az eset
a beteg utaltak urológia, miután több epizód bruttó hematuria. Az urológus úgy gondolta, hogy a betegnek vesemérgessége lehet, és röntgenre küldte CT-vizsgálatra. A beteg kijelentette, hogy nem allergiás a röntgenfestékre. Ezért a rezidens radiológus azt mondta a technológusnak, hogy folytassa a kontrasztanyag adagolását a kontraszt javítása érdekében. Nem sokkal az injekció beadása után a beteg anafilaxiás sokkot kapott a CT asztalon., Szerencsére a beteget gyorsan újraélesztették, és nem szenvedett maradandó károsodást. A későbbi kihallgatás során a beteg kijelentette, hogy” nagyon allergiás ” a kagylóra. További vizsgálat, beleértve az összes beteg allergiájának kimerítő felülvizsgálatát, kijelentette, hogy rendkívül allergiás a jódra minden formában.,
A Kommentár
Allergiás Reakciók, hogy Röntgen Kontrasztanyag
Bár a közel-univerzális csere a hagyományos magas-ozmolalitás ionos röntgen kontrasztanyagok alacsony-ozmolalitás nemionos ügynökök (a intravascularis használata) oda vezetett, hogy egy jelölt (négy-öt-szeres) csökken a gyakorisága, a kontraszt, a reakciók, az ilyen reakciók továbbra is felmerült szinte minden szép pálya. A betegek körülbelül 3% – A tapasztal valamilyen reakciót ezekre a biztonságosabb (de drágább) szerekre.,(1) szerencsére a mellékhatások túlnyomó többsége enyhe, önkorlátozott, és nem igényel semmilyen kezelést. Például, súlyos reakciók, meghatározott reakciók kezelést igényelnek, beleértve a nehézlégzés, hypotensio, eszméletvesztés, vagy akár szívmegállás, vagy találkozott sokkal ritkábban. Az ilyen reakciókat csak 0, 04% – ban, vagy 2500 beteg közül egyben figyelték meg egy nagy vizsgálatban.(1) A halálos kontrasztreakciók rendkívül ritkák., Ez legalább részben annak a ténynek köszönhető, hogy ha egy súlyos reakciót agresszíven és megfelelően kezelnek, a legtöbb beteg felépül, és szinte mindig káros hosszú távú következmények nélkül.
magas kockázatú betegek a jódozott radiográfiai kontrasztanyag intravaszkuláris befecskendezése előtt feltétlenül fel kell kérni a betegeket bármilyen lehetséges kockázati tényezőről, hogy a magas kockázatú betegek prospektív módon azonosíthatók legyenek., A három leggyakrabban előforduló kockázati csoport közé tartoznak azok a betegek, akik korábban az intravaszkuláris jódozott kontrasztanyag-injekcióval reagáltak, asztmás betegek, valamint allergiás betegek.(1) a Régebbi vizsgálatok azt is kimutatták, hogy a betegek a szívritmuszavar (2), myasthenia gravis, a központi típus (3), pheochromocytomas (4), sarlósejtes vérszegénység (5), valamint a hyperthyreosis (6) a kockázata annak, hogy akut exacerbációk ezek a betegségek után ionos kontraszt injekció., Sajnos a nemionos kontrasztanyag-injekció kockázatait ezekben a betegekben nem vizsgálták jól; azonban a kockázatok, ha egyáltalán vannak, valószínűleg sokkal kisebbek.(5,7)
a kontrasztanyag-befecskendezés előtti betegek meghallgatásakor számos egészségügyi szolgáltató, köztük radiológusok, technológusok, ápolók és orvosok továbbra is megkérdezik a betegeket a tenger gyümölcseiről vagy a “jód” allergiájáról. A jód vagy a tenger gyümölcsei allergiájával kapcsolatos különös aggodalom valószínűleg indokolatlan., A jód atomot, jelen van minden ember (mivel a pajzsmirigy igényel, jód, hogy a funkció), túl kicsi kiváltani egy antigén-antitest reakció; így a betegek nem lehet allergiás jód önmagában. Ezenkívül a jódozott kontrasztanyagra adott legtöbb mellékhatás nem jelent valódi allergiás reakciókat, amint azt az a megállapítás is bizonyítja, hogy a kontrasztanyag elleni antitestek nem találhatók következetesen azoknál a betegeknél, akiknek mellékhatásszerű reakciói vannak.(8) az allergiás-szerű kontrasztreakciók pontos mechanizmusa nem ismert., Mivel az ilyen reakciók nem igazán allergiásak, a legtöbb kutató ezeket anafilaktoidnak nevezi, nem pedig anafilaxiás reakcióknak.
