postprandialis hypotensio:egyszerű kezelés, de a diagnózis nehézségei

az elmúlt két évtizedben egyre több munkát végeztek a posztprandiális hipotenzión. A posztprandiális hipotenziót most nagyon gyakori, klinikailag releváns rendellenességnek ismerték el idős betegeknél (1,2).

egészséges idős embereknél az étkezés által kiváltott vérnyomáscsökkenés gyakori, de többnyire tünetmentes (2)., A magas vérnyomásban szenvedő idős betegeknél fokozott a posztprandiális hipotenzió gyakorisága. Szívelégtelenségben, ájulásban vagy Parkinson-kórban szenvedő betegek; dialízisben szenvedő betegek és autonóm diszfunkcióban szenvedő betegek általában rosszabb posztprandiális hipotenzióban szenvednek (2-5). Ezekben a betegekben a posztprandiális hipotenzió prevalenciája 40% – tól több mint 80% – ig terjed. A posztprandiális hipotenzió nagyon gyakori volt a nagyon régi depressziós betegeknél is. A nortriptilinnel vagy paroxetinnel végzett kezelés nem befolyásolta a posztprandiális vérnyomásválaszt és a tüneteket (6)., A kórházi és intézményesített populációkban a posztprandiális hipotenzió prevalenciája idősebb személyeknél magasabb, mint a közösségben, mivel a komorbid állapotok és betegségek gyakorisága magasabb, valamint a gyógyszerek megnövekedett száma, amelyek mindegyike hatással lehet a vérnyomás szabályozására. Szinte minden idős idősek otthonában lakosok tapasztalat postprandial hypotensio (7). Ezeknek a lakosoknak csaknem 40% – ában a szisztolés vérnyomás több mint 20 Hgmm-rel csökken az étkezés után 75 percen belül (7,8).,

a posztprandiális hipotenzió valószínűleg gyakoribb, mint az ortosztatikus hipotenzió. A folyóirat ebben a számában a Vloet és kollégái további bizonyítékokat szolgáltatnak arról, hogy a kórházakba befogadott idős betegeknél a posztprandiális hipotenzió rendkívül gyakori. 85 egymást követő frail geriátriai betegben 67% – ánál volt posztprandiális hipotenzió, 52% – ánál pedig ortosztatikus hipotenziót diagnosztizáltak (9). A betegek nyolcvanegy százalékában vagy posztprandiális hipotenzió vagy ortosztatikus hipotenzió volt., Beszámoltak arról, hogy orthostaticus hypotensio és posztprandialis hypotensio gyakran, de nem feltétlenül együtt fordul elő idős betegeknél, akik különböző kórélettani mechanizmusokra utalnak (2). A posztprandiális hipotenzió kialakulásának alapvető mechanizmusai továbbra is bizonytalanok (2,10). Nyilvánvaló, hogy a posztprandiális splanchnikus hiperémia mértéke fontos tényező (11,12). A másik fő tényező a baroreflex funkció károsodásának, a szívteljesítmény elégtelen postprandialis növekedésének és a szimpatikus idegrendszer elégtelen kompenzációjának (2) tűnik.,

a posztprandiális hipotenzió jelenlegi megértését a szabványosított klinikailag értelmes meghatározás hiánya korlátozza. Jansen és Lipsitz (2) az ortosztatikus hipotenzióhoz hasonló, posztprandiális hipotenziót az étkezés megkezdését követő 2 órán belül 20 Hgmm-es vagy annál nagyobb szisztolés vérnyomás-csökkenésnek, vagy ha az étkezés utáni szisztolés vérnyomás abszolút szintje 90 Hgmm alá esik, és az étkezés előtti szisztolés vérnyomás meghaladja a 100 Hgmm-t. A posztprandiális hipotenzió mind ülő, mind fekvő helyzetben fordul elő, és minden étkezés során megtalálható., Bár nem található meg minden vizsgálatban, úgy tűnik, hogy a posztprandiális hipotenzió gyakoribb és mélyebb reggel. A folyóirat e számában Vloet és kollégái (13) azt mutatják, hogy a postprandialis hypotensio reggel volt a legelterjedtebb, este pedig a legkevésbé elterjedt. Emellett teszt étkezés a vacsora okozta jelentősen rövidebb étkezés utáni vérnyomáscsökkentő időszakok, pedig ezek a betegek szinte nincs tünetek képest a reggeli, vagy ebéd., Puisieux és kollégái (14) azt is kimutatták, hogy az esések és a syncope értékelésére geriátriai rövid távú tartózkodásra jogosult idős személyek esetében magasabb volt a postprandialis hypotensio prevalenciája reggelente, mint máskor. Mivel a legvalószínűbb, hogy a posztprandiális hipotenzió a reggeli után következik be, az étkezéssel kapcsolatos vérnyomás csökkenését reggel kell elvégezni.

