Diskussion
Komplikationen der perkutanen Vertebroplastik umfassen Rippenfrakturen, Passage von PMMA zu unerwünschten Stellen und Rückenmarkskompression von retropulsed Knochenfragmenten oder Tumoren. Bei Patienten mit schwerer Osteoporose können Rippenfrakturen aufgrund der Bauchlage und des für dieses Verfahren erforderlichen Drucks auf die Brustwand auftreten.,2, 4 PMMA kann an mehrere unerwünschte Stellen weitergegeben werden, einschließlich des lumbalen Venenplexus, der Lungenarterie, des Plattenraums, des Epiduralraums im Spinalkanal, der intervertebralen Foramina und der paravertebralen Region. Eine kleine Menge an Leck auf den Speicherplatz ist in der Regel nicht schädlich. Ein paravertebrales Leck oder Leck in das Foramen intervertebral kann zu Nervenkompression, Verschlimmerung von Rückenschmerzen, Erzeugung neuer Rückenschmerzen oder motorischer Radikulopathie führen.8, 9
Epidurallecks können häufiger auftreten als erwartet. Die meisten dieser Lecks sind subklinisch ohne offensichtliche klinische Symptome oder Anzeichen., Lecks bleiben normalerweise unentdeckt, es sei denn, eine sorgfältige Postprozedur-CT wird durchgeführt. Ryu et al. überprüften ihre Fälle von perkutaner Vertebroplastie und fanden bei 92 (26, 5%) von 347 behandelten Wirbeln bei 64 (40, 3%) von 159 Patienten ein Auslaufen von Zement in den Epiduralraum, wie durch postoperative CT gezeigt.
Die schwersten und unerwünschtesten Komplikationen des Epidurallecks sind motorische Schwäche der unteren Extremitäten sowie Harn-und Stuhlstörungen., Epidurales Leck kann auf einem der folgenden Wege auftreten: die Frakturlinie, die sich bis zur hinteren Wand des Wirbelkörpers erstreckt, die basivertebrale Foramina, der vordere innere Venenplexus und der Nadeltrakt.10 Epidurale Leckagen können leicht entlang des Nadeltrakts auftreten, wenn die Nadel die mediale Wand des Pedikels perforiert und den Spinalkanal passiert. Die Injektion von Knochenzement mit der Nadelspitze in den hinteren Wirbelkörper war mit einer höheren Häufigkeit von Epidurallecks verbunden als eine Injektion mit der Nadelspitze in den vorderen Wirbelkörper.,10
An anderer Stelle wurde ein direkter Zusammenhang zwischen der injizierten PMMA-Menge und dem Auftreten von Leckagen beobachtet.10 Eine vollständige Füllung des osteoporotischen Wirbelkörpers ist nicht erforderlich, um Frakturschmerzen zu lindern. Harrington5 empfahl, ungefähr 1,5 ml Zement zu verwenden, um durch jeden Stiel auf jeder Wirbelebene injiziert zu werden, und riet, dass kein Versuch unternommen werden sollte, den Wirbelkrebsraum radiographisch vollständig zu füllen. Aus unserer Erfahrung hängt die Menge an zu injizierendem Knochenzement mit der Kapazität des vorderen Wirbelkörpers zusammen., Für einen Wirbelkörper mit avaskulärer Nekrose und einem großen Hohlraum in diesem Körper ist eine größere Menge Knochenzement erforderlich. Es ist von entscheidender Bedeutung, nicht mehr Zement zu injizieren, als vom vorderen Wirbelkörper aufgenommen werden kann, und die Injektion zu stoppen, wenn ein Austreten in Venen oder die paravertebrale Region auftritt oder ein Fluss von Knochenzement in den hinteren Teil des Wirbelkörpers beobachtet wird.
Das intraspinale Leck kann entweder bei einseitiger oder bilateraler pedikulärer Annäherung auftreten., Harrington5 spekulierte, dass Versuche, Vertebroplastik einseitig durch einen einzigen Stiel durchzuführen, das Risiko einer Zementextrusion aufgrund des übermäßigen lokalen Drucks erhöhen, der durch eine solche Injektion erzeugt wird. Ryu et al ‚ s Studie fand jedoch heraus, dass epidurale Zementlecks häufiger auftraten, wenn PMMA über den zweibeinigen Ansatz injiziert wurde, als wenn der Zement über den einseitigen Ansatz injiziert wurde (P > .05).10
Die Zementviskosität ist ein wichtiger Faktor. Eine pastelike Konsistenz wird einer flüssigen mobilen Konsistenz vorgezogen., Knochenzement flüssiger mobiler Form kann schnell entlang des venösen Trakts oder der Frakturlinie zu einer unerwünschten Stelle wie der Lungenarterie oder dem Spinalkanal fließen.
