PulmCrit - meghatározó ARDS & toborzás, A COVID-kezelésre gyakorolt hatásokkal

az elmúlt hetekben jelentős vita zajlott a függetlenül attól, hogy a korai covid légzési elégtelenség Ards-e vagy sem. Ez egy nyelvi rendetlenség, de valódi következményekkel jár a kezelésre. Tehát érdemes megpróbálni rendezni …

az ARDS definíciója(I)

amikor a klinikusok az “ARDS” kifejezést használják, különféle dolgokra utalnak., A maximális egyértelműség érdekében lehetséges hét különböző entitás elemzése. Menjünk végig őket…

(1) Berlin meghatározása ARDS

Ez a technikailag helyes meghatározás, ARDS, a következőképpen:1

A valóságban, a Berlini meghatározás szörnyen széles, klinikailag haszontalan.,2 az akut kétoldali parenchymás tüdőbetegségben szenvedő intubált betegek szinte mindegyike megfelel ennek a meghatározásnak. Képzelje el például, hogy csak intubált egy alkoholmérgezésben szenvedő beteget, aki egy kicsit szívott. A beteg enyhe kétoldalú infiltrátumokkal rendelkezik, oxigéntelítettsége 90%, 25% FiO2-on. Mivel a 90% – os oxigéntelítettség nagyjából korrelál a ~60 mm-es pO2-vel, ennek a betegnek a P/F aránya (PaO2/FiO2 Arány) ~240 lesz – tehát technikailag ARDS lesz. Nem hiszem azonban, hogy a legtapasztaltabb klinikusok azt hinnék, hogy egy 25% – os oxigénnel rendelkező betegnek “ARDS” van.,”

további bizonyíték arra, hogy az ARDS berlini meghatározása klinikailag értelmetlen, az, hogy soha nem használták elsődleges befogadási kritériumként semmilyen klinikai vizsgálatban. A klinikai trialisták sokkal átgondoltabbak és szelektívebbek voltak abban, hogy kit vonjanak be a vizsgálataikba. Ha EGY per a berlini definíció alapján készült volna, reménytelenül heterogén lenne, és kudarcra lenne ítélve.

tehát a COVID-ben szenvedő intubált betegek megfelelnek az ARDS berlini meghatározásának. Abszolút. Egyértelműen. De ennek nulla értelmes következménye van azzal kapcsolatban, hogy hogyan kell kezelni őket.,

(3) tüdőkárosodás

p/f arányú betegek > 150 tüdőkárosodásban szenvednek, de ez általában nem utal agresszívebb ARDS terápiákra (pl. proning). Történelmileg az akut tüdőkárosodást 200-300 P/F arány alapján határozták meg. A legfrissebb tanulmányok azonban azt sugallják, hogy a 150-es vágás jobban megvalósítható lehet. Függetlenül attól, hogy a pontos cutoff, betegek magasabb P / F arány nem súlyosan hipoxémiás, és nem igényelnek agresszívebb Ards-specifikus kezelés., Az ilyen betegeknek tüdővédő szellőzést és alapbetegségük kezelését kell kapniuk (de ez minden beteg számára megfelelő kezelés).

(2) lehetséges ARDS

a lehetséges ARDS azokra a betegekre vonatkozik, akiket nemrég intubáltak, és jelenleg P/F arányuk 150 alatt van. Ezen betegek egy része agresszív optimalizálással 12-24 órán belül javul. Ezeknek a betegeknek a kezelése a zavaró tulajdonságok (pl. pleurális effúziók, volumen túlterhelés, atelectasis) kezelésére és kizárására kell összpontosítania., Csak miután levette ezeket az elemeket az asztalról, világossá válik, mi folyik itt.