a posztprandiális szisztolés vérnyomás csökkenésének időzítése minden személy számára változó., A vérnyomásmérés időtartamának a posztprandiális hipotenzió kimutatására legalább 90 percnek kell lennie. A vérnyomás látszólagos postprandialis csökkenése a betegek körülbelül 15% – ánál már az étkezést követő 15 percen belül szinte azonnal, a legalacsonyabb vérnyomás mellett található. A posztprandiális vérnyomás általában a betegek 70% – ában 30-60 percen belül eléri a legalacsonyabb értéket. A betegek fennmaradó 15% – ában azonban a szisztolés vérnyomás csökkenése az étkezés után 75 perccel jelentkezik (2)., Beleértve az étkezés előtti vérnyomásmérés legalább 10 perces pihenőidejét, az étkezési teszt teljes időtartama legalább 2 órát vesz igénybe, így ezek a tesztek meglehetősen időigényesek. Ez lehet az oka annak, hogy a posztprandiális hipotenzió értékelésére szolgáló étkezési tesztek nem mindig szerepelnek a geriátriai értékelésben. A posztprandiális hipotenzió könnyen kimutatható kézi vagy automatikus vérnyomásméréssel. Az ambuláns vérnyomás-monitorozás értékes és hasznos módszer az étkezéssel összefüggő vérnyomásváltozások vizsgálatára idős betegeknél (9,14)., Csak néhány tanulmány alkalmazta az ambuláns vérnyomás-ellenőrzést. Nincs szabványos meghatározás a posztprandiális hipotenzióra ezen eszközök használatával. Grodzicki és társai a posztprandiális hipotenziót úgy határozták meg, hogy az étkezés utáni 2 órában az átlagos szisztolés vérnyomás legalább 20 Hgmm-rel csökken (15). A vérnyomásfelvételek közötti intervallumok nem haladták meg a 30 percet. Az átlagos szisztolés vérnyomás a 2 órás időszakban alábecsülheti a vérnyomás tényleges csökkenését., Azt javaslom, hogy a vérnyomást és a pulzusszámot 10 perces időközönként mérjük az étkezés megkezdése után 2 óráig.

étkezés utáni alacsony vérnyomás összefüggésbe hozható esik, ájulás, szédülés, bizonytalanság, koszorúér események, a stroke, valamint a teljes mortalitás hosszú távú követéses (2,8,12,16–19). A tünetek jelenléte egy adott szerv vérellátásának csökkenésétől függ. Például az ischaemiás mellkasi fájdalmat a posztprandiális hipotenzió okozhatja, vagy a hipotenziót kompenzáló megnövekedett szívteljesítménynek tulajdonítható., A tüneti posztprandiális hipotenzió mellett a tünetmentes cerebrovascularis károsodás összefüggésbe hozható a posztprandiális hipotenzióval (8). A legtöbb idős embernél az esés és a syncope multifaktoriális, állásfoglalásuk gondos értékelést igényel. Ennek következtében a posztprandiális hipotenzió fontos orvosi és gazdasági problémát jelent. A posztprandiális hypotensio gyakoribb és kifejezettebb azoknál az idős betegeknél, akiknél csökkenés tapasztalható (18), és a syncopal epizódok 6% -8% – át teszi ki (9,19)., A betegek egy csoportjában, akiknek megmagyarázhatatlan syncope-ja volt a szokásos kórházi értékelések szerint, a fele posztprandiális hipotenzióban volt (12). Meglepő módon a közelmúltban közzétett, a syncope-ra vonatkozó iránymutatások nem foglalkoztak az idősebb személyek étkezésének vérnyomáscsökkentő hatásával (20). A posztprandiális hipotenziót az ortosztatikus hipotenzió részeként a syncope lehetséges okaként vagy körülményeként említik az Európai iránymutatásban., Bár számos szerző jelezte a posztprandiális hipotenzió, az esések és a syncope összefüggését, az étkezések körüli vérnyomásméréssel kapcsolatban nem adnak tanácsot a posztprandiális hipotenzió diagnosztizálására vagy a posztprandiális hipotenzió megelőzésére szolgáló kezelésre.

