Allgemeine Beschreibung des Verfahrens, der Ausrüstung, der Technik
Endobronchialer Ultraschall
Endobronchialer Ultraschall (EBUS) ist eine bronchoskopische Technik, die Ultraschall verwendet, um Strukturen neben den zentralen Atemwegen (linearer EBUS) und dem Lungenparenchym (Radialsonde EBUS) zu visualisieren. Es ermöglicht auch die bildgeführte transbronchiale Nadelaspiration (TBNA) von mediastinalen und hilaren Lymphknoten in Echtzeit.,
EBUS unterscheidet sich vom endoskopischen Ultraschall (EUS); Während beide Techniken die Bildgebung und geführte Probenahme von mediastinalen Lymphknoten ermöglichen, wird EBUS während der Bronchoskopie durchgeführt, während EUS während der oberen gastrointestinalen Endoskopie durchgeführt wird.
Indikationen und Patientenauswahl
EBUS wird verwendet, um bronchoskopische Probenahmen von mediastinalen Lymphknoten, hilaren Lymphknoten und peripheren Lungenknoten zu leiten.
Kontraindikationen
Eine Kontraindikation ist, wenn kein Lymphknoten sichtbar gemacht wird., Relative Kontraindikationen umfassen: systemische Antikoagulation, intervenierende Gefäße zwischen Ultraschallsonde und Zielläsion.
Details zur Durchführung des Verfahrens
Radialsonde EBUS (RP-EBUS) liefert 360-Grad-Bilder der Atemwegswand und der umgebenden Strukturen sowie Visualisierung der Schichten der Atemwegswand. RP-EBUS wird durchgeführt, indem die Bronchoskopspitze in den interessierenden Bereich gelegt, die radiale Ultraschallsonde durch den Arbeitskanal eingeführt und eine Ultraschalluntersuchung durchgeführt wird., 20 MHz oder 30 MHz Miniaturradialsonden bieten eine Eindringtiefe von 5 mm. Eine Ultraminiaturradialsonde kann in subsegmentale Bronchien ausgedehnt werden, was die Visualisierung peripherer intrapulmonaler Knötchen ermöglicht.
Die Biopsie peripherer Lungenknoten über Ultra-Miniatur-Radialsondenführung wird auf zwei Arten durchgeführt. Ein Ansatz besteht darin, eine Führungshülle in oder proximal zur Läsion zu platzieren. Die Sonden – und Führungshülle wird durch den Arbeitskanal des Bronchoskops vorgeschoben, bis der Knoten sichtbar ist. Die Radialsonde wird entfernt, wobei der Führungsmantel in Position bleibt., Eine Biopsiezange, eine Bronchialbürste oder eine Nadel wird dann durch die Führungshülle eingeführt und der Knoten abgetastet.
Der andere Ansatz ist die Fluoroskopie mit oder ohne Führungshülle. Diese Methode erfordert, dass der Knoten oder die Boden-Glas-Opazität (GGO) auf dem Röntgenbild der Brust sichtbar ist. Der Knoten kann mit einer Kombination aus Fluoroskopie und Ultraschallsonde lokalisiert werden. Sobald die Läsion anhand dieser beiden Modalitäten identifiziert ist, kann der Bronchoskopiker den Segmentweg zur Läsion mit dem Weißlichtbereich zurückverfolgen und den Ort mit Fluoroskopie bestätigen., Eine Biopsiezange oder eine Bronchialbürste kann dann an dieser Stelle verwendet werden, um die Läsion zu untersuchen.
Konvexe Sonde EBUS (CP-EBUS) bietet eine Ansicht, die parallel zum Schaft des Bronchoskops ist. Farbfluss – und Dopplermerkmale ermöglichen die Identifizierung von vaskulären und zystischen Strukturen und ermöglichen so Echtzeit-TBNA. Das Verfahren wird mit einer 7,5 MHz konvexen Ultraschallsonde durchgeführt, die an der Spitze des Bronchoskops befestigt ist. Das Aufblasen der Ballonhülle mit Wasser kann eine verbesserte Apposition mit der Tracheobronchialwand ermöglichen, was die Visualisierung und TBNA erleichtern kann., Das Ultraschallbild und das konventionelle Bronchoskopiebild können auf demselben Monitor angezeigt werden, und EBUS-geführte TBNA von mediastinalen und hilaren Lymphknoten kann in Echtzeit durchgeführt werden.