(4) PseudoARDS (más néven gyorsan javuló ARDS)

ezek olyan betegek, akik az intubációt követő 12-24 órán belül gyorsan javulnak. A pszeudoardok leggyakoribb okai a derecruitment vagy a szívelégtelenség, amelyek pusztán a pozitív nyomás szellőzésének intézményével oldódhatnak meg (különösen, ha magasabb PEEP vagy APRV-t használnak). Például Villar et al., megállapította, hogy 170 beteg közül, akik kezdetben megfeleltek a mérsékelt ARDS meghatározásának (P/F < 200), csak 58% – UK teljesítette ezt a meghatározást a >10 cm PEEP:3

a pszeudoards azonosítása fontos, mivel ezek a betegek valószínűleg nem részesülnek olyan beavatkozásokból, mint a proning vagy a bénulás. A pszeudoards klinikai folyamata gyakran viszonylag jóindulatú.,4

(5) az ARDS PROSEVA definíciója

azoknál a betegeknél, akiknek a P/F aránya <150 annak ellenére, hogy 12-24 órás ventilátor optimalizálás van több jelentős betegség. Ez volt a proning-ra vonatkozó PROSEVA-vizsgálat klinikai belépési kritériuma.5 mint ilyen, az ARDS PROSEVA meghatározása lehet a leginkább bizonyítékokon alapuló meghatározás, amelyet a proning jelöltek kiválasztásakor lehet használni.,

(6) DAD-ARDS (diffúz alveoláris károsodás ARDS)

ezek a betegek szövettanilag diffúz alveoláris károsodást (apa) mutatnak hialinmembránokkal. Ez az ARDS hagyományos kóros meghatározása, amely széles körben megjelenik a tankönyvekben. Ezeknek a betegeknek csökkent a megfelelőségük, és gyakran nehezen elválaszthatók a szellőzéstől.

(7) nem-apa ARDS

az ARDS szindróma, nem specifikus diagnózis. Mint ilyen, itt marad egy hulladéktároló tele mindenféle nem-érrendszeri tüdőbetegség mindenféle szövettani és radiológiai minták (pl., konszolidatív tüdőgyulladás, vasculitis, különböző interstitialis tüdőbetegségek).

a toborzás meghatározása

a toborzás általában az a koncepció, hogy a pozitív nyomás felhasználható a tüdő összeomlott területeinek megnyitására. Ez egy rendkívül fontos fogalom, de sajnos, ez határozza meg a különböző módon.

különböző időkeretek használhatók:

azonnali toborzás: növekvő PEEP vagy felvételi manőver végrehajtása (azaz, a nagyon magas pulmonalis nyomás átmeneti alkalmazása) perceken belül azonnali javulást okoz a tüdő levegőztetésében.
fokozatos toborzás: A PEEP vagy a légúti nyomás manipulálása több órán keresztül javulást eredményez.

különböző végpontok alkalmazhatók:

a tüdőmechanika javulása(pl. a platónyomás, a PEEP és az árapály térfogata alapján számított megfelelőség). Ez csak passzív betegen (pl. mélyen benyugtatózott vagy megbénult) végezhető el, ami sok betegre korlátozhatja alkalmazhatóságát.
az oxigénellátás javulása (pl. p/f Arány).,

véleményem szerint a toborzás rövid távú javításokon alapuló meghatározása hibás (összhangban a rövid távú toborzási manőverek ismételt klinikai kudarcával).6 súlyos atelektázisban szenvedő beteg (pl. lobar összeomlás)néhány perc alatt nem javul. A tüdő fokozatos felfújásához általában több órára van szükség. Hasonlóképpen, az APRV-vel tapasztalt szakemberek megfigyelik, hogy az oxigénellátás javulása gyakran órákon (nem perceken) keresztül történik.,

a toborzás legeredményesebb és legeredményesebb definíciója (ismét) a PROSEVA-perben rejtőzhet el. A betegeket csak akkor választották ki erre a vizsgálatra, ha a mechanikus szellőztetés optimalizálásának 12-24 órás optimalizálása ellenére hipoxémikusak maradtak. Ez lehet a toborzás gyakorlatilag leghasznosabb meghatározása: a pozitív nyomásszellőztetés képessége több órán keresztül javítja az oxigénellátást.