a postprandialis hypotensiót tapasztaló idős betegek nagy hányada is megtalálható volt egy kórházba bevitt csoportban az esések és a syncope értékelésére (14)., Az agyi kortikális oxigenizáció posztprandiális csökkenése, amelyet a közeli infravörös spektroszkópia határoz meg, szignifikánsan nagyobb volt a syncope betegekben; ezek az oxigenizációs változások magyarázzák, hogy ezek a betegek miért vannak érzékenyebbek az ischaemiás agyi tünetekre (21). A Vloet és munkatársai (9) végzett vizsgálatban a posztprandiális hipotenzióban szenvedő betegek kétharmada tüneti jellegű volt. Az étkezés utáni hypotensio tünetei közé tartozott az álmosság, hányinger, fejfájás és mellkasi fájdalom. Öt betegnél alakult ki posztprandiális ájulás., Figyelemre méltó, hogy szédülést nem jelentettek posztprandiális hipotenzióban szenvedő betegeknél, míg ez az ortosztatikus hipotenzió legfontosabb tünete. Ezek a kutatók arról számoltak be, hogy a posztprandiális hipotenzió tünetei között kevés átfedés volt az ortosztatikus hipotenzióhoz képest. A hipotenzió időtartamának szerepe lehet a tünetek típusában. Az ortosztatikus hipotenzió inkább rövid életű jelenség, míg a posztprandiális hipotenzió általában hosszabb ideig tart., Egy másik tényező lehet, hogy az agyi tünetek attól függnek, hogy az agyi perfúzió mennyire sérül, függetlenül attól, hogy ortosztatikus vagy posztprandiális hipotenzió okozza-e.

bár az idősebb személyek vérnyomása drámai postprandialis csepp lehet, többségüknek a vizsgálat idején egyáltalán nincs tünete. Tehát, mely idős betegek posztprandiális hipotenzióban vannak kitéve az esések és a syncope kockázatának? Hasznos lenne a napi gyakorlatban, amikor képesek vagyunk a tünetekkel járó posztprandiális hipotenzió kockázatának kitett betegeinket célozni., A Le Couteur és munkatársai által végzett vizsgálatban (17) a posztprandiális hipotenzió nem járt együtt a leesés kockázatával. Csak azoknál a személyeknél, akiknél a szisztolés vérnyomás 115 Hgmm alatt volt, a csökkenés kockázata jelentősen megnőtt. Ezek a kutatók azt sugallták, hogy a posztprandiális vérnyomás abszolút szintje relevánsabb a tünetek kockázatára, mint a vérnyomás posztprandiális csökkenésének nagyságára. Az ápolási otthonok lakosainak 10% – ában a posztprandiális szisztolés vérnyomás kevesebb, mint 100 Hgmm-re csökkent (7)., A lakosok két százaléka tünetmentes lett a vérnyomása miatt; az egyik lakos ischaemiás mellkasi fájdalmat, a másik pedig jobb oldali gyengeséget és globális afáziát mutatott. Saját tapasztalataink szerint nem tudtuk megerősíteni a tünetek és a vérnyomás 115 Hgmm alatti csökkenése közötti összefüggést. Ezzel szemben néhány idős beteg elviselheti a rendkívül alacsony posztprandiális szisztolés vérnyomást, különösen akkor, ha krónikusan alacsony vérnyomásnak vannak kitéve., A Vloet és munkatársai (9,13) legutóbbi vizsgálataiban a posztprandiális szisztolés vérnyomás abszolút szintje nem jelezte a tünetek jelenlétét a vizsgálati étkezés során. Ezeket a betegeket azonban a Vloet és kollégái vizsgálataiban hosszabb ideig nem követték. A magas vérnyomásban szenvedő idős betegek hajlamosabbak az agyi alulfúzióra, mivel mind az életkorral, mind a magas vérnyomással járó véráramlás csökken (2)., Ezekben a hipertóniás betegekben az agyi autoreguláció küszöbértékének eltolódása magyarázhatja az agyi posztprandiális tüneteket magasabb vérnyomásszinteken. Feltételezzük, hogy a posztprandiális vérnyomás nagy esése és a szisztolés vérnyomás alacsony abszolút szintje miatt a komorbiditással rendelkező, törékeny idős betegeket magas a tüneti posztprandiális hipotenzió kockázata. Az étkezés után legalább 20 Hgmm-es vérnyomáscsökkenéssel járó tünetek gyakori hiánya bizonytalanná teszi e meghatározás értékét., Emellett tüneti posztprandiális hipotenzió is előfordulhat legalább 20 Hgmm szisztolés vérnyomáscsökkenés nélkül. Ha egy adott étkezés okozta szisztolés vérnyomáscsökkenés meghaladja az agyi autoreguláció küszöbértékét, a betegek tünetmentessé válhatnak. Ezért további vizsgálatokra van szükség a tüneti posztprandiális hipotenziót okozó tényezők azonosításához.

