Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen durch mütterliche Erythrozytenalloimmunisierung

John A. Widness, MD
Peer Review Status: Intern Peer Review

Historische Perspektive & Übersicht

Hämolytische Erkrankung des Neugeborenen ist aufgrund verbesserter vorbeugender Maßnahmen wie der mütterlichen Verabreichung von Rh-Immunglobulin während des frühen 3.Trimesters und der unmittelbaren postpartalen Phase zu einer immer seltener werdenden Erkrankung geworden., Mit seltenen Ausnahmen ist es derzeit möglich, alle nicht-ABO-betroffenen Feten durch Tests auf Antikörper im mütterlichen Blut pränatal nachzuweisen.

In jüngster Zeit wurde die fetale Cordozentese mit zunehmendem Erfolg zur Erkennung und Behandlung von fetaler Anämie, d. H. Bei intravaskulärer Transfusion, bei pränatal identifizierten Schwangerschaften eingesetzt, bei denen die perinatale Mortalität und Morbidität signifikant verbessert wurden. Säuglinge, denen der geburtshilfliche Dienst mit hohem Risiko an der University of Iowa folgt, werden am häufigsten kurz vor der Geburt geboren, haben keine leichte Anämie und sind in den ersten 24 Stunden keine Gelbsucht., Das häufigste Neugeborenenproblem ist heute die Anämie, die sich nach der Entlassung entwickelt.

Diagnose

ABO-Blutgruppeninkompatibilität:

Da die Blutgruppe bei der Geburt nicht routinemäßig getestet wird, wird die Diagnose fast immer gestellt, nachdem erkannt wurde, dass es sich bei dem Säugling um Gelbsucht handelt. Es ist ungewöhnlich, dass diese Säuglinge signifikant anämisch sind und sehr selten bei der Geburt Hydrops aufweisen. Die Diagnose wird gestellt, wenn das Kind A, B oder AB ist und einen positiven direkten Coombs-Test und ein positives indirektes Coombs-Ergebnis für Anti-A oder Anti-B hat., Der Mutter fehlt das A-oder B-Antigen, das im indirekten Coombs-Test positiv ist.

Rh und andere“ geringfügige “ Blutgruppenunverträglichkeiten:

Aufgrund des mütterlichen Screenings auf diesen Zustand werden diese Säuglinge fast vor der Entbindung erkannt. Ein positiver direkter Coombs-Test auf das Neugeborenenblut mit Identifizierung eines spezifischen Serumantikörpers, von dem bekannt ist, dass er mit einer hämolytischen Erkrankung assoziiert ist (einige Blutgruppenantigene, z. B. Lewis, sind dies nicht), stellt die Diagnose.,

Management

ABO-Blutgruppeninkompatibilität:

Obwohl nach Anämie gesucht werden sollte, ist Hyperbilirubinämie die primäre Morbidität, die mit einer ABO-Blutgruppeninkompatibilität einhergeht. Die Behandlung dieses Zustands folgt der an anderer Stelle in diesem Handbuch beschriebenen (siehe Abschnitt „Behandlung von Hyperbilirubinämie in der Neugeborenenperiode“). Die Chance, dass dies in zukünftigen Schwangerschaften wieder auftritt, ist unvorhersehbar.,

Rh und andere“ geringfügige „Blutgruppenunverträglichkeiten

Vor der Entbindung

• Erhalten Sie eine sorgfältige Anamnese der vergangenen und gegenwärtigen geburtshilflichen Anamnese und eine Anamnese früherer neugeborenergebnisse, einschließlich
  • Ergebnisse früherer Schwangerschaften, dh fetaler & Neugeborenen-Todesfälle,Frühgeburten usw.
  • Vergangenheit & Gegenwart Geschichte der in utero Erythrozytentransfusion(en)
  • Vergangenheit & gegenwart Hydrops, und
  • vorherige neonatale Austauschtransfusion für Hyperbilirubinämie.,
• In Fällen, in denen ein stark betroffener, anämischer Säugling erwartet wird (eine Seltenheit in den letzten Jahren), sollte für eine mögliche sofortige Auffrischungstransfusion ein Typ – O-Rh-Blut-Kreuzabgleich mit mütterlichem Serum verfügbar sein (siehe Handbuch zur neonatalen Blutbank).