Gattinoni et al. beszámoltak arról, hogy a korai COVID nem toborzó.,7 Ez a következő bizonyítékokon alapul, amelyek helytelenek lehetnek:

(1) A tüdő toborzásának rövid távú mérései egy vizsgálatban alacsony toborzhatóságot mutattak. Ezek a nyomozók értékelték a tüdő azon képességét, hogy egyetlen lélegzetet vegyen fel – alig elegendő idő ahhoz, hogy valóban megnézze, hogyan reagál a beteg a magasabb átlagos légúti nyomásokra.8 ez technikailag pontos lehet, de figyelmen kívül hagyja annak lehetőségét, hogy a fokozatos toborzás hosszabb időkeretek alatt is előfordulhat.
(2) egy későbbi tanulmányban, Gattinoni et al., írta: “a nem levegőztetett szövet mennyisége nagyon alacsony, következésképpen a toborzás alacsony.”9 úgy tűnik, hogy ez azon alapul, hogy meghatározzuk a toborzhatóságot a levegőztetett tüdőszövet térfogatában, nem pedig a tüdőfunkcióban. Ha azonban a nem levegőztetett szövetek területei fiziológiás jobb-bal shuntként működnek, akkor ezeknek a kis tüdőterületeknek a megnyitása érdemi hatással lehet az oxigénellátásra. Így a toborzhatóságot nem szabad egyetlen, statikus CT-vizsgálatból értékelni.,10

a toborzhatóság PROSEVA definíciójával (az oxigénellátás fokozatos javulása a megnövekedett légúti nyomással) úgy gondolom, hogy a korai COVID valójában toborozható:

a sisak interfészen keresztüli folyamatos pozitív légúti nyomást (CPAP) általában sikeresnek tekintik a COVID számára. A CPAP működése nagyrészt a tüdő toborzásán keresztül történik. Ha a korai COVID valóban nem toborzott, akkor a CPAP klinikailag kudarcot vall.,
az intubált COVID-betegekkel kapcsolatos (bár korlátozott) tapasztalatom az, hogy amikor korai APRV-re helyezik, nagyon könnyen toboroznak FiO2-es cseppekkel 6-12 órán belül. Anekdotikusan, hallottam másoktól az APRV-re adott jó válaszokról. Ha a korai COVID nem lenne toborzó, akkor az APRV nem működne túl jól (mivel az APRV alapvetően elhúzódó toborzási manőver).

tehát hol illeszkedik a COVID ebbe?,

azonnal nyilvánvaló volt mindenki számára, aki ezeket a betegeket kezeli, hogy a korai COVID nem okoz tankönyvi DADD-ARDS-t (mivel ezek a betegek meglehetősen megőrzött megfeleléssel rendelkeznek). Ez zavart okozott, mivel gyakran hajlamos az összes ARD-t összekeverni az apa-ARD-kkal.

Korán COVID úgy tűnik, hogy pszeudo-ARDS:

Korai alkalmazása magas szintje azt jelenti, légúti nyomás gyakran sikeres növelése a P/F arány 150 fölé.,
a tüdő megfelelősége normális (például apa-ARDS ellen érvelve).
úgy tűnik, hogy az atelectasis jelentős összetevője van. Ez gyors romlást okozhat (a progresszív atelectasis miatt), de lehetővé teheti a gyors helyreállítást is (ha pozitív nyomást alkalmaznak az összeomlott alveolusok toborzására). Az atelectasis gyakran a pszeudoardok fiziológiájának egyik összetevője.

idővel lélegeztetőgépen a lélegeztetőgép által kiváltott tüdőkárosodás diffúz alveoláris károsodáshoz (apa) vezethet., Így néhány nappal vagy héttel a betegség lefolyása, a betegek átmenet egy fenotípus apa-ARDS (rossz megfelelés és több “tipikus” megállapítások ARDS).

gyakorlati következmények a COVID beteg szellőztetésére

ok, elég birkózás a definíciókkal, mit jelent ez valójában ezeknek a betegeknek a klinikai kezelésére?

A COVID-betegek standard PROSEVA-alapú megközelítéssel kezelhetők (mint bármely lehetséges ARDS-sel rendelkező beteg)

a kezdeti betegkezelés hasonló lehet bármely lehetséges ARDS-sel rendelkező beteghez, az alábbiak szerint., Az én preferenciám gyakran a korai APRV használata a toborzható tüdőszövet mennyiségének végleges meghatározására. Azonban az alacsony árapály-térfogatú szellőzés nagy mennyiségű PEEP-rel ugyanazt fogja elérni (még a szokásos ARDSnet PEEP táblázat is elegendő PEEP-et biztosít a legtöbb COVID-beteg számára).

