésére.47 két fázis III, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy az imikimod 3,75% – a szignifikánsan hatékonyabb, mint a placebo, 33%-os clearance-arányt ért el egy protokollértékelésben, és 28%-os clearance-arányt ért el egy intention-to-treat vizsgálatban., Ezenkívül a megismétlődési arány viszonylag alacsony volt, az alanyok legfeljebb 85%-a teljes clearance-t ért el 12 hetes nyomon követési értékelés során.48
az Elsődleges gyógymód az árak a 3.75% készítményben nem olyan magas, mint az 5% – os megfelelője; azonban az újabb termék hittem, hogy több jelentős ellátások tekintetében a beteg compliance. Fontos, hogy a 3,75% – os imikimod kezelési rend jelentősen rövidebb, napi alkalmazás esetén legfeljebb nyolc hétig szükséges. Továbbá, a 3.,Úgy gondolják, hogy a 75%-os krémnek jelentősen kevésbé agresszív mellékhatása van a fő panaszokkal, beleértve a viszketést, égést vagy fájdalmat az alkalmazás helyén. Az 5% – os krémmel ellentétben a terápiával még nem társultak szisztémás tünetek.48
Sinecatechins 15% kenőcs (a fokozat). Sinecatechins egy botanikai kivonat által jóváhagyott 2006-ban az Egyesült Államok Food and Drug Administration (FDA) kezelésére genitális szemölcsök, így ez az első botanikai hivatalosan kap orvosi jóváhagyást.,49 a hatóanyag egy zöld tea kivonat, amely szinekatechineket tartalmaz, amelyről úgy gondolják, hogy antioxidáns, vírusellenes és tumorellenes hatással rendelkezik. Bár a pontos hatásmechanizmus továbbra sem tisztázott, úgy gondolják, hogy a sinekatechinek az AP-1 és az NF-kB transzkripciós faktorok gátlása révén modulálják a gyulladásos választ, mindkettőt reaktív oxigénfajok indukálják.50 azt is kimutatták, hogy csökkentik a ciklooxigenáz-2 expresszióját, amely a prosztaglandin E2 rendszer aktiválódásához és az azt követő epitheliális dysplasia kialakulásához kapcsolódik.,51
a Sinecatechins 15% krémet helyileg alkalmazzák a szemölcsökre naponta háromszor, legfeljebb négy hónapig. Általában, ha néhány héten belül nem tapasztalható javulás, a kezelést leállítják, majd egy másik lehetőséget megpróbálnak. Számos randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat kimutatta, hogy a sinekatechinek szignifikánsan hatékonyabbak, mint a placebo a genitális szemölcsök kezelésében, a clearance aránya akár 58 százalék. A megismétlődési arány szintén viszonylag alacsony, 6-9 százalék között mozog 12 hetes nyomon követés.,51
Ez a botanikai kivonat számos olyan káros hatással jár, amelyekről úgy gondolják, hogy a felhasználók körülbelül 20% – ában fordulnak elő. Ezek az események általában meglehetősen enyhék, és jellemzően a bőrpír, égő érzés, viszketés és fájdalom az alkalmazás helyén. A helyi készítmény alkalmazásával kapcsolatos súlyosabb reakciók, mint például lymphadenitis, vulvovaginitis, balanitis és fekély rendkívül ritkák, de beszámoltak róla.51
triklór-ecetsav (TCA) 80-90% – os oldat (B fokozat). A TCA egy kémiailag destruktív sav, amely ég, kauterizál, és erodálja a bőrt és a nyálkahártyát., Általában 80-90% – os oldatokban készül, a TCA szükségessé teszi az orvos beadását. A szemölcsök sikeres kezelése alkalmanként akár egyetlen adaggal is előfordulhat; azonban gyakrabban több alkalmazásra van szükség.
