Beklager – ACEP Transaksjoner er i Frakoblet modus for Vedlikehold

John T. Moeller MD, Seth Lotterman MD og Meghan Kelly Herbst, MD, FACEP

Spørsmål

1. Hva er diagnosen vist i klippet?
2. Hva er epidemiologi av denne sykdom hos friske unge personer?
3. Hva andre forhold kan resultere i galleblæren veggen fortykkelse eller pericholecystic væske?,

KLIPP FRA SAKEN (YouTube Video)

Sak Presentasjon

En 27-år gammel frisk kvinne på Depo-Provera presentert for ED med konstant, skarp, ikke-stråler øvre høyre kvadrant (RUQ) smerter i tre dager. Smertene var uendret med inntak av mat, og ble assosiert med kvalme og en episode av ikke-blodig, ikke-galle emesis dagen før presentasjon. Hun har også rapportert pleuritic nedre, høyre brystsmerter, svimmelhet, og frysninger., På nærmere gjennomgang av systemer, hun nektet sår hals, kortpustethet, hoste, utslett, urin endringer, diaré, og blodig avføring. Sosiale historie var unremarkable.

På eksamen, hun var afebrile (36.8 C), med blodtrykk 149/88, puls 51, respirasjonsfrekvens 18, og oksygenmetning 100%. Hun dukket opp ubehagelig. Hennes hode, hals, hjerte og lunge eksamener var unremarkable. Hennes magen var myk, ikke-oppblåst, med RUQ ømhet og en positiv Murphy ‘ s tegn. Det var ingen som vokter eller rebound ømhet. Resten av hennes fysiske eksamen var unremarkable.,

Et point-of-care-ultralyd (POKUS) viste galleblæren veggen jevning, pericholecystic væske, og en sonographic Murphy ‘ s tegn uten bevis av gallestein. Leverfunksjonsprøver, komplett blodprosent, og grunnleggende metabolske panelet var alle innenfor normale grenser. Urin svangerskapet var negative. Urinanalyse var negative for infeksjon. En formell hepatobiliary ultralyd bekreftet POKUS funn forenlig med acalculous kolecystitt, med felles galle duct diameter målt på 0,4 cm. Operasjonen ble konsultert.,

Gitt henne pleuritic smerte, ørhet og hennes økt risiko for trombose i innstillingen av Depo-Provera injeksjoner, en høy følsomhet d-dimer ble sendt og returnert forhøyet på 5276 ng/mL (grenseverdien for utelukkelse av venøs tromboembolisme er < 230 ng/ml). Av merk, at pasienten hadde en negativ d-dimer av < 150 ng/mL ved en ikke-relatert ED gå 3 måneder før., På grunn av den uvanlig presentasjon av acalculous kolecystitt i en ellers frisk kvinne, kirurgi anbefales en computertomografi (CT) skanning av magen og bekkenet for å utelukke intra-abdominal inflammatoriske forandringer, væskeansamlinger, eller annen patologi. En CT-angiografi av brystet ble lagt for å utelukke lungeemboli. Alle imaging var negative for akutt intra-lunge-og intra-abdominal patologi andre enn unormal galleblæren funn. Pasienten ble tatt til kirurgi, med en postoperativ diagnose av acalculous kolecystitt.,

Dager etter utskrivning, pasienten var readmitted for en ny-utbruddet tonic-clonic anfall og ble diagnostisert med posterior reversibel encefalopati syndrom (PRES), nefritt og malign hypertensjon. Etter et omfattende arbeid for systemisk sykdom, inkludert autoimmun serologi, HIV, EBV, hepatitt, vaskulitt, og malignitet, hun har gjennomgått poliklinisk workup og behandling for mistenkt systemisk lupus erythematosus (SLE) etter positiv ANA-og DS-DNA antistoffer resultater.,

Rollen RUQ POKUS i akuttmottaket

Abdominal smerte er den vanligste presentere klage til akutt avdelinger, sto for nesten 10 millioner akuttilfeller alene i 2013, eller 7,7 prosent av alle besøk.1 Av estimert 700,000 cholecystectomies utført årlig i Usa, > 90% er for akutt calculous kolecystitt, og 95% av pasienter med akutt kolecystitt vil ha forbundet gallestein.,2 POKUS av RUQ har blitt en sikker, kostnadseffektiv imaging modalitet av valget for guiding differensiering av medisinsk og kirurgisk årsaker til RUQ smerte.

