Nach mehreren CMS—Ankündigungen, dass Anbieter die Modifikatoren 25 und 59 als Mittel zur Umgehung von Bearbeitungspaaren überstrapaziert haben (ohne angemessene Dokumentation zur Unterstützung dieser Umgehungen bereitzustellen), haben mehrere kommerzielle Zahler—einschließlich Anthem, Aetna und Humana-Front-End-Richtlinien zur Bearbeitung von Ansprüchen für Ansprüche angenommen, die diese Modifikatoren enthalten. Infolgedessen haben viele Anbieter Ablehnungen für Ansprüche erhalten, die 97530 und 97140 enthalten—selbst wenn der Modifikator 59 angemessen verwendet wird.,
Hintergrund
Im März 2020 fügte CMS die X-Untermodifikatoren dem vorhandenen CMS-Richtliniendokument hinzu. In“ Beispiel 9″aus diesem Dokument listet CMS 97140 (manuelle Therapie) und 97530 (therapeutische Aktivitäten) auf und gibt explizit an, dass:
“ Modifikator 59 gemeldet werden kann, wenn die beiden Verfahren in deutlich unterschiedlichen 15-Minuten-Zeitblöcken durchgeführt werden. Beispielsweise kann ein Dienst während der ersten 15 Minuten der Therapie und der andere Dienst während der zweiten 15 Minuten der Therapie durchgeführt werden.
Alternativ können die Therapiezeitblöcke aufgeteilt werden., Beispielsweise kann eine manuelle Therapie für 10 Minuten durchgeführt werden, gefolgt von 15 Minuten therapeutischen Aktivitäten, gefolgt von weiteren 5 Minuten manueller Therapie. Der CPT-Code 97530 sollte nicht gemeldet werden, und der Modifikator 59 sollte nicht verwendet werden, wenn die beiden Prozeduren während desselben Zeitblocks ausgeführt werden.“
Mit anderen Worten, der Modifikator 59 sollte nur angewendet werden, “ wenn zwei zeitgesteuerte Prozeduren am selben Tag in verschiedenen Zeitblöcken ausgeführt werden.“Nein X sub-Modifizierer angegeben ist, wie der 59-modifier angemessen ist.,
Commercial Payer Denials and Appeals
Anthem, Aetna und Humana haben jedoch beschlossen, den Anbietern die Verwendung des zweiten Spaltencodes (97530) als gegenseitig ausschließend zu verweigern, wodurch die Anbieter gezwungen werden, gegen die Abdeckungsentscheidung Berufung einzulegen und ihre Dokumentation anzuzeigen.
Wenn Sie diese Art von Ablehnung erhalten, sollte Ihr Abrechnungsteam die Entscheidung unbedingt anfechten. Sie müssen nachweisen, dass Sie modifier 59 angemessen verwenden und daher die Zahlung für beide Dienste verdienen., Dies bedeutet, dass Ihre Dokumentation Folgendes enthalten muss:
- Interventionen, die für jeden CPT-Code gelten und entsprechend gruppiert sind (dh alle Erfindungen der manuellen Therapie sollten von allen therapeutischen Aktivitäten getrennt sein).
- Die one-on-one zeit in minuten für sowohl manuelle therapie und therapeutische aktivitäten, sowie die insgesamt one-on-one behandlung zeit in minuten.
- Der an jeder Intervention beteiligte Körperteil, wie in vielen Fällen Ihr Name für eine Übung (z.,, Dead Bug oder Pendulum Swings) ist für einen Rezensenten nicht hilfreich (da verschiedene Praktiken unterschiedliche Namen für dieselbe Übung verwenden können).
- Diese Aussage (oder eine ähnliche Version dieser Aussage): „Die manuellen Therapieinterventionen wurden zu einem separaten und unterschiedlichen Zeitpunkt von den therapeutischen Aktivitäten durchgeführt Interventionen.“
Alternate Codes
Alternativ können Sie das Problem vollständig vermeiden, indem Sie andere Interventionen als therapeutische Aktivitäten (97530) durchführen, wenn Sie während desselben Patientenbesuchs eine manuelle Therapie (97150) durchführen., Diese Interventionen können therapeutische Übungen (97110) und/oder neuromuskuläre Umerziehung (97112) umfassen. Sie können jedoch nicht einfach eine therapeutische Aktivität durchführen und als therapeutische Übung in Rechnung stellen. Das wäre betrügerisch, und Gutachter suchen gezielt nach diesem Manöver. Stattdessen müssen Sie die Interventionsabsicht in Rechnung stellen, die sich in jeder Codedefinition widerspiegelt. Lassen Sie uns diese Absicht weiter untersuchen.