a TCA egy olcsó, költséghatékony kezelés, amely hosszantartó használatot és adagolási rend betartását igényli. A termék destruktív jellege gyakran túlmutat a felületes szemölcsön, hogy magában foglalja a mögöttes vírusfertőzést, amely a becslések szerint 70 nak nek 80 százalék, magas 36 százalékos ismétlődési arány mellett.,52,53 egy szülészeti vizsgálat, amely a 85% – os TCA alkalmazását értékelte 50 külső genitális szemölcsös női alanyban, azt mutatta, hogy az összes vizsgálati alanyt 2-5 hónapos kezelési periódus után törölték az összes elváltozásból. Az első hat hónapos követési időszak alatt egyik betegnél sem volt kiújulás vagy új elváltozás. A második hat hónapos követési időszakban kilenc betegnél (18%) diagnosztizáltak visszatérő elváltozásokat. Bár a kezelés során gyakran tapasztaltak átmeneti égő fájdalmat, egyik betegpopuláció sem hagyta abba a kezelést.,54
ezenkívül a szisztémás felszívódás alacsony veszélye lehetővé teszi a terhesség alatt történő biztonságos alkalmazást. A savas kezelések fő mellékhatásai fájdalom vagy égés az alkalmazás során, valamint a szemölcs körülvevő egészséges szövet megsemmisítése. Ez utóbbi minimálisra csökkenthető szappannal és nátrium-hidrogén-karbonáttal történő mosással, közvetlenül a túlzott alkalmazást követően, a bőr sérülése vagy hegesedése ritka.55 esetenként a szöveti pusztulás fájdalmat, fekélyképződést és kéregképződést okozhat., A magas sikerességi arány és a viszonylag alacsony morbiditás miatt az ecetsav terápia javasolt kezelési lehetőség a kb.
krioterápia (B fokozat). A krioterápia olyan folyamat, amelyben a rendellenes szövetet hűtőszer, például dinitrogén-oxid vagy folyékony nitrogén felhasználásával fagyasztják. A hőmérsékletnek túl hidegnek kell lennie, hogy tartós bőr-és érrendszeri károsodást okozzon. Ez egy immunjavító válasz elindításához vezet, ami az elpusztult sejtek elhalását és clearance-ét eredményezi., Általában ez a kezelés a leghatékonyabb, ha több kis szemölcsre használják a pénisz tengelyén vagy a vulván.56,57
a krioterápiát meglehetősen olcsó és rendkívül sikeres kezelésnek tekintik, 79-88 százalékos clearance-szel az első három kezelés során.12 ez a TCA-hoz képest eredményesebb eredményre utal.52 A krioterápiának számos korlátozó tényezője van. Az alkalmazás változói, mint például a felhasznált hőmérséklet és az érintkezés ideje, befolyásolják a kezelés hatékonyságát., A krioterápia gyakori mellékhatásai közé tartozik a helyi szövetpusztulás, mint például a fájdalmas hólyagosodás, fekély, fertőzés, potenciálisan állandó hegesedés és a pigmentáció elvesztése, ami kissé súlyosabb lehet, mint a TCA.
továbbá, mint más lézió-irányított terápiáknál, a kriosurgia nem kezeli a környező bőr szubklinikai elváltozásait. A szolgáltató által alkalmazott módszertanhoz kapcsolódó visszatérési arány a becslések szerint 25-40 százalék között van., A krioterápia egyéb hátrányai az, hogy többszörös járóbeteg-látogatásokra van szükség, és az alkalmazásához kapcsolódó fájdalom korlátozhatja az ismételt alkalmazását bizonyos alanyokban. A krioterápia hatásai azonban teljesen lokálisak, így a jelenlegi választott terápia több szemölcsös terhes nők számára.
Elektrosurgia (B fokozat). Az elektrosebészet magában foglalja a nagyfrekvenciás elektromos áramok termikus koaguláció vagy elektrokautéria formájában történő használatát a szemölcsös elváltozások égetésére és elpusztítására. A kiszáradt szövetet ezután kurettázással távolítják el., Ez a technika különösen hatékony, ha a pénisz, a végbél vagy a vulva tengelyén található kisebb szemölcsök kezelésére alkalmazzák; nagy elváltozások esetén azonban nem ajánlott, mivel állandó hegképződéshez vezethet. Electrosurgery egy rendkívül hatékony technika, randomizált, kontrollált vizsgálatok így clearance aránya olyan magas, mint 94 százalék mért hat héttel a kezelés után. Ezek az arányok azonban három hónap elteltével normalizálódnak, ami arra utal, hogy az elektrosebészet hosszú távú hatékonysága szempontjából összehasonlítható a krioterápiával.,Az 58 elektrosebészet szintén meglehetősen fájdalmas eljárás, általában helyi vagy általános érzéstelenítésre van szükség. A mellékhatások általában viszonylag minimálisak, jellemzően a posztprocedurális fájdalomra korlátozódnak, bár az általános érzéstelenítés alkalmazása mindig bizonyos fokú emelkedett kockázattal jár. Fontos megjegyezni, hogy az elektrosebészet ellenjavallt szívritmus-szabályozóval vagy más beültetett szívberendezéssel rendelkező betegeknél a jelenlegi interferencia potenciálisan halálos hatásai, valamint a szívritmus-szabályozó ritmusának megzavarása miatt.59
sebészeti olló kivágás (B fokozat)., Az egyik legrégebbi dokumentált kezelés a genitális szemölcsök eltávolítására, a sebészeti kivágást sok éven át az elsődleges rendelkezésre álló lehetőségnek tekintették. Ez magában foglalja a beteg szövet fizikai eltávolítását a testből ollóval vagy szikével, majd a fennmaradó egészséges bőr összevarrását. Ez egy 72 százalékos clearance-hez kapcsolódik, ami azonnal nyilvánvaló, és gyakran egy évvel később is fennáll., Bár most kissé elavultnak tekintik, ez a kezelési lehetőség továbbra is alkalmas olyan nagyon nagy elváltozásokra, amelyek elzáródást okozhatnak, és nem alkalmasak vagy nem reagálnak más kezelési formákra. Ilyen például a húgycső-meatust érintő elváltozások.60
ezenkívül a műtéti kivágás továbbra is az optimális eljárás a rosszindulatú progresszióval gyanúsított neoplasztikus elváltozások eltávolítására, amelyeket további kórszövettani vizsgálat céljából kell benyújtani. A nagy elváltozások műtéti eltávolítása fájdalmas folyamat, amely gyakran vérzést és hegképződést eredményez., A helyi vagy általános érzéstelenítés beadása általában ajánlott.