Ein transbronchiales Nadelsystem enthält eine 19, 21, 22 oder 25-Gauge, einziehbare, scharfe, abgeschrägte Nadel mit einer inneren Hülle, die durch den Arbeitskanal eingeführt wird, nur proximal zur Ultraschallsonde. Der Umfang sollte sich in einer neutralen Position befinden, da die Nadel durch ihren Arbeitskanal geführt wird, um Verletzungen des EBUS-Bronchoskops zu vermeiden., Sobald der Katheter / die Hülle aus dem Bronchoskop austritt, wird die Nadel aus dem Katheter herausgeschoben, in Position gebracht und dann unter direkter Ultraschallvisualisierung durch die Bronchialwand in das Ziel geschoben. TBNA kann mit oder ohne Absaugung durchgeführt werden, abhängig von der Präferenz des Bedieners und der spezifischen Indikation. Das Absaugen kann häufig die Ausbeute erhöhen; Es kann jedoch auch zu einer Blutprobe führen, die die diagnostische Effizienz der schnellen Vor-Ort-Bewertung (ROSE) der Zytologie verringern kann. Die Absaugung erfolgt aus einer Spritze und die Nadel bewegt sich langsam., Wenn das Absaugen freigegeben wird, wird die Nadel in den flexiblen Katheter gezogen.
Interpretation der Ergebnisse
EBUS ist nützlich bei der Inszenierung der Knotenkomponente bei Lungenkrebs. Sobald vergrößerte mediastinale Lymphknoten durch CT-Scan identifiziert oder als metabolisch aktiv bei PET identifiziert wurden, erleichtert die Lymphknotenentnahme die Auswertung, da die Empfindlichkeit und Spezifität der Bildgebung allein beim Nachweis von Lymphknotenmetastasen unzureichend und TBNA ähnlich ist.,
Eine klinische Studie mit RP-EBUS bei Patienten mit Verdacht auf Lungenkrebs zeigte, dass RP-EBUS-geführte TBNA empfindlicher war als TBNA allein (84% gegenüber 58%); Es wurde kein Unterschied zwischen den beiden Verfahren hinsichtlich der subkarinalen Lymphknotenentnahme gefunden. Mehrere Studien seit dieser Zeit haben diese Ergebnisse bestätigt.
Eine weitere Studie zeigte den Proof-of-Principle, dass CP-EBUS-geführte TBNA erfolgreich mediastinale oder hilare Lymphknoten bei Patienten mit bekanntem oder vermutetem nicht-kleinzelligem Lungenkrebs (NSCLC) abtastet., Malignität wurde mit einer Empfindlichkeit von 95 Prozent, einer Spezifität von 100 Prozent und einer diagnostischen Genauigkeit von 96 Prozent nachgewiesen. Eine große Metaanalyse von elf Studien zeigte eine ähnliche Empfindlichkeit und Spezifität für die Technik.
Eine Kombination von EBUS-geführter TBNA und EUS-FNA kann das gesamte Mediastinum für die Knotenabtastung zugänglich machen, wodurch die Notwendigkeit invasiver Verfahren verringert wird. Die Kombination scheint die diagnostische Ausbeute im Vergleich zu beiden Verfahren allein zu verbessern., Die jüngsten Leitlinien für das Staging von Lungenkrebs (veröffentlicht gemeinsam von der Europäischen Gesellschaft für Thoraxchirurgen, der Europäischen Atemwegsgesellschaft und der Europäischen Gesellschaft für gastrointestinale Endoskopie) geben eine Empfehlung der Klasse A, dass das endoskopische Staging von Lungenkrebs mit EBUS + EUS das erste Verfahren und nicht das chirurgische mediastinale Staging sein sollte (dh zervikale Mediastinoskopie, vordere Mediastinotomie).