Bei der Entbindung

• Schwer betroffene Säuglinge: Unmittelbar nach der Geburt kann das schwer betroffene Kind aufgrund von intrapartaler Depression und Anämie Probleme mit Kreislauf-und Atemversagen haben, nicht mit Bilirubintoxizität., Glücklicherweise ist dies ein seltenes Ereignis mit dem gegenwärtigen geburtshilflichen Management. Falls vorhanden, kann Aszites zu Beatmungsbeschwerden führen, und eine Parazentese sollte in Betracht gezogen werden. Lungenprobleme, die bei Säuglingen mit neonataler Depression und/oder RDS ähnlich sind, können ebenfalls auftreten. Nach der anfänglichen Stabilisierung sollte das Kind in die NICU überführt werden. In dem seltenen Fall, dass eine schwere Anämie vorliegt und das Hauptproblem des Kindes besteht, kann eine kleine Austauschtransfusion mit verpackten roten Blutkörperchen, 20-40 ml/kg, die im Entbindungsraum verabreicht werden, angezeigt sein.,
• Milde bis mäßig betroffene Säuglinge: Wenn die Beurteilung des Entbindungsraums von Säuglingen darauf hinweist, dass das Kind nicht schwer betroffen ist, aber dennoch einige Anzeichen von Angstzuständen aufweist, sollten diese Säuglinge gegebenenfalls in die NICU (oder Intermediate Care Nursery) überführt werden.
• Säuglinge Ohne Anzeichen Einer Klinischen Erkrankung Oder Gelbsucht: Diese Säuglinge können in ein normales Kinderzimmer geschickt werden, wenn sie die anderen Aufnahmekriterien dieses Kindergartens erfüllen.,
• Nabelschnurblut Laborbestimmungen: Vor den Nabelschnurblutgerinnseln sollte eine sofortige Blutprobe mit einer großen Messnadel und Spritze aus dem Plazentaabschnitt der Nabelschnur entnommen und in einen EDTA-antikoagulierten Schlauch (Lavendel oben) und einen roten oberen Schlauch gegeben werden. Diese Proben sollten an das für das Krankenhauslabor für Blutgruppe und direkten Coomb-Test gesendet werden.,

Im Kinderzimmer:

• Schwer betroffene Säuglinge: Nach der Überführung in die NICU wird bei den am stärksten betroffenen Säuglingen ein Nabelkatheter oder peripherer Arterienkatheter zur Überwachung von Blutdruck, pH-Wert und Blutgasen eingeführt. Wie oben erwähnt, kann bei schwerer Anämie eine kleine Austauschtransfusion mit gepackten roten Blutkörperchen, 20-40 ml/kg, indiziert sein. Eine Infusion von D10W mit Erhaltungselektrolyten sollte über eine arterielle Linie oder periphere IV eingeleitet werden., Ein vollständiger „Zweivolumenaustausch“ gegen Hyperbilirubinämie sollte um mehrere Stunden verzögert werden, bis sich der Anfangszustand des Kindes stabilisiert hat (siehe unten). Wenn zur Behandlung von Anämie kein Blut benötigt wird, kann die Hypotonie mit Plasmanate®korrigiert werden.
• Leichte bis mäßig betroffene Säuglinge: Die Behandlung von weniger stark betroffenen Säuglingen beginnt mit der Korrektur von Hypotonie und Azidose. Wenn der klinische Zustand und das Gestationsalter dies zulassen, sollten die oralen Fütterungen in den ersten vier Lebensstunden begonnen werden.
• Alle betroffenen Säuglinge, d.h.,, diejenigen, die Coombs positiv sind:
  • Laborbestimmungen:
    Bilirubin: Die Häufigkeit von Laborbestimmungen hängt von der Schwere der hämolytischen Erkrankung, früheren Werten und Therapie ab. Die verfügbaren Daten zur Nabelschnurblutprobe werden auch bei der Antizipation dieser Bedürfnisse hilfreich sein. In den ersten 12-24 Stunden sollten stark betroffene Gelbsucht-und/oder anämische Säuglinge mit einer Phototherapie begonnen werden und ihre Serum-Gesamtbilirubinspiegel alle 2-4 Stunden gemessen werden, um einen Trend in der Anstiegsrate festzustellen., Weniger stark betroffene und anscheinend normale Säuglinge können ohne Phototherapie behandelt werden, sollten jedoch in den ersten 24 Stunden des Lebens alle vier bis sechs Stunden Serum-Bilirubinspiegel messen lassen. Die Messung von direktem Bilirubin sollte einmal durchgeführt werden, vorzugsweise am ersten Tag. Säuglinge, bei denen ein erhöhtes direktes Bilirubin im Nabelschnurblut festgestellt wurde, sollten Leberenzymbestimmungen vornehmen und wöchentlich wiederholt werden.
    Hämoglobin – und Hämatokritwerte sollten im Alter von 8-12 Stunden vor und nach jeder Austauschtransfusion und täglich bis stabil bestimmt werden., Da der schwer betroffene Säugling häufig eine ß-Zell-Hyperplasie hat, sollte der Säugling ähnlich wie Säuglinge diabetischer Mütter überwacht und behandelt werden. Darüber hinaus sollten die Blutzuckerspiegel 1 und 2 Stunden nach jeder Austauschtransfusion, bei der CPDA-1-Blut verwendet wird, überwacht werden.
  • Phototherapie:
    Die Phototherapie sollte innerhalb der ersten 4 Lebensstunden begonnen werden, basierend auf dem Nabelschnur-Bilirubinspiegel und der anschließenden Anstiegsrate der Serum-Bilirubin-Konzentration. Dies kann die Notwendigkeit einer Austauschtransfusion vermeiden., Es ist wichtig, dass der Säugling während der Phototherapie weiterhin den Bilirubinspiegel im Serum überwacht.
  • Austauschtransfusionen:
    Die Notwendigkeit und der Zeitpunkt der Austauschtransfusionen sollten in Absprache mit dem behandelnden Arzt erfolgen. Die Kriterien für die Austauschtransfusion ändern sich aufgrund der Phototherapie nicht. Nach der Austauschtransfusion sollten die Bilirubinspiegel im Serum 2-4 Stunden nach dem Austausch und dann alle 4-6 Stunden nach der chemischen Methode gemessen werden.,
  • Intravenöse Immunglobulintherapie
    Obwohl die Sterblichkeitsrate für Austauschtransfusionen wahrscheinlich unter 1% liegt, wären Behandlungen als wirksam, aber weniger invasiv und mit weniger Risiken ansprechend. Eine solche Behandlung scheint sich zu entwickeln.
    Rh-Antikörper fixieren das Kompliment nicht und induzieren keine intravaskuläre Hämolyse. Der Mechanismus der Zerstörung von antikörpersensibilisierten roten Blutkörperchen sind wahrscheinlich antikörperabhängige zelluläre zytotoxische Wirkungen, die durch Zellen des RE-Systems vermittelt werden., Somit ähnelt die Erythrozytenzerstörung der Zerstörung von antikörpersensibilisierten Thrombozyten bei neonataler Isoimmunthrombozytopenie. Es wurde bei dieser letzteren Krankheit gezeigt, dass eine intravenöse Immunglobulintherapie mit hoher Dosis positive Wirkungen haben kann. Dementsprechend schien es plausibel, dass eine ähnliche Therapie den Verlauf der Bilirubinproduktion verändern und die Rate der Austauschtransfusionen bei Säuglingen mit Rh-Isoimmunisierung verringern könnte., Die Ergebnisse einer kürzlich durchgeführten Studie, in der diese Hypothese getestet wurde, kamen zu dem Schluss, dass, obwohl die Mechanismen noch unbekannt waren, tatsächlich eine intravenöse Immunglobulintherapie mit hoher Dosis (500 mg/kg i. v. über 2-3 h, sobald eine Rh-Inkompatibilität festgestellt wurde) den Bilirubinspiegel im Serum senkte und die Notwendigkeit von Blutaustauschtransfusionen bei Kindern mit Rh-hämolytischer Erkrankung (J PEDIATR 1992;121:93-7). Die optimale Dosis von intravenösem Immunglobulin, die wirksamste Anzahl von Infusionen und die beste Zubereitung müssen noch bestimmt werden., Zweifellos werden einige dieser Fragen in laufenden Studien beantwortet. Wir würden den laufenden Dialog des Hauspersonals mit den Teilnehmern der Neonatologie-Dienste anregen, um den aktuellen Stand dieser Behandlung festzustellen.

