A seguito di diversi annunci CMS che i provider utilizzavano in modo eccessivo i modificatori 25 e 59 come mezzo per bypassare le coppie di modifiche (senza fornire la documentazione adeguata per supportare tali bypass), più pagatori commerciali, tra cui Anthem, Aetna e Humana, hanno adottato politiche di modifica Di conseguenza, molti provider hanno ricevuto smentite su reclami contenenti 97530 e 97140, anche quando si utilizza il modificatore 59 in modo appropriato.,
Background
Nel marzo 2020, CMS ha aggiunto i sotto-modificatori X al documento di policy CMS esistente. In “Esempio 9″da quel documento, CMS elenca 97140 (terapia manuale) e 97530 (attività terapeutiche) e afferma esplicitamente che:
” Modificatore 59 può essere segnalato se le due procedure vengono eseguite in blocchi di tempo di 15 minuti nettamente diversi. Ad esempio, un servizio può essere eseguito durante i primi 15 minuti di terapia e l’altro servizio eseguito durante i secondi 15 minuti di terapia.
In alternativa, i blocchi temporali della terapia possono essere suddivisi., Ad esempio, la terapia manuale può essere eseguita per 10 minuti, seguiti da 15 minuti di attività terapeutiche, seguiti da altri 5 minuti di terapia manuale. Il codice CPT 97530 non deve essere segnalato e il modificatore 59 non deve essere utilizzato se le due procedure vengono eseguite durante lo stesso blocco temporale.”
In altre parole, il modificatore 59 dovrebbe essere applicato solo ” quando due procedure temporizzate vengono eseguite in diversi blocchi di tempo nello stesso giorno.”Nessun sub-modificatore X è indicato, poiché il modificatore 59 è appropriato.,
Smentite e ricorsi dei pagatori commerciali
Anthem, Aetna e Humana, tuttavia, hanno deciso di negare ai provider l’uso del codice della seconda colonna (97530) come mutuamente esclusivo, costringendo così i provider a impugnare la decisione di copertura e mostrare la loro documentazione.
Se ricevi questo tipo di rifiuto, il tuo team di fatturazione dovrebbe assolutamente impugnare la decisione. Avrete bisogno di dimostrare che si sta utilizzando modifier 59 in modo appropriato e, quindi, meritano di ricevere il pagamento per entrambi i servizi., Ciò significa che la documentazione deve includere:
- Interventi che si applicano a ciascun codice CPT, raggruppati in modo appropriato (cioè, tutte le invenzioni di terapia manuale dovrebbero essere separate da qualsiasi attività terapeutica).
- Il tempo one-to-one in minuti sia per la terapia manuale e attività terapeutiche, così come il tempo totale di trattamento one-to-one in minuti.
- La parte del corpo coinvolta in ogni intervento, come in molti casi, il tuo nome per un esercizio (ad es.,, insetto morto o oscillazioni di pendolo) non è utile ad un recensore (perché pratiche diverse possono usare nomi diversi per lo stesso esercizio).
- Questa affermazione (o una versione simile di questa affermazione): “Gli interventi di terapia manuale sono stati eseguiti in un momento separato e distinto dagli interventi di attività terapeutiche.”
Codici alternativi
In alternativa, è possibile evitare completamente la modifica fornendo interventi diversi dalle attività terapeutiche (97530) durante l’esecuzione della terapia manuale (97150) durante la stessa visita del paziente., Questi interventi potrebbero includere esercizio terapeutico (97110) e/o rieducazione neuromuscolare (97112). Tuttavia, non è possibile eseguire semplicemente un’attività terapeutica e fatturarla come esercizio terapeutico. Sarebbe fraudolento e i revisori stanno specificamente cercando questa manovra. Invece, è necessario fatturare per l’intento di intervento che si riflette in ogni definizione di codice. Esaminiamo ulteriormente questo intento.
97530: Attività terapeutiche
Definizione: Contatto diretto (one-to-one) del paziente da parte del fornitore (uso di attività dinamiche per migliorare le prestazioni funzionali), ogni 15 minuti.,
Le parole chiave qui sono ” attività dinamiche “e” prestazioni funzionali.”Pensa a” dinamico “come a” grandi ” movimenti del corpo o movimenti multi-segmento. Pensa a” funzionale “come a movimenti” reali”, come sollevare, trasportare, accovacciarsi, piegarsi, saltare e affondo.
97112: Rieducazione neuromuscolare
Definizione: Rieducazione neuromuscolare di movimento, equilibrio, coordinazione, senso cinestetico, postura e propriocezione per attività sedute e in piedi. Procedura terapeutica, una o più aree, ogni 15 minuti.,
Questo codice enfatizza il feedback specifico al paziente sulla qualità e/o specificità dell’istruzione in movimento, meccanica, postura ed equilibrio, nonché tecniche di facilitazione/inibizione e allenamento in propriocezione e desensibilizzazione.
97110: Esercizi terapeutici
Definizione: Esercizi terapeutici per sviluppare forza, resistenza, gamma di movimento e flessibilità. Procedura terapeutica, una o più aree, ogni 15 minuti.
Concesso, questa è una definizione vaga, che rende allettante l’uso di questo codice per tutti gli interventi di movimento., Ed è esattamente per questo che tende ad essere abusato. Invece, solo il codice per l’esercizio terapeutico se il movimento non soddisfa i criteri per l’attività terapeutica o la rieducazione neuromuscolare. La gamma di movimento attiva e passiva, lo stretching manuale e la maggior parte degli esercizi di resistenza manuale rientrerebbero correttamente in questo codice.
Sforzi di advocacy
L’APTA ha lavorato con Aetna, Anthem e Humana per oltre un anno per affrontare le loro politiche di modifica delle richieste e per spingere per l’inversione delle politiche descritte in questo articolo., I progressi sono stati lenti, ma Aetna ha indicato che sta monitorando appello tassi di ribaltamento per determinare se la politica deve essere annullata. Per questo motivo, è essenziale che i provider facciano appello a queste smentite quando la documentazione supporta l’uso della modifica. L’APTA ha indicato che continuerà i suoi sforzi con i contribuenti commerciali che adottano questo tipo di modifica front-end restrittiva. L’associazione continuerà anche a lavorare con CMS per richiedere la riconsiderazione delle modifiche che costringono i terapeuti a “abusare” del modificatore 59.,
non C’è dubbio che l’attuale modificatore 59 situazione è frustrante per PTs, ma la strategia migliore per prendere a questo punto è la seguente:
- Sempre il codice correttamente in base all’intento di ogni codice;
- Assicurarsi che la vostra documentazione supporta la separazione di modifica coppie ogni volta che si utilizza il modificatore 59;
- Appello a tutti modificatore 59-relative smentite; e
- Supporto per la promozione degli sforzi già intrapresi dall’APTA.