RP-EBUS-geführte TBNA ist nützlich bei der Durchführung von Biopsien peripherer Lungenknoten., In einer großen, randomisierten Studie, in der Patienten einer RP-EBUS-geführten oder konventionellen transbronchialen Biopsie zugeordnet wurden, zeigte die Auswertung von Knötchen, die kleiner als 3 cm waren, dass die RP-EBUS-geführte transbronchiale Biopsie maligne Erkrankungen mit einer Empfindlichkeit von 75 Prozent und einer Genauigkeit von 83 Prozent identifizierte, während die konventionelle transbronchiale Biopsie maligne Erkrankungen mit einer Empfindlichkeit von 31 Prozent und einer Genauigkeit von 50 Prozent identifizierte. Die diagnostische Ausbeute mit RP-EBUS-geführter TBNA ist jedoch niedriger als die der CT-geführten perkutanen transthorakalen Nadelaspiration für größere Läsionen., Daher bietet RP-EBUS TBNA nur dann einen Vorteil, wenn die Läsion kleiner als 3 cm ist oder wenn die Läsion für eine CT-geführte perkutane transthorakale Nadelbiopsie zu tief empfunden wird.
CP-EBUS-TBNA ermöglicht Echtzeit-Probenahme von mediastinalen Läsionen. In einer randomisierten Studie zur Sarkoidose zeigte CP-EBUS-TBNA eine höhere diagnostische Ausbeute (Empfindlichkeit von 83%, Spezifität von 83%) als herkömmliche TBNA (Empfindlichkeit von 61%, Spezifität von 100%). Ebenso ist EBUS eine wirksame diagnostische Methode bei der Diagnose von Lymphomen., Die diagnostische Genauigkeit von EBUS im Vergleich zum Goldstandard der zervikalen Mediastinoskopie ist jedoch nicht so gut für die Diagnose von Lymphomen und Sarkoidose wie für die Diagnose solider Malignitäten.
EBUS hat einige Nachteile, die die Standard-faseroptische (dh weiße Licht -) Bronchoskopie nicht hat. Das verwendete Bronchoskop ist größer als ein herkömmliches, es bietet eine schlechtere Bildqualität und seine Verwendung erfordert zusätzliches Training.,
Leistungsmerkmale des Verfahrens (gilt nur für diagnostische Prozeduren)
Viele Studien erhoben und berichtet der test-Charakteristika des EBUS-invasive mediastinale staging of lung cancer. Systematische Reviews deuten auf eine gepoolte Empfindlichkeit von 94% bei Patienten mit abnormalem Mediastinum bei CT oder PET hin. Bei allen Patienten (einschließlich Patienten mit normalem Mediastinum) beträgt die gepoolte Empfindlichkeit 80% und reicht je nach Studie von Empfindlichkeiten von 46% bis 92%. Diese Variabilität ist eine Funktion sowohl der Fähigkeiten/Fachkenntnisse als auch der lokalen Prävalenz positiver mediastinaler Erkrankungen., Besonderheit ist fast immer 100%.
Ergebnisse (gilt nur für therapeutische Verfahren)
Nicht anwendbar
Alternative und / oder zusätzliche zu berücksichtigende Verfahren
Alternative zu berücksichtigende Verfahren sind chirurgische oder endoskopische Optionen. Endoskopische Optionen sind auf Ösophagus-Ultraschall (EUS) beschränkt. Studien haben gezeigt, dass die Empfindlichkeit des invasiven mediastinalen Stadiums erhöht ist, wenn eine Kombination von EBUS und EUS verwendet wird., Chirurgische Optionen umfassen Mediastinoskopie (direkt oder videounterstützt), anteriore Mediastinotomie, videounterstützte Thoraxchirurgie, videounterstützte mediastinale Lymphadenektomie (VAMLA) oder transzervikale erweiterte mediastinale Lymphadenektomie (TEMLA).
Komplikationen und deren Management
Die Zugabe von EBUS bei der Durchführung von TBNA erhöht nicht die Komplikationsrate, die der bei konventioneller TBNA ähnelt (wenn nicht sogar etwas sicherer). Eine kürzlich durchgeführte systematische Überprüfung von 16 181 Patienten, die sich EBUS und EUS unterziehen, ergab eine gepoolte Rate unerwünschter Ereignisse von 0,05% für EBUS., Die Mehrheit (>55%) der Komplikationen sind selbstbeschränkte Blutungskomplikationen, deren Behandlung nicht viel mehr erfordert als die üblichen topischen Mittel der Hämostase (d. H. Tranexaminsäure, Adrenalin oder Eissalzlösung). Eine zusätzliche Modalität der Blutungskontrolle nutzt den EBUS-Ballon, um Druck auf die Tracheal – /Bronchialwand auszuüben und somit Tamponadenblutungen zu verursachen.