a szakirodalom nem támasztja alá azt a széles körben elterjedt hiedelmet, hogy a tenger gyümölcsei allergiában szenvedő betegek különösen veszélyeztetettek a jódozott kontrasztanyaggal szembeni mellékhatás szempontjából.(9) például egy vizsgálatban a kagyló/tenger gyümölcsei allergiában szenvedő betegek nem reagáltak nagyobb valószínűséggel az ionos kontrasztanyag intravaszkuláris injekciójára, mint a tojásra, a tejre vagy a csokoládéra allergiás betegek.,(10) ennek megfelelően ajánlott, hogy a betegeket ne kérdőjelezzék meg kifejezetten a kagyló vagy a jód allergiájáról. Ehelyett a betegeket minden allergiáról meg kell kérdezni. A bármely anyagra többszörös vagy súlyos allergiában szenvedő betegeket, valamint a súlyos vagy rosszul kontrollált asztmában szenvedő betegeket (különösen, ha az asztma jelenleg aktív) ugyanolyan óvatossággal kell kezelni.,(9)
előkezelés jódozott kontrasztanyag injekció kerülendő, amikor csak lehetséges, minden olyan betegnél, aki korábban közepesen súlyos vagy súlyos anafilaktoid reakciót kapott jódozott kontrasztanyagra. Ha kontrasztanyag injekció kell elvégezni (mert a képalkotás kontrasztanyag szükséges, nem alternatív képalkotó vizsgálat biztosítja a kívánt információ), kortikoszteroid amelyet akkor kell megadni, ha egyáltalán megvalósítható., Azt is javasoljuk, hogy szteroid premedikációt kell adni azoknak a betegeknek, akiknek korábbi enyhe allergiás-szerű kontrasztreakciói voltak, mint például a csalánkiütés, bár ebben a kérdésben nincs egységes vélemény. A szteroid premedikációt erősen fontolóra kell venni más szerekkel szembeni többszörös vagy súlyos allergiában szenvedő betegeknél, valamint tüneti vagy rosszul kontrollált asztmában szenvedő betegeknél is. Két előkezelési rendszert széles körben vizsgáltak., Az első két orális 32 mg metilprednizolon adagot használ fel 12 órával és 2 órával a kontrasztanyag-injekció előtt (11), míg a második 50 mg prednizon adagolását igényli 13 órával, 7 órával és 1 órával a kontrasztanyag-injekció előtt.(12) az utóbbi kezelési rend általában tartalmaz egy 1 órás, 50 mg difenhidramin per os adagját is.