a genitális szemölcsök kezelésére a közelmúltban és lényegesen kifinomultabb sebészeti kimetszési eljárás a Mohs műtét. Bár elsősorban a bőr karcinómáira szánják, a Mohs egy nagyon speciális technika, amelyben a bőrt nagyon vékony rétegekben távolítják el, és azonnali mikroszkopikus elemzésnek vetik alá a patológia nyomait. A vírussejtjellemzők folyamatos jelenlétében további bőrszeleteket távolítanak el, amíg az egész szemölcs ki nem ürül, és csak egészséges szövet marad.,61 az ilyen típusú műtét nyilvánvaló előnye, hogy lehetővé teszi az egészséges bőr maximális megőrzését, ami minimális hegképződést eredményez. Ez azonban lényegesen drágább és érintett folyamat, és csak akkor veszik figyelembe, ha az eltávolítási folyamat kozmetikai megjelenése jelentős aggodalomra ad okot.
szén-dioxid (CO2) lézerterápia (B fokozat). A szén-dioxid lézerterápia egy koncentrált infravörös fénysugár használatára támaszkodik, amely felmelegíti és végül elpárologtatja a megcélzott területeket., Az intenzív fényenergia további előnye, hogy minden ligált edény azonnali cauterizációját biztosítja, gyakorlatilag vértelen eljárást biztosítva. A lézersugár térbeli elzáródása lehetővé teszi a pontos szöveti ablációt, ami gyors gyógyulást eredményez, kevés vagy semmilyen hegképződéssel.62
a CO2-terápia CA-ra gyakorolt hatásossága továbbra is vitatott. A lézerterápiát általában kevésbé hatékonynak tekintik, mint a sebészeti kezelés más formáit, a clearance aránya 23-52 százalék között mozog. A megismétlődési arány is általában emelkedik, elérve a 77 százalékot.,12 a mellékhatások általában enyhék, és a sérülést körülvevő szövetek elégetésére korlátozódnak.63 a látszólag kedvezőtlen eredmények ellenére a lézer mély behatoló hatása gyakran nagyobb és teljesebb vírusrohamot tesz lehetővé,mint más sebészeti beavatkozási lehetőségeknél. Ez teszi a kezelés a választás az immunszuppresszált egyének, valamint a terhes nők kiterjedt elváltozások, akik továbbra is nem reagál a TCA vagy krioterápia.