a posztprandiális hipotenzió nagysága mellett klinikai szempontból továbbra is felmerül a kérdés, hogy a legtöbb betegnek miért nincsenek tünetei minden étkezés után., Feltételezve, hogy egy idősebb, posztprandiális hipotenzióban szenvedő személynek legalább napi két étkezése van, természetesen nem minden étkezés kíséri tünetek, például esések vagy szinkopális epizódok. Nyilvánvaló, hogy több tényezőnek együtt kell működnie az agyi perfúzió veszélyeztetése érdekében olyan mértékben, hogy a tünetek előfordulnak. Számos vizsgálat nem igazolta az ortosztatikus hipotenzió additív hatását. Az ortosztatikus hipotenzió jól ismert variabilitása azonban bizonyos pillanatokban szerepet játszhat (18)., Figyelmet kell fordítani a kiszáradás, a vérszegénység, a carotis sinus szindróma, valamint a vérnyomáscsökkentő hatású kardiovaszkuláris gyógyszerek lehetséges összefüggésére. Összességében több rálátásra van szükségünk a posztprandiális hipotenzióra, valamint az agyi véráramra és az oxigénellátásra gyakorolt hatásaira. Az új módszerek, mint például a közeli infravörös spektroszkópia, lehetővé teszik a könnyen használható, nem invazív éjjeli monitorozást az agyi oxigenizáció és a vér térfogatának változásainak folyamatos értékeléséhez (21-23).

a posztprandiális hypotensio kezelése magában foglalja a farmakológiai és nemfarmakológiai beavatkozások kombinációját., A magas vérnyomás megfelelő kezelése és a diuretikumok és nitrátok alkalmazásának korlátozása javíthatja a posztprandiális hipotenziót és enyhítheti a tüneteket. A posztprandiális hipotenzió kezelésében az egyik legfontosabb javasolt intézkedés az étkezés méretének korlátozása. Bizonyíték van arra, hogy az étkezés során a szénhidrát mennyiségének csökkentése csökkenti a posztprandiális hipotenzió nagyságát és időtartamát (11,24)., Ezen túlmenően a posztprandiális hipotenzióban szenvedő idős betegek kisebb étkezés után egyre kevésbé súlyos tüneteket tapasztaltak, mint a normál vagy nagy mennyiségű szénhidrátot tartalmazó vizsgálati ételek (24). Így a méret csökkentése és az étkezések gyakoriságának növelése egyszerű, költséghatékony és sikeres beavatkozás a posztprandiális hypotensio kezelésében idős betegeknél.

a posztprandiális hipotenzió kezelésének egy másik klinikailag fontos intézkedése az étkezés utáni séta (2,25)., Az étkezés utáni alacsony vérnyomásban szenvedő idős betegek gyaloglás közben fokozták a postprandialis vérnyomást és a pulzusszámot. Ez a hatás nem tartós, ha megállnának, akkor betegek tüneti étkezés utáni alacsony vérnyomás kell járni, lépni, vagy, hogy üljön le.

A postprandialis hypotensio az idős populációban gyakori állapot, ezért minden eséses, ájulásos, szédüléses vagy szív-vagy agyi ischaemiás tünettel rendelkező idős betegnél mérlegelni kell. A posztprandiális hipotenzió értékelését be kell vonni a vizsgálatba., A szűrés a posztprandiális hipotenzió kockázatának kitett tünetmentes idős betegeknél is fontos. További kutatásokra van szükség a patofiziológia azonosításához, különösen az agyi hipoperfúziót eredményező tényezők. További epidemiológiai vizsgálatokra van szükség a posztprandiális hipotenzió relevanciájának azonosításához a tünetek előfordulásával kapcsolatban. Végül, amint arra Fisher és kollégái rámutattak (26), iránymutatásokra van szükségünk a tüneti posztprandiális hipotenzió meghatározására, valamint az étkezés utáni vérnyomás mérésére.