két fontos kérdés van a premedikációval kapcsolatban., Először is, a premedikáció csak akkor hatékony, ha a kortikoszteroidok első adagját legalább 12 órával az intravaszkuláris kontrasztanyag injekció beadása előtt adják be.(11) míg a hatékony szteroid kezelés minimális időtartamát nem határozták meg, a szteroidok egyszeri orális dózisa 2 órával az injekció beadása előtt határozottan nem előnyös.(11) másodszor, a kortikoszteroid premedikáció csökkenti a mellékhatások számát, de nem akadályozza meg őket teljesen., Például egy vizsgálatban az ionos kontrasztanyagokkal szembeni összes mellékhatás mind a magas kockázatú, mind az alacsony kockázatú betegeknél körülbelül 9%-ról 6% – ra csökkent egy 12 órás szteroid “prep” alkalmazásával.”(11) a kezelést igénylő mellékhatások 2,0% -2,2% – ról 1,2% – ra csökkentek. Egy másik vizsgálatban, amely csak nagy kockázatú betegeket tartalmazott, a premedikációnak kifejezettebb hatása volt, kétharmadával csökkentve az ionos kontrasztanyagra adott reakciók számát (9%-ról 3% – ra).,(12) mind a magas kockázatú, mind az alacsony kockázatú betegek körében végzett újabb vizsgálatban a 6-24 órás szteroid kezelések hasonló mértékben (4,9%-ról 1,7%-ra) csökkentették a nemionos kontrasztanyagra adott összes reakció számát.(13)
akut Kontrasztreakciók kezelése az akut allergiás reakcióknak a kontrasztanyagra való kezelését máshol részletesebben tárgyaljuk (14), de a táblázatban összefoglaljuk.,
Azonosító, illetve Kommunikál Magas Kockázatú Betegeknél rendkívül fontos, hogy a radiológiai osztályokon egy rendszert, hogy azonosítani az összes beteg kialakulásának fokozott reakció radiológiai kontraszt anyagot. Legalábbis a kontrasztanyagot befecskendező személynek kifejezetten meg kell kérdeznie a betegeket, hogy volt-e kontrasztanyaguk korábban, és ha igen, mennyire tolerálták az injekciót. Érdeklődniük kell minden “allergiáról” (beleértve a kontrasztanyagot is), valamint az ilyen allergiák természetéről., Mivel egyes betegek nem képesek megkülönböztetni a nem allergiás reakciót az allergiától, az interjúkészítőnek meg kell próbálnia ilyen megkülönböztetést tenni. A kontrasztanyagot kapó betegek megkérdezése egy rövid kérdőív kitöltéséhez újabb biztonsági réteget ad.
Ha a beteg reagál a jódozott kontrasztanyagra, a radiológusnak ezt követően tájékoztatnia kell a beteget a reakció természetéről és arról, hogy milyen jövőbeli óvintézkedésekre van szükség. Az orvosnak tartalmaznia kell a reakció leírását a hivatalos jelentésben., Végül a beteget “magas kockázatú” jelzésnek kell tekinteni, hogy ha visszatér a radiológiai osztályba, a beteg kockázata könnyen felismerhető legyen. A kontrasztos “riasztást” be kell programozni a radiológiai információs rendszerbe, vagy a beteg nevét a radiológiai osztály megfelelő listájára kell rögzíteni. Minél inkább formalizálják a folyamatot, annál kevésbé valószínű, hogy a beteg a jövőben kontrasztinjekciót kap, anélkül, hogy előzetesen tudatában lenne az ilyen injekció fokozott kockázatainak.,
az itt bemutatott esetben nagyon hasznos lett volna tudni, hogy a beteg” nagyon allergiás “a kagylóra és a” jódra minden formában ” a kontraszt beadása előtt. Amint azonban leírtuk, a “jód allergia” kifejezés NEM pontos. Ennek a betegnek valószínűleg többszörös, súlyos allergiája van. Ilyen kórtörténet megszerzése után a CT-vizsgálatot el kellett volna halasztani, és a képalkotás előtt kortikoszteroidokkal történő premedikációt meg kellett volna kezdeni.,
Take-Home Points
- minden beteget meg kell kérdezni a korábbi kontraszt reakciókról, asztmáról, allergiáról és egyéb alapbetegségekről/orvosi problémákról. A tenger gyümölcseivel/kagylóival vagy a jódallergiával kapcsolatos konkrét kérdések nem szükségesek, és zavart okozhatnak.
- a kontrasztanyag-injekciót-ha lehetséges-kerülni kell minden olyan betegnél, aki korábban közepesen súlyos vagy súlyos allergiás reakcióban volt a kontrasztanyaggal szemben. Ha ismételt injekcióra van szükség, szteroid premedikációt kell biztosítani az ilyen betegek számára, ha egyáltalán lehetséges.,
- szteroid premedikációt még azoknál a betegeknél is mérlegelni kell, akiknél korábban enyhe allergiás reakció lépett fel.
- Szteroid, amelyet szintén figyelembe kell venni a betegek több, vagy súlyos igaz allergia más anyagokkal vagy súlyos, a rosszul beállított, vagy jelenleg tüneti asztma.
- minden radiológusnak tisztában kell lennie a különböző akut kontrasztreakciók kezelésének megfelelő módjaival.
