Cinque a 10 anni fa, la maggior parte dei pazienti non erano a conoscenza che All-on-4—full-arco fisso ponti implantari—esisteva. Oggi i pazienti spesso richiedono questo trattamento in modo specifico, ma è sempre nel loro interesse? Ogni caso che coinvolge impianti dentali è diverso, ed è fondamentale valutare questi cinque fattori PRIMA di fare una raccomandazione finale per il trattamento All-on-4.
Nota del redattore: Questo articolo è apparso per la prima volta in DE Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS., Per saperne di più sulla newsletter specialità cliniche creato solo per i dentisti, e iscriviti qui.
TRATTAMENTO IMPLANTARE DENTALE HA LINEE GUIDA, NON RULES.It è uno dei motivi per cui amo così tanto gli impianti dentali. OGNI CASO È DIVERSO. Il clinico deve avere un’ampia comprensione dei fattori unici di ciascun paziente e quindi elaborare il miglior piano di trattamento per quell’individuo. Anche il caso di impianto che appare più di routine può essere influenzato da fattori come parafunzione, occlusione, malattia parodontale, dimensione dello spazio da ripristinare e budget del paziente.,
È importante per i medici valutare questi fattori e ascoltare i desideri dei loro pazienti prima di offrire piani di trattamento. Anche se questi fattori devono essere considerati anche per i pazienti completamente edentuli, ai fini di questo articolo affronterò i casi solo per i pazienti che hanno la maggior parte dei loro denti e che stanno valutando la possibilità di rimuoverli per il trattamento implantare.
I ponti implantari fissi ad arco pieno-spesso indicati come All—on-4 (figura 1)-stanno prendendo d’assalto il campo dentale., Questi ponti sono solitamente supportati da quattro a sei impianti dentali, che sono fabbricati da materiali come acrilico fuso al titanio, zirconia monolitica e porcellana impilati su un telaio di cobalto-cromo. Sono spesso presentati con prezzi del pacchetto, che semplifica la presentazione del caso, e alcune pratiche promuovono All-on-4 come la migliore opzione di trattamento per i loro pazienti presto-to-be-edentuli.,
Figura 1
Grazie al marketing aggressivo di aziende come ClearChoice e alle ampie informazioni disponibili su Internet, i pazienti sono più consapevoli che mai dei benefici dei ponti All-on-4. Da cinque a 10 anni fa, la maggior parte dei pazienti non era a conoscenza che esistessero ponti All-on-4. Oggi, è comune per i pazienti richiedere specificamente questo trattamento,ma è sempre nel loro interesse? Meraviglioso come All-on-4 ponti sono, quando sono un disservizio?,
ci vorrebbe un lungo articolo, o, più probabilmente, di un libro, per coprire tutto ciò che si dovrebbe prendere in considerazione al momento di raccomandare All-on-4 trattamento, ma questi sono i cinque fattori che incontro regolarmente nel mio impianto dentale pratica:
- Discorso problemi
- Difficoltà ad adattarsi a ponte di spessore
- Propriocezione
- Parafunction
- Alta carie indice
diamo un’occhiata più da vicino a ciascuno di questi aspetti e, uno per uno, per vedere come ciascuno può influenzare il trattamento di considerazioni.,
Problemi vocali
I problemi vocali sono una delle principali preoccupazioni per i pazienti. Quello che ci può sembrare un difetto minore del linguaggio può diventare una preoccupazione schiacciante per il paziente All-on-4. I ponti supportati da impianti richiedono sia massa verticale che orizzontale per resistenza. Le esigenze verticali variano con i diversi materiali di restauro, ma la maggior parte dei ponti richiede 15 mm o più di altezza. Di conseguenza, i medici sono costretti a sostituire più del semplice volume dei denti mancanti per ottenere queste misurazioni. Spesso dobbiamo sostituire il volume osseo e dei tessuti molli, anche se è sano., Il risultato è che la porzione del ponte adiacente al tessuto molle sarà più ingombrante dell’osso originale e del volume dei tessuti molli che ha sostituito (figura 2). Di conseguenza, questo può avere un impatto sui suoni vocali come “D”, “T” e “N”, poiché la lingua contatta il palato duro linguale agli incisivi centrali per formare il suono (figura 3). (1) Allo stesso modo, la massa orizzontale nella parte posteriore può influenzare il suono “S”, dove i bordi laterali della lingua brillano dopo aver emesso il suono. Ciò può causare sbavature., (2)
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| Figura 2 | Figura 3 |
All-on-4 pazienti devono essere consapevoli di questo compromesso. Spesso possono riqualificare le loro lingue con il tempo e la pratica, ma è probabile che sia una fonte significativa di ansia per loro., Se la parola è una delle principali preoccupazioni, i medici devono essere pronti a offrire trattamenti alternativi, come un piano che consente di risparmiare denti più sani e sostituisce i denti mancanti con ponti di breve durata o singoli impianti dentali. Se i denti sono terminali, un ponte che sostituisce solo la struttura del dente mancante può essere un’opzione. Tuttavia, questo richiederà spesso più impianti, più innesto osseo e protesi più costose, quindi i pazienti dovranno essere preparati per il tempo e il costo aggiuntivi del trattamento.,
Difficoltà ad adattarsi al bridge bulk
Oltre al bridge bulk che influenza il discorso, potrebbe esserci un altro aspetto negativo. Può essere molto difficile per i pazienti adattarsi psicologicamente alla diversa sensazione di un ponte All-on-4. Sono abituati a sentire la transizione dai loro tessuti molli ai loro denti. Con il ponte All-on-4, i pazienti si sentono veri tessuti molli e quindi falsi tessuti molli (la porzione di tessuto del ponte) prima di passare ai denti., Questo può essere un grosso problema per alcuni pazienti, e purtroppo spesso capiscono che è un problema dopo l’intervento chirurgico quando la cresta è stata ridotta. A quel punto, nulla può essere fatto per farli tornare a quella transizione naturale.