Bei der Entlassung: Pflegeplan nach dem Krankenhausaufenthalt

• Eltern: Eltern müssen sich darüber im Klaren sein, dass betroffene Säuglinge, die bei der Geburt möglicherweise anämisch waren oder nicht (insbesondere solche, die eine oder mehrere Utero-Erythrozytentransfusionen erhalten haben), ein erhebliches Risiko für die Entwicklung einer klinisch signifikanten Anämie haben in den ersten 3-4 Lebensmonaten., Ihre Säuglinge sollten wöchentliche Hämatokrit – und Retikulozytenzahlen durchführen lassen und einfache gepackte Erythrozytentransfusionen (20-25 ml/kg PRBCs) erhalten, wenn klinische Symptome auftreten, wenn der Hb-Spiegel ohne Anzeichen einer Retikulozytose unter 6-7 gm/dl fällt, d. H. Retikulozytenzahl <1% oder <100,000 pro µL. Obwohl Säuglinge ausreichend anämisch werden können, um eine kongestive Herzinsuffizienz zu entwickeln, zeigen sie häufiger Anzeichen für eine schlechte Ernährung oder mangelnde Aktivität., Lebensbedrohliche klinische Anzeichen können bei überlagerten akuten Erkrankungen, d. H. Virusinfektionen, auftreten.
• Örtlicher Arzt: Er sollte kontaktiert werden und die gleichen Informationen wie die Eltern zusammen mit einem Angebot erhalten, um die Möglichkeit für zukünftige telefonische Konsultationen mit einem NICU-Mitarbeiter zu bieten Neonatologe (Dr. Widness oder Bell sind besonders daran interessiert, diesen Säuglingen zu folgen).

Millard DD, Gidding SS, Socol ML, et al. Auswirkungen von intravaskulären, intrauterinen Transfusionen auf pränatale und postnatale Hämolyse und Erythropoese bei schwerer fetaler Isoimmunisierung., J Pädiatr 1990; 117: 447-454.

Weiner CP, Williamson RA, Wenstrom KD, Sipes S, Grant SS, Widness JA. Management der fetalen hämolytischen Erkrankung durch Cordozentese: I. Vorhersage der fetalen Anämie. Am J Obstet Gynecol 1991;165:546-553.