sajnos a lézerterápia is meglehetősen drága és bonyolult kezelési lehetőség., Speciális lézerberendezéseket kell vásárolni és folyamatos karbantartásnak kell alávetni, míg az orvosoknak maguk is kiegészítő képzésen kell részt venniük a berendezés hatékony felhasználása érdekében. Ezenkívül a vírusos elváltozások elpárologtatása a HPV DNS felszabadulásához vezethet a környező környezetbe. Ezért megfelelő intézkedéseket kell tenni annak biztosítása érdekében, hogy az orvosok és a segítő személyzet védve legyen a fertőzéstől. Ez szükségessé teszi speciális, vírusálló maszkok, valamint vákuumszellőztető rendszer használatát a vizsgálóhelyiségben.,64 a genitális szemölcsök párologtatáson keresztül történő átvitelének további kockázati tényezői közé tartozik a rosszindulatú HPV altípusok kezelése, a bőr vékonysága, valamint a vírusterhelés mértéke.65
terápiák általában nem ajánlott. Az alacsony hatásosság és toxicitás miatt a Podofillin, az 5-fluorouracil (5-FU) és az interferon-kezelés rutinszerű alkalmazása nem javasolt az alapellátásban.66 a Podofillin volt a genitális szemölcsök első helyi kezelése; azonban a szabványosított gyógyszerkészítmény hiánya olyan mintákhoz vezet, amelyek nagymértékben változtak a hatóanyagban., Ez növelte a mellékhatások, például égés, bőrpír, fájdalom, viszketés vagy duzzanat valószínűségét. Rendkívül ritka esetekben a Podofillin túlzott alkalmazása és a túlzott szisztémás felszívódás a bélgyulladás, a csontvelő szuppresszió, a hasi fájdalom és a neurológiai kompromisszum kialakulásához kapcsolódott.67 a Podofillin nem indukálja a genitális szemölcsök tartós remisszióját, és általában kevésbé hatékonynak tekinthető, mint a podofillotoxin, a krioterápia vagy az elektrosebészet, ha egyedi módozatokként alkalmazzák.,A 36,58
5-FU az egyik legrégebbi kemoterápiás szer, és több mint 40 éve hatékonyan alkalmazzák a rák kezelésében. Bár az FDA hivatalosan nem hagyta jóvá a genitális szemölcsök kezelésére, a topikális 5-FU még mindig kedvező lehetőség a húgycső szemölcsök számára.68-70 az 5-FU alkalmazása történelmileg igen változó válaszaránnyal járt, és a mellékhatások általában valamivel súlyosabbak, mint az imikimod 5% – os krémé, hasonló clearance-arányokkal, de kismértékben magasabb a kiújulás aránya.,3,71
történelmileg az interferon-terápiát elsősorban rosszindulatú melanoma kezelésére alkalmazták; a legújabb bizonyítékok azonban arra utalnak, hogy hasznos lehet a genitális szemölcsök sebészeti kezelésének egyéni vagy adjuvánsaként.72,73 az Interferon-kezelés szisztémásan, szájon át vagy intramuszkulárisan, valamint lokálisan, közvetlen intralezionális injekciók útján is beadható. Jellemzően 1-1, 5 millió egységet használnak, az injekciók hetente háromszor fordulnak elő három hétig., Az interferon terápia alkalmazása a genitális szemölcsök kezelésére kissé ellentmondásos. 12 randomizált, közel 1500 beteg bevonásával végzett klinikai vizsgálat meta-analízise azt mutatta, hogy az interferon helyi alkalmazása statisztikailag magasabb teljes válaszarányt mutat, mint a placebo (P<0, 00001). A szisztematikusan alkalmazott interferon és placebo teljes válaszaránya nem volt érzékelhető eltérés (P>0, 05).,72,74 közvetlen immunerősítő hatása miatt az interferon-kezelés valószínűleg elősegíti a mögöttes virálisan fertőzött sejtek clearance-ét a külső léziók célzása mellett. Ez végső soron alacsonyabb visszatérési arányhoz és jobb hosszú távú eredményekhez vezethet, különösen akkor, ha szinergikusan alkalmazzák más kezelési módokkal. Az interferon-kezelés előnye, mint kiegészítő kezelés, továbbra sem tisztázott, számos tanulmány szerint nincs előny a placebóhoz képest, míg mások a kezelési eredmények jelentős javulását mutatják.,73,75 bár ez a terápia ígéretesnek tűnik, további átfogó kutatásokra van szükség annak hatékonyságának magabiztos értékeléséhez.72 a mellékhatások általában influenzaszerű tünetek, például fejfájás, hányinger, hányás, fáradtság és myalgia. Ritkán a szisztémás interferon-kezelés összefüggésbe hozható az emelkedett májenzimszintekkel, csontvelő-szuppresszióval, bronchospasmusokkal és depresszióval. Az Intralesional injekciók beadása során jelentős fájdalommal járnak, ezért gyakran ajánlott helyi érzéstelenítés alkalmazása.,40 az interferon kezelés alkalmazása rendkívül költséges eljárás, és jellemzően a legdrágább genitális szemölcs kezelés. Tekintettel a kezelés hatékonyságával kapcsolatos folyamatban lévő vitákra, az interferon-terápiát általában olyan végső terápiának tekintik, amely olyan súlyos esetekre van fenntartva, amelyek nem reagálnak a kezelés más formáira.72