Ein Schraubenspritzenkompressor ermöglicht eine langsame und gleichmäßige Injektion des Zements. Einige Autoren sind der Ansicht,dass die Verwendung einer Schraubenspritze die Sicherheit der perkutanen Vertebroplastik erhöht, 9 obwohl Ryu et al ‚ s Studie die Verwendung eines Injektors erhöhte epidurale Leckage (P = .045).,10 Eine intermittierende Freisetzung des Injektionsdrucks kann erforderlich sein, um einen schnellen Fluss des Knochenzements zu einer unerwünschten Stelle entlang des venösen, Nadel-oder Frakturtrakts zu vermeiden. Die vorzeitige Venographie verbessert die Wirksamkeit oder Sicherheit der perkutanen Vertebroplastik nicht signifikant, wenn die Vertebroplastik von qualifizierten, erfahrenen Operatoren durchgeführt wird.11 Nach früheren Berichten,1, 2, 4, 5, 12 standard-bariumimprägniertes PMMA ist oft nicht ausreichend strahlenundurchlässig, um während der Injektion ausreichend und sicher fluoroskopisch sichtbar zu machen., Daher ist zusätzlich zu dem PMMA von sterilem Tantal, Wolfram oder Bariumsulfat, von denen jedes die Sichtbarkeit des Zements fluoroskopisch erhöht, notwendig, um die Sicherheit der perkutanen Vertebroplastie zu verbessern.
Einige Autoren13, 14 glauben, dass die Durchführung der Vertebroplastie bei etwa 3-4 Wochen nach einer Fraktur die Sicherheit des Verfahrens erhöht., Es wird angenommen, dass das dazwischenliegende Intervall eine Konsolidierung der gebrochenen hinteren Elemente und eine Gerinnung des Venenplexus ermöglicht, so dass das Risiko einer Leckage im Zusammenhang mit der Einführung des relativ flüssigen Zements verringert wird. Diese Hypothese muss weiter überprüft werden.,
Wir schlagen vor, dass die folgenden Faktoren die Sicherheit der Vertebroplastik erhöhen sollten: (1) ausreichende Trübung des Knochenzements; (2) Bemühungen, zu verhindern, dass die Nadel die mediale Wand des Pedikels bricht oder durch den Spinalkanal gelangt, wenn sie in den Wirbelkörper vorgerückt ist; (3) ständige Überwachung der Injektion von Knochenzement unter Verwendung einer hochauflösenden biplanaren Fluoroskopie; (4) sofortiges Absetzen der Injektion, wenn der Zement das hintere Viertel des Wirbelkörpers erreicht; (5) Injektion von Knochenzement mit intermittierender Freisetzung von Injektionsnadel; druck.,
Die Injektion von Knochenzement mit dem Patienten unter lokaler und nicht allgemeiner Anästhesie wurde zur Behandlung schwerer Osteoporose mit Wirbelkollaps empfohlen.5 Der Grund für diese Empfehlung ist, dass der klinische Nachweis neurologischer Komplikationen während des Eingriffs bei bewussten Patienten wahrscheinlicher ist.
Zu den möglichen Ursachen für ein neurologisches Defizit nach dem intraspinalen Austreten von Knochenzement gehören direkte Massenwirkung und thermische Verletzung des Rückenmarks oder der Nervenwurzel., Eine kürzlich durchgeführte Studie mit Injektion von Knochenzement in osteoporotische Leichenwirbelkörper ergab, dass die Temperatur im Zentrum von Knochenzement zwischen 49°C und 112°C lag und die Verweilzeiten bei Temperaturen über 50°C zwischen 0 und 8 Minuten lagen.15 Daher besteht die Gefahr einer thermischen Nekrose, wenn das Nervengewebe in direktem Kontakt mit dem Knochenzement steht. Das grobe Auftreten einer gelblichen Dura Mater, die in direktem Kontakt mit Knochenzement stand, der während der Operation gefunden wurde, wurde vom Chirurgen, der die Operation in Fall 1 durchführte, als thermische Wirkung angesehen., Der chirurgische grobe Befund der intraduralen Fibrose und Adhäsion sowie mikroskopische Befunde der Fibrose in der Arachnoidalmembran (Fälle 1 und 3) sollten verzögerte Auswirkungen einer thermischen Verletzung aufgrund einer Vertebroplastik darstellen, da in der Vorgeschichte keine chirurgische Öffnung der Dura stattgefunden hat. Die mikroskopischen Befunde einer Fettnekrose mit chronischer Entzündung und Fibrose im Epiduralbereich (Fall 3) können ebenfalls einen späten thermischen Effekt darstellen.,
Eine sofortige chirurgische Dekompression mit Entfernung von Knochenzement sollte im Falle eines Epidurallecks hilfreich sein, um neu auftretende neurologische Defizite in den unteren Extremitäten zu verhindern oder wiederherzustellen, wenn ihre Ursache eine direkte Massenwirkung ist. Die chirurgische Untersuchung zur Entfernung von Knochenzement im vorderen Epiduralraum, Zwischenwirbelforamina, intradural im vorderen Aspekt des Rückenmarks oder gemischt mit Nervenfasern in der Quauda equina ist schwierig., Obwohl eine intraspinale Leckage gefunden wurde und in den Fällen 2 und 3 sofort eine Laminektomie zur Entfernung von Knochenzement versucht wurde, war in späteren bildgebenden Studien immer noch Knochenzement im Spinalkanal vorhanden.
Da die Verweilzeiten bei Temperaturen über 50°C zwischen 0 und 8 Minuten lagen, erfolgt die thermische Schädigung in kurzer Zeit. Keiner unserer Patienten erhielt eine sofortige zufriedenstellende Entfernung von Knochenzement in der Zwischenwirbelforamina, im Epiduralraum oder im Duralsack., Ob eine sofortige zufriedenstellende chirurgische Entfernung von Knochenzement hilfreich ist, um das Auftreten eines neu auftretenden neurologischen Defizits zu verhindern, oder ob es anhält, bedarf weiterer Beobachtung und weiterer Beweise.