- a reakció bekövetkezése után a radiológusnak tájékoztatnia kell a beteget a reakció természetéről és a szükséges jövőbeli óvintézkedésekről., A reakciót a radiológiai jelentésben dokumentálni kell. Végül a beteget “nagy kockázatú” jelzésnek kell tekinteni, hogy ha visszatér a radiológiai osztályba, ez a kockázat könnyen felismerhető legyen.
Richard Cohan, MD Professor, Department of Radiology University of Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. A japán Bizottság jelentése a kontrasztanyag biztonságáról. Radiológia. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. Myasthenic válság jódozott kontrasztanyag intravénás beadása után. Neurológia. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Gyorsított thyrotoxicosis által kiváltott jódozott kontrasztanyag metasztatikus differenciált pajzsmirigy karcinóma. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Pheochromocytoma: a nemionos kontrasztanyag hatása a CT-ben a keringő katekolaminszintekre. Radiológia. 1997;202:227-31.
8. Almen T. a kontrasztanyag reakciók etiológiája. Invest Radiol., 1994;29 Suppl 1: S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Jód allergia: osztriga gyöngy nélkül? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Sehadi WH. Intravascularisan alkalmazott kontrasztanyagokkal szembeni mellékhatások. Egy átfogó tanulmány, amely egy prospektív felmérésen alapul. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EC, Berry CC, Talner LB, et al. Kortikoszteroidokkal történő előkezelés az intravénás kontrasztanyagra adott reakciók enyhítésére. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., Radiográfiai kontrasztanyagot kapó, nagy kockázatú betegek esetében két előkezelési mód. J Allergia Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EC, Berry CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Kortikoszteroidokkal történő előkezelés a nemionos kontrasztanyagokkal szembeni mellékhatások megelőzése érdekében. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. A radiográfiai kontrasztanyagokkal szembeni mellékhatások kezelése felnőtteknél. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
táblázat
táblázat., Az akut Kontrasztreakciók kezelésének alapelvei
mivel az anafilaktoid és anafilaxiás reakciók hasonló megnyilvánulásokkal rendelkeznek, azokat azonos módon kell kezelni.
a csalánkiütésben szenvedő betegek önmagukban is megfigyelhetők vagy antihisztaminnal kezelhetők (például difenhidramin, 25-50 mg, PO, IM vagy IV).
Betegek több súlyos reakciók fokozottan figyelni kell, van vitális gyakran kell ellenőrizni, illetve kap magas az oxigént (ideális esetben oximetria monitoring).
izolált bronchospasmusban szenvedő betegek béta-agonista inhalátorral (például albuterollal) kezelhetők.,
Ha nincs válasz ismételt inhalátorok, vagy ha van tüneti gége-ödéma, úgy kezelés adrenalin (0.1-0.3 mg, mint a kezdeti adag, a teljes adag egyéni tünetek). A lassú intravénás injekció (1-3 ml 1:10 000 koncentrációból) előnyös a szubkután injekciónál (0,1-0,3 ml 1:1000 koncentráció). Létfontosságú ellenőrizni és ellenőrizni az adagokat és koncentrációkat, mivel az epinefrin túladagolása végzetes lehet.,
A szokatlan beteg tüdő ödéma (amely lehet kardiogén vagy noncardiogenic) kell ülnie, kap diuretikumok (kezdve 40 mg furoszemid), valamint meg kell mozgatni, hogy egy sürgősségi osztály (vagy, fekvő, ellenőrzött egység), mivel a reakció lehet progresszív pedig halálos.
a hipotenzióban szenvedő betegnek fel kell emelnie a lábát, és gyors folyadék-újraélesztést kell kapnia IV crystalloid oldatokkal. Ha a beteg tachikardiás, és folyadékbevitel után hipotenzív marad, presszorok adhatók hozzá., Ha a beteg súlyos bradikardiás és hipotenzív, vasovagális reakcióra gyanakszik. Szükség esetén atropin alkalmazható (0,5-1,0 mg dózis) a pulzusszám, valamint a szív kontraktilitásának növelésére.
a Cardiorespiratorikus leállást alapvető és előrehaladott kardiális életfenntartással kell kezelni, beleértve adott esetben a defibrillációt is.