úgy tűnik, hogy a legtöbb korai COVID-beteg reagál a kezdeti optimalizálásra a P/F arány növekedésével >150., Az ilyen betegek szellőztetésben tarthatók, megfelelő mennyiségű átlagos légúti nyomással a toborzás fenntartása érdekében. Miután a betegség elkezdett feloldódni (pl. csökkenő gyulladásos markerekkel, néhány nap elteltével), agresszívebb lélegeztető elválasztás léphet fel.

Low PEEP & a magas FiO2 stratégiákat valószínűleg el kell kerülni

a PEEP értékek lehető legalacsonyabb szinten tartásának fogalma népszerűvé vált, miközben a magas FiO2-t használják a megfelelő oxigénellátás fenntartása érdekében. Ennek a koncepciónak azonban kevés bizonyító vagy elméleti támogatása van., Gattinoni ezt az ajánlást arra a koncepcióra alapozta, hogy a COVID lung nem toborzható, de úgy tűnik, hogy ez téves. A korai COVID tüdő felvehető, ha beteg, és hajlandó várni 6-12 órát.

a nagyon alacsony PEEP szintek használatát általában nem támogatja az ARDS szakirodalom. Élénk vita van a standard PEEP vs. high PEEP között. Hasonlóképpen, vita van a hagyományos szellőzés és az APRV között (egy RCT előnyben részesítve az APRV-t).,11 mindezek a megközelítések ésszerűnek tűnnek, anélkül, hogy végleges bizonyíték lenne egyetlen technika fölényére. Ezzel szemben kevés bizonyíték támasztja alá a minimális-PEEP / maximal-FiO2 stratégiát.

a PEEP minimalizálása és a magas FiO2 használata veszélyes lehet:

az alacsony PEEP használata a tüdő számos részét részben atelectatikussá tenné. Ez atelektotraumához vezethet, mivel az alveolusok minden légzési ciklus során többször kinyílnak és bezáródnak.
a magas FiO2 oxigén toxicitáshoz vezethet., A pontos vágás, amikor ez bekövetkezik, nem világos, de a túlzott FiO2 hosszabb ideig kárt okozhat.

mint a” szepszis “kifejezés, a különböző klinikusok az” ARDS ” kifejezést használják különböző dolgokra. Ez a folyamatos zűrzavar és megdöbbenés forrása.
az ARDS berlini definíciója reménytelenül széles és klinikailag szinte használhatatlan. Függetlenül attól, hogy a beteg megfelel-e ennek a meghatározásnak, nincs közvetlen következménye klinikai kezelésükre.,
nagyrészt a PROSEVA-vizsgálat által alkalmazott megközelítés alapján az ARDS hét alcsoportját írják le (az alábbi ábra). Úgy tűnik, hogy a korai COVID-ben szenvedő betegek többsége a PseudoARDS kategóriába tartozik. Idővel a lélegeztető által kiváltott tüdőkárosodás átmenetet okozhat az apa-ARDS fenotípusra.
a klinikusok különböző módon határozzák meg a toborzhatóságot. Gattinoni et al. népszerűsítette azt a koncepciót, hogy a korai COVID nem toborzható, de ez vonatkozik a rövid távú toborzásra. Ha órákon keresztül magas átlagos légúti nyomásnak van kitéve, úgy tűnik, hogy a COVID-ben szenvedő betegek toborzhatók.,
jelenleg a legbiztonságosabb a COVID-ben szenvedő betegek szellőztetése az ARDS-vel alkalmazott hagyományos stratégiák alkalmazásával (például alacsony árapály-térfogatú szellőztetés standard vagy magas PEEP-vel vagy APRV-vel; amelyek mindegyike sikert mutatott az RCTs-ben). A szokatlanul alacsony PEEP alkalmazása nem validált, és növelheti az atelectotrauma kockázatát.

kapcsolódó

ARDS vs., pseudoARDS – Kudarc, a Berlini meghatározása (PulmCrit, 2018)

Szerző
Utolsó Hozzászólás

Szociális Nekem

Josh a teremtő PulmCrit.org. Ő docense a Critical Care Medicine, a University of Vermont.,