97530: Therapeutische Aktivitäten
Definition: Direkter (Einzel -) Patientenkontakt durch den Anbieter (Nutzung dynamischer Aktivitäten zur Verbesserung der Funktionsleistung), jeweils 15 Minuten.,
Schlüsselwörter hier sind “ dynamische Aktivitäten „und“ funktionale Leistung.“Stellen Sie sich“ dynamisch „als“ große “ Körperbewegungen oder Mehrsegmentbewegungen vor. Denken Sie an “ funktional „als Bedeutung“ real-life “ Bewegungen—wie Heben, Tragen, Hocken, Biegen, Springen und Lunging.
97112: Neuromuskuläre Umerziehung
Definition: Neuromuskuläre Umerziehung von Bewegung, Gleichgewicht, Koordination, kinästhetischem Sinn, Haltung und Propriozeption für sitzende und stehende Aktivitäten. Therapeutisches Verfahren, ein oder mehrere Bereiche, jeweils 15 Minuten.,
Dieser Code betont spezifische Rückmeldungen an den Patienten über die Qualität und / oder Spezifität des Unterrichts in Bewegung, Mechanik, Haltung und Gleichgewicht sowie Erleichterungs – /Hemmungstechniken und Training in Propriozeption und Desensibilisierung.
97110: Therapeutische Übungen
Definition: Therapeutische Übungen zur Entwicklung von Kraft, Ausdauer, Bewegungsfreiheit und Flexibilität. Therapeutisches Verfahren, ein oder mehrere Bereiche, jeweils 15 Minuten.
Zugegeben, dies ist eine vage Definition, die es verlockend macht, diesen Code für alle Bewegungseingriffe zu verwenden., Und genau deshalb neigt es dazu, überstrapaziert zu werden. Stattdessen nur Code für therapeutische Übungen, wenn die Bewegung nicht die Kriterien für therapeutische Aktivität oder neuromuskuläre Umerziehung erfüllt. Aktiver und passiver Bewegungsbereich, manuelles Dehnen und die meisten manuellen Widerstandsübungen würden korrekt unter diesen Code fallen.
Advocacy Efforts
Die APTA arbeitet seit weit über einem Jahr mit Aetna, Anthem und Humana zusammen, um ihre Claim Edit—Richtlinien zu adressieren-und auf eine Umkehr der in diesem Artikel beschriebenen Richtlinien zu drängen., Die Fortschritte waren langsam, aber Aetna hat darauf hingewiesen, dass es die Umsturzraten überwacht, um festzustellen, ob die Politik aufgehoben werden sollte. Aus diesem Grund ist es wichtig, dass Anbieter diese Ablehnungen anfechten, wenn die Dokumentation die Verwendung des Edits unterstützt. Die APTA hat angekündigt, dass sie ihre Bemühungen mit kommerziellen Zahlern fortsetzen wird, die diese Art von restriktiver Front-End-Bearbeitung übernehmen. Der Verein wird auch weiterhin mit CMS zusammenarbeiten, um eine Überprüfung der Änderungen zu beantragen, die Therapeuten dazu zwingen, Modifikator 59 zu „überbeanspruchen“.,
Es steht außer Frage, dass die aktuelle Situation des Modifikators 59 für PTs frustrierend ist, aber die beste Strategie an dieser Stelle ist die folgende:
- Codieren Sie immer korrekt basierend auf der Absicht jedes Codes;
- Stellen Sie sicher, dass Ihre Dokumentation die Entflechtung von Bearbeitungspaaren unterstützt, wenn Sie den Modifikator 59 verwenden;
- Appellieren Sie an alle Modifikator 59-bezogenen Ablehnungen; und
- Unterstützen die Befürwortungsbemühungen, die bereits von der APTA unternommen werden.