Raccomando di avere conversazioni dettagliate su questo compromesso che sperimenteranno prima di finalizzare il piano di trattamento per evitare sorprese. Mostro ai miei pazienti un modello All-on-4 e poi un modello di un ponte tradizionale (avranno l’idea anche se è a carico dei denti) (figure 4 e 5)., Se la maggior parte sarà un problema, allora dovrebbero considerare le opzioni che sostituiscono solo il volume del dente. A causa della ridotta massa di questi restauri, sia verticalmente che orizzontalmente, saranno probabilmente necessari più impianti per sostenere il ponte per ridurre le campate pontiche e il rischio di frattura. Può essere necessario accorciare i cantilever distali e posizionare gli impianti più posteriormente, il che potrebbe comportare la necessità di un innesto. I pazienti possono scegliere il tradizionale ponte All-on-4 dopo la consultazione a causa di costi inferiori e tempi di trattamento ridotti., In ogni caso, i pazienti sono più propensi ad accettare qualsiasi compromesso quando hanno opzioni tra cui scegliere e conoscere eventuali limitazioni prima del trattamento.
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| Figura 4 | Figura 5 |
Propriocezione
Questo è un grande, e il suo valore è spesso trascurato quando raccomandare dual-arch trattamenti., I meccanorecettori parodontali (PMR), che sono presenti nel legamento parodontale, rendono i denti sensibili a basse forze (Questo può causare fratture del restauro o perdita ossea (figura 6).
Figura 6
Con i denti, il feedback dei PMR aiuta con movimenti motori raffinati, quindi l’efficienza della masticazione è migliorata. Con gli impianti a doppio arco, i movimenti meno raffinati si traducono in una minore efficienza masticatoria e in un maggiore stress sul restauro e sugli impianti a causa delle forze angolate., (7)
I miei pazienti All-on-4 a doppio arco sperimentano più impianti persi durante la guarigione, i temporanei rotti e lo schiocco dei denti. Considerare sempre le opzioni di restauro che salvano almeno alcuni denti se entrambi gli archi sono sottoposti a trattamento. Se ciò non è possibile, considerare il trattamento di stadiazione trattando prima l’arco superiore opponendosi ai denti naturali per i primi mesi. Potrebbe essere necessario modificare i denti per livellare il piano occlusale. La propriocezione dei denti inferiori aiuterà i pazienti ad evitare un’eccessiva forza mordente e ad imparare a riconoscere le discrepanze occlusali., Dopo alcuni mesi, puoi trattare l’arco inferiore. Ciò darà ai pazienti il tempo di sviluppare meccanorecettori nei tessuti orofacciali-come muscoli, articolazioni e periostio—per aiutare con il feedback. (8) Gli impianti mascellari beneficeranno anche del tempo di guarigione extra per aumentare l’osteointegrazione prima di essere sottoposti alle forze traumatiche del ponte opposto supportato dall’impianto.
Parafunzione
Le abitudini parafunzionali, come il bruxismo, il serraggio e i cicli di masticazione irregolari, possono influire sulla decisione del trattamento., Come discusso nell’ultima sezione, i denti possono rilevare le forze molto più facilmente degli impianti. (9) Includere alcuni denti naturali salvati nel piano di trattamento può consentire ai pazienti di percepire meglio la parafunzione (figura 7), il che aumenterà le possibilità che modifichino il comportamento negativo.
Figura 7
Se è necessario sostituire tutti i denti quando è presente la parafunzione, si consiglia di raccomandare un overdenture supportato da barre (figura 8)., Questa è ancora tecnicamente una procedura All-on-4, ma potrebbe essere una modifica dalle visioni dei vostri pazienti di ponti fissi. Io uso bar overdentures per i pazienti che brux aggressivo. L’overdenture può essere rimosso durante la notte e sostituito con una guardia notturna piallata piatta che scatta sulla barra per la ritenzione. Questo protegge la protesi finale e riduce lo sforzo sugli impianti di supporto e sull’osso.,
Figura 8
Alto indice di carie
È uno scenario fin troppo comune: un paziente presenta una protesi superiore completa-forse anche una protesi superiore All-on—4-e denti inferiori cariati e mancanti. Il paziente vuole un ponte fisso All-on-4 più basso. Ha una mascella quadrata, ama mangiare la bistecca, e si sospetta che sia un bruxer. I denti Nos. 18, 19 e 30 sono fratturati al margine gengivale, avendo avuto precedenti canali radicolari e corone. Il dente n. 31 ha il coinvolgimento della furcazione ed è mobile. I denti da 23 a 26 sono coperti da calcoli e hanno tasche da 7 mm, ma i denti Nos., 20 attraverso 22 e Nos. 27 attraverso 29 hanno perdita ossea minima e la mobilità. Dovresti salvare i denti? Quali sono i rischi e i benefici?
