Cervical Cerclage

Tilnærming

Cerclage er vanligvis gjort transvaginally som enten en McDonald ‘ eller en Shiradkor prosedyre. Når disse 2 prosedyrer er mislykket eller vanskelig å utføre, transabdominal cerclage prosedyren er ferdig.

McDonald ‘s Cerclage

McDonald’ s cerclage er utført ved hjelp av et permanent sutur. Den ble opprinnelig beskrevet som følger: «blæren etter å ha blitt tømt, livmorhalsen er utsatt for og forstått av Allefinnes’ eller Babcock pinsett. En veske string sutur av Ingen., 4 Mersilk på en Mayo nålen er satt rundt exo-cervix så høyt som mulig for å simulere til nivået på det interne os. Dette er i krysset av rugose vagina og glatt cervix. Fem eller seks biter med nålen er laget, med spesiell oppmerksomhet på sting bak livmorhalsen. Disse er vanskelig å sette inn og må være dyp…Masken er trukket stramt nok til å lukke den interne os, knuten blir gjort i front av livmorhalsen og slutten venstre lenge nok til å lette senere divisjon.,»

forfatteren bruker vanligvis en Prolene #1 sutur plassert i en veske streng måte. Under regional anestesi, cervix er visualisert ved å plassere en lang vektet spekulum posteriorly, og buet eller rett vinkel haker anteriorly og lateralt som trengs. Med pasienten i stirrups og i lithotomy posisjon, forfatteren bruker en Allefinnes å ta tak i livmorhalsen så høyt i skjeden som mulig, først på 10 o ‘ klokken posisjon., Dette Allefinnes brukes til å trekke livmorhalsen vev inferiorly og sideveis, for å sikre at bare livmorhalskreft vev er inkludert i bite og at cervikalkanalen er ikke krenket eller inn. Sutur er plassert rett under Allefinnes klemme, klemme klemme som den buede nålen er satt gjennom. Denne manøveren er så gjentatt på 8, 4 og 2 o ‘ clock posisjoner.

En kirurg er knute er plassert, knuten er cinched ned tett, og flere andre kaster er plassert (se bildet nedenfor). Endene er kuttet lang tid å tillate identifikasjon på sikt, og legge til rette for fjerning., Flere forskjellige modifikasjoner har blitt beskrevet, herunder plassering av et sekund sutur over først, hvis kirurgen føles slimet lengde (som bør være mer enn 10 mm) under den første sutur er utilstrekkelig.

Shiradkor Teknikk

Den opprinnelige teknikken ble beskrevet som følger:

Jeg har En stripe av fascia lata 1/4 tommers bred og 4 1/2 inches lang, er fjernet fra yttersiden av låret, og hver ende av denne stripen er transfixed med en lin sutur.

2., Livmorhalsen er trekkes ned, en tverrgående snitt er gjort ovenfor livmorhalsen som i fremre colporrhaphy, og blæren er presset godt opp over interne os.

3. Livmorhalsen er deretter trukket frem, mot symphysis pubis, og et vertikalt snitt er gjort i bakre vaginal veggen igjen, og over den interne os, kommer bare gjennom skjedeveggen.

4. Gjennom høyre og venstre hjørne på fremre snitt av en aneurisme nålen er gått mellom cervix og vaginal veggen til sine øyne kommer ut av posterior snitt.

5., Linen er festet i hver ende av bandet er gått gjennom øyet av aneurisme nål, og den høyre enden av fascia er trukket retrovaginally frem til fremre snitt. Det samme er gjort fra venstre side.

6. De to endene av the strip krysse hverandre i front av livmorhalsen og er strammet for å lukke den interne os. Operatørens venstre pekefingeren i den interne os vil indikere hvor mye å trekke på strimler. Assistenten bør være å holde den ene enden av the strip, med en arterie pinsett.

7., De to endene er sydd sammen av et antall masker som tar en bit av muskel fibrene i den laveste delen av lavere livmor segmentet, ved hjelp av en liten buet nål og fint lingarn.