Tegn på akutt kolecystitt på POKUS inkluderer: cholelithiasis, en sonographic Murphy ‘ s logg (tilstedeværelse av maksimal ømhet fremkalte over en sonographically lokalisert galleblæren), galleblæren veggen jevning, og pericholecystic væske.3-5 Galleblæren veggen fortykkelse er definert som veggtykkelse > 0.3-0.5 cm.,3,4,6,7 kombinasjonen av gallestein og en sonographic Murphy ‘ s logg er både spesifikk og følsom for akutt kolecystitt, med en positiv prediktiv verdi (PPV) var 92%. Tillegg av galleblæren veggen fortykkelse øker PPV til 95%.3 Studier har vist at akutt leger diagnostisere akutt kolecystitt med POKUS med tilsvarende sensitivitet og spesifisitet til formell radiologi studier på 87% og 82%, henholdsvis, for nødhjelp, leger, sammenlignet med 83% og 86%, henholdsvis, for radiologi-utført studier.,4

Svar på Spørsmål

1. klippet viser akutt acalculous kolecystitt (AAC). Fortykkelse av veggen i galleblæren uten bevis på steiner er den mest pålitelige ultralyd for å finne AAC.,8 for Å tilfredsstille diagnosen AAC av ultralyd krever inkludering av to viktige kriterier (galleblæren veggen fortykkelse > 3 mm, striated galleblæren, sonographic murphy ‘ s logg, pericholecystic væske, slimhinnene sloughing, eller egenutført gass) eller ett stort pluss to mindre kriterier (galleblæren oppblåsthet > 5 cm i tverrgående diameter, echogenic galle eller slam).9
2. Galleblæren energi og iskemi kan føre til AAC. Eldre, kritisk syke, og postoperative pasienter er klassisk tenkt å være i fare., Imidlertid, mange av inflammatorisk og smittsomme prosesser kan føre til AAC, inkludert diabetes mellitus, end-stage renal disease, kreft, ervervet immunsvikt syndrom, abdominal vaskulitt, og congestive hjerte svikt. AAC oppstår i 2-15% av alle tilfeller av akutt kolecystitt i den generelle befolkningen.10 Blant barn, AAC representerer opptil 50-70% av tilfeller av akutt kolecystitt, med dehydrering, viral infeksjon, og øvre luftveier infeksjoner som representerer den mest vanlige precipitants av sykdommen.,11 svært sjelden, en de novo presentasjon av AAC-i en ellers frisk person bør føre videre undersøkelser av bakenforliggende årsaker. I en retrospektiv gjennomgang av 8411 innlagte pasienter med SLE fra 2001 til 2015, 13 pasienter (0.15%) ble funnet å ha akutt acalculous kolecystitt.12 Fire av de tretten pasienter presentert med AAC-som den første manifestasjon av SLE.12
3. Hepatitt, pankreatitt, alvorlig pyelonefritt, leverdysfunksjon, hjerte-og nyresvikt, eller sepsis kan alle føre til galleblæren veggen fortykkelse og pericholecystic væske.,

1. National Center for Health Statistics. National hospital ambulerende medisinsk undersøkelse: 2013 legevakt sammendrag tabeller. https://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2013_ed_web_tables.pdf. Tilgang Til 14 Juni 2016.
2. Marx JA, Hockberger RS, Vegger RM, «Rosen er Akutt Medisin Konsepter og Klinisk Praksis» 8th Edition, 2014.
3. Strasberg SM. Klinisk praksis. Akutt calculous kolecystitt. New Engl J Med. 2008; 358: 2804-11.
4. Somre SM, Scruggs W, Menchine MD, et al. En prospektiv evaluering av akuttmottaket sengen ultralyd for påvisning av akutt kolecystitt., Ann Emerg Med. 2010; 56(2): 114-22.
5. Bree RL. Ytterligere observasjoner på nytten av sonographic Murphy tegn i evaluering av mistanke om akutt kolecystitt. J Clin Ultralyd. 1995; 23(3): 169-72.
6. Pinto En, Reginelli En, Cagini L, et al. Nøyaktigheten av ultralyd i diagnostisering av akutt calculous kolecystitt: gjennomgang av litteratur. Crit Ultralyd J. 2013; 5(Suppl 1):S11.
7. Runner GJ, Corwin, Mt, Siewert B, et al. Galleblæren veggen jevning. AJR Am J Roentgenol. 2014; 202: W1–W12
8. O ‘ Connor OJ, Maher MM. Avbildning av kolecystitt., AJR Am J Roentgenol. 2011; 196: W367-W374.
9. Huffman JL, Schwenker S. Akutt acalculous kolecystitt: en gjennomgang. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010; 8: 15-22.
10. Treinen C, Lomelin D, Krause C, et al. Akutt acalculous kolecystitt i kritisk syke: risikofaktorer og kirurgisk strategier. Langenbecks Arch Surg. 2015; 400: 421-427.
11. Imamoglu M, Sarrhan H, Sari A, et al. Akutt acalculous kolecystitt hos barn: diagnose og behandling. J Pediatr Surg. 2002; 37:36-7.
12. Yang H, Bian S, Zhang F, et al., Akutt acalculous kolecystitt hos pasienter med systemisk lupus erythematosus: En unik form av sykdommen blusse. Lupus. 2017;0:1-5.

gå Tilbake til Nyhetsbrev