Questi sono i miei pensieri: se i bicuspidi e i canini hanno una mobilità minima e sono per lo più intatti (forse uno ha bisogno di una corona e uno ha bisogno di un riempimento), allora considererei di salvarli. Il rischio di sviluppare un’ulteriore malattia parodontale o fallimento da decadimento è probabilmente inferiore al rischio di fratturare la protesi o danneggiare il complesso implantare/osseo a causa di masticazione o parafunzione eccessivamente aggressiva.,
Ora, consideriamo lo stesso scenario, tranne cinque dei sei bicuspidi e canini hanno decadimento di Classe V, quattro hanno decadimento interprossimale e i denti sono coperti di placca. Le cavità non sono così grandi-puoi risolverle – ma come ti senti riguardo alla prognosi futura? Sono ottimista, ma il mio ottimismo mi ha messo nei guai in casi come questi. È difficile cambiare un’abitudine. E in questo scenario, stiamo chiedendo al paziente di migliorare la sua assistenza domiciliare, visitare il dentista più frequentemente e ridurre significativamente l’assunzione di zucchero. E ‘ molto da chiedere., Il rischio di perdere questi denti per decadere in un futuro non troppo lontano probabilmente supera il rischio di frattura della protesi o perdita ossea. Forse il miglior trattamento per questo paziente è un All-on-4 bar overdenture. Oltre alla capacità di ridurre lo stress, questo trattamento ospiterà un protocollo di igiene orale semplificato. Si vuole investire un sacco di tempo con questo paziente prima della decisione finale di trattamento.
Conclusione
Siamo benedetti di avere queste tecnologie implantari nel nostro armamentario come opzioni per sostituire i denti mancanti., In passato, i pazienti sembravano felici solo per essere in grado di masticare di nuovo. Erano così riconoscenti. Ho usato per dire che mi piaceva trattare casi full-arch, perché ero dipendente da abbracci. Oggi ricevo ancora abbracci, ma non così spesso. Le aspettative sono aumentate. I pazienti sembrano meno tolleranti della sensazione imbarazzante dei ponti All-on-4 e della quantità di tempo che la procedura richiede. Man mano che diventano ancora più istruiti sulle loro opzioni, sospetto che questa tendenza continuerà.,
Questo è ciò che raccomando: Offri più opzioni di restauro ad arco completo nella tua pratica, ma prenditi del tempo per valutare le migliori opzioni individuali per i tuoi pazienti. Assicurati di educarli sugli ostacoli che dovranno superare, non solo i benefici del trattamento. È tempo ben speso. Avrete migliori risultati di trattamento e pazienti più soddisfatti. E non è quello che vogliamo davvero?
1. Chierici G, Lawson L. Considerazioni sul linguaggio clinico in protesica: prospettive del protesista e del logopedista. J Protesi dentaria. 1973;29(1):29-39.
2. Sterlina E., Lasciate / S / essere la vostra guida. J Protesi dentaria. 1977;38(5):482-489.
5. Yoshida K. Soglia tattile per carichi statici e dinamici nei tessuti che circondano gli impianti osteointegrati. In: Jacobs R, ed. Atti di theOsseoperception. Lovanio, Belgio: Università Cattolica di Lovanio; 1998: 143-156.
6. Trulsson M, Johansson RS. Forze applicate dagli incisivi e dai ruoli degli afferenti parodontali durante le attività di mantenimento e morso del cibo. Exp Brain Res. 1996;107(3):486-496.
9. Hämmerle CH, Wagner D, Brägger U, et al., Soglia di sensibilità tattile percepita con impianti endossei dentali e denti naturali. Clin Oral Implants Res. 1995;6(2):83-90.
Nota del redattore: Questo articolo è apparso per la prima volta in DE Breakthrough Clinical con Stacey Simmons, DDS. Per saperne di più sulla newsletter specialità cliniche creato solo per i dentisti, e iscriviti qui.
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John A., Hodges, DDS, FICOI, un laureato 1993 presso la University of Southern California Dental School, gestisce uno studio dedicato esclusivamente ai servizi di impianto dentale a Covington, Washington. Ha restaurato più di 125 restauri di impianti fissi ad arco intero ed è un tecnico certificato CAD Nobel Biocare. Il Dr. Hodges tiene lezioni a livello nazionale per Neoss e Nobel Biocare su argomenti quali protesi implantari ad arco intero, complicanze protesiche e localizzatori. Ha completato il programma fellowship presso il California Implant Institute ed è membro del Congresso Internazionale degli Implantologi orali., Potete contattarlo a [email protected].