8. Ekstra deler av fascia er kuttet ut, og anterior og posterior snitt er lukket med chromic catgut Nr 0.

Mange modifikasjoner har blitt gjort, men i generelt Shiradkor teknikken innebærer disseksjon av vaginal mucosa og tilbaketrekkingen av blære og endetarm å utsette cervix på nivået på det interne os., Vanligvis, en buet Allefinnes klemmen brukes til å ta tak i den laterale kant av anterior og posterior aspekter av tverrgående snitt og noen paracervical vev. Sutur er deretter plassert ved hjelp av en 5 mm tape sutur med en dobbel butt nål i hver ende. Sutur er plassert anteriorly og bundet posteriorly eller plassert posteriorly og bundet anteriorly. Hvis pasienten er levert av cesarean, sutur kan være begravd under vaginal mucosa, som deretter re-tilnærmes ved hjelp av absorberbare sutur, eller knuten kan være utsatt for enkel fjerning hvis vaginal levering er planlagt.,

Caspi et al beskrevet en endring ved hjelp av en enkelt tverrgående snitt i fremre fornix. Et monofilament sutur er gått på hver side, under slimhinnen på nivået på det interne os, fra fremre snitt ut gjennom slimhinnene i bakre livmorhalsen, og deretter bundet. Prosedyren ble sammenlignet med modifisert teknikk av Shirodkar i en randomisert mote i 90 personer med tidligere mislykkede McDonald prosedyre eller med livmorhalskreft anatomi følte for å være ugunstige for McDonald cerclage plassering. Lignende graviditet resultater ble rapportert., Etterforskerne mente at denne endringen har fordelene av enkelhet, brukervennlighet fjerning, og lavere forekomst av alvorlig vaginal utflod.

En retrospektiv studie av Kindinger et al som inkluderte 678 kvinner som fikk cervical cerclage rapportert at i forhold til monofilament sutur, flettet cerclage var assosiert med økt intrauterin død (15% mot 5%, P = 0.0001) og fødsel før termin (28% mot 17%; P = 0.0006)., En prospektiv, longitudinell, oppfølgingsstudie av vaginal microbiome hos kvinner med risiko for fødsel før termin på grunn av kort livmorhalsen lengde (≤25 mm) fant også at flettet sutur indusert et vedvarende skift mot vaginal microbiome dysbiosis. Selv om resultatene er foreløpige, og vi trenger flere studier for å bekrefte disse funnene, ser det ut til at monofilament syntetiske ikke-absorberbare suturer som Prolene kan være en fordel å flettet suturer i innstillingen av cervical cerclage hos gravide kvinner.,

Forfattere preferanse

pasienten er plassert i lithotomy posisjon i stirrups. Skjeden er prepped med Betadine. En lang, vektet spekulum er plassert i bakre vagina. Den bakre kanten av cervix er forstått med ring pinsett eller tenacula. Forsiktighet bør utøves for ikke å lacerate livmorhalsen.

Siden blødning fra fremre slimhinnene snitt ofte skjuler operatøren syn på den bakre livmorhalsen, bakre slimhinnene innsnitt er gjort først. En liten (2 cm) loddrett snitt er begynt ca 2.,5 cm over eksterne os og gjennomført proximally. Flyet mellom vaginal mucosa og livmorhalsen er skrevet og utviklet ved hjelp av stump disseksjon.

cervicovesical refleksjon er identifisert. Fremre slimhinnene snitt, ca 2 cm lange er laget tverrstilt på cervicovesical refleksjon, og stump disseksjon brukes til å utvikle de aktuelle flyet nærmer seg så nær opp til den interne os som mulig.

En buet Allefinnes klemmen brukes til å bringe slimhinnene og paracervical vev lateralt., Et blad av klemmen er satt inn i fremre snitt og den andre i bakre snitt. Som klemmen lukkes, vev er trukket bort fra stoffet av livmorhalsen.

Fem mm Mersilene tape på en buet nål brukes. Det er plassert på samme måte til det som er beskrevet ovenfor for McDonald ‘ s prosedyre. Nålen er rotert mot klemme-klemmer tuppen av klemmen motsatt krumning av livmorhalsen. Dette sikrer unngå cervikalkanalen og slimhinner., Det er best å angi posteriorly første så knuten ender opp posterior og ikke anteriorly mot blæren. Den nøyaktige prosedyren er utført på motsatt side kjøring nålen i fremre til bakre retning.

En liten permanent sutur eksempel 3-0 Prolene kan deretter brukes til å forankre sutur anteriorly på nivået av interne os, eller en absorberbare sutur kan brukes. Å plassere permanent sutur for å forankre tape anteriorly gjennom vaginal mucosa gir enkel fjerning hvis cerclage er å bli fjernet senere.,

cerclage kan da være knyttet posteriorly. Endene er venstre lange og gjennom bakre snitt. Kantene på bakre og fremre snitt er anslått ved avbrutt 3-0 chromic.

fordelen av Shiradkor er plassering nær nivået på det interne os, og at de fleste av sutur er begravet (se bilde nedenfor); ulempene inkluderer blødning når det er utført under graviditet og problemer med fjerning på sikt.

Abdominal Cerclage

Noen pasienter manifest alvorlige nakke skader, og andre har tilsynelatende medfødt fravær av livmorhalsen, rendering Shirodkar eller McDonald ‘ cerclage teknisk vanskelig eller umulig. Benson og Durfee beskrevet en abdominal tilnærming til cerclage, en prosedyre som ble brukt til congenitally kort eller kirurgisk amputert cervices.,

Novy popularisert denne prosedyren, og lagt til den indikasjoner på «stort eller omfattende livmorhalsen conization, cervico-vaginale fistler etter abort, eller en tidligere mislyktes vaginal tilnærming til cervical cerclage.»I tillegg, Novy foreslått å bruke denne prosedyren hos gravide pasienter med livmorhalskreft effacement som hinder for høy plassering av en vaginal cerclage. Novy senere rapportert på 16 pasienter behandlet med transabdominal cerclage i løpet av en 14 år intervall, inkludert 22 svangerskap, 21 resulterte i levende barn.,

Retningslinjer for pasienten utvalget omfatter følgende:

• Tidligere mislykkede vaginal cerclage med arrdannelse eller kuttskader gjengivelse vaginal cerclage teknisk meget vanskelig eller umulig

• Fraværende eller svært hypoplastic cervix med historie av svangerskapet tap montering klassisk beskrivelse av livmorhalskreft insuffisiens

Fordeler med å abdominal cerclage inkluderer følgende:

• Det kan utføres på pasienter som ikke kan behandles med hell med vaginal cerclage.,

• cerclage kan være plassert høyere på livmorhalsen, på nivået på det interne os.

De viktigste ulempene av abdominal cerclage er:

• pasienten må gjennomgå to laparotomies, en for cerclage plassering, og en annen for cesarean levering.

• svangerskapet som resulterer i føtal død eller tidlig fødte arbeid før levedyktighet etter abdominal cerclage trenger en hysterotomy selv om ingen levende barn vil resultatet.,

Denne prosedyren er reservert for svært enkelte tilfeller. Følgende tilnærming til abdominal cerclage er basert på Novy beskrivelser:

1. prosedyren er planlagt i slutten av første trimester eller tidlig i andre trimester, etter fosterets levedyktighet har blitt dokumentert og første ultralyd evaluering av svangerskapet har styrt ut noen store medfødt misdannelse. Det er viktig å vente til risikoen for spontan første trimester abort er passert, slik at andre laparotomi for å fjerne en levedyktige graviditet er ikke nødvendig.,

2. Enten regionale eller generell anestesi kan være ansatt. Et kateter er plassert i blæren. Både Pfannenstiel og vertikal abdominal snitt har blitt anbefalt, men tverrgående snitt er tilstrekkelig i de fleste tilfeller.

3. peritoneal cavity er åpnet, og blæren klaffen er skåret på tvers for ca 5 cm i sin refleksjon på livmoren, like over nivået på det interne livmorhalsåpning. Blæren klaffen er avansert nedover rett ut for ca 5 cm

4. livmoren er pakket inn i en laparotomi pad fuktet med varmt saltvann., Livmoren er forhøyet gjennom abdominal snitt, sette cervix trekkraft. Uterine arterien på hver side er identifisert og trukket inn sideveis. Den avascular plass mellom stigende og synkende gren er visualisert og da er dette plassen er ytterligere utvidet med myke sideveis retraksjon.

5. En 5-mm Mersilene tape på en nål er deretter plassert gjennom avascular plass fra fremre til bakre.,

6. Den samme prosessen gjentas på den andre siden av livmoren, bortsett fra at nålen bærer Mersilene tape er nå gått fra bakre til fremre, slik at knuten kan være plassert anteriorly.

7. Forsiktighet må utvises for å sørge for at Mersilene tape er flatt hele veien rundt, og ikke være vridd. En firkant knuten er plassert anterior til interne os, komprimere livmorhalsen vev, men ikke altfor fast. Gratis endene av båndet er sikret med 3-0 Prolene suturer plassert ca 1 til 2 cm distalt for knuten. De resterende frie ender da er kuttet bort ., Bakre del av bandet går rundt eidet i livmoren på om nivået på innsetting av uterosacral leddbånd og er lett følbar og er synlig fra bak som livmoren er trukket inn i snittet. Senere vil det bli innkapslet i arr-vev.

8. peritoneal cavity, og abdominal snittet er stengt.

Akutt Cerclage

Alle 3 av de ovennevnte prosedyrer for livmorhalskreft insuffisiens er best utført før slimet i dilatasjon og effacement., Men mange pasienter ikke har den klassiske historie som tilsier forebyggende cerclage i slutten av første eller tidlig i andre trimester. Slike pasienter er klart spent, med cerclage reservert for de som manifest livmorhalsen endre vist klinisk eller ved ultralyd.

Derfor, mange cerclage prosedyrer er utført emergently snarere enn prophylactically. Det viktigste steget i å utføre akutt cerclage er å gjøre diagnosen., Andre årsaker til tidlig livmorhalsen dilatasjon må utelukkes, spesielt for tidlig fødte arbeid, tidlig ruptur av membraner, og chorioamnionitis.

Hvis vanlig uterine kontraksjoner er til stede, tocolysis kan bli vurdert. Abruptio placentae bør være en del av differensial diagnose, spesielt med blødning og er betraktet som en relativ kontraindikasjon mot tocolysis og sannsynligvis en absolutt kontraindikasjon mot cerclage.,

I pasienten med sammentrekninger, akutt cerclage bør kun vurderes hvis uterine kontraksjoner kan være vellykket hemmet og kliniker er overbevist om at tidlig fødte arbeid var resultatet av livmorhalskreft dilatasjon snarere enn årsaken til det. I min erfaring, McDonald ‘ prosedyren har fungert godt. Prolene nr. 0 eller 1 sutur brukes, og flere små biter er tatt. En eller to langsgående suturer er plassert og bundet anteriorly.,

Mens sprukket membraner er klart kontraindikasjon mot en cerclage, en rekke etterforskere har publisert beskrivelser av tilnærminger til de utvidede cervix med svulmende, unruptured membraner. McDonald foreslått å bruke en fuktet bomullspinne på en svamp pinsett for å redusere den svulmende membraner. Goodlin foreslått transabdominal fostervannsprøve for å redusere spenningen i fostervann hulrom og la retraksjon av «hourglassing» membraner., (se bilde nedenfor) forfatteren har brukt denne tilnærmingen på gang, men det er vanligvis ikke redusere prolapsed del av membraner, og andre teknikker er nødvendig.

Olatunbosun og Dyck anbefalt plassering av pasienter i bratte Trendelenburg posisjon under generell anestesi, og bruk av 6 til 10 livmorhalsen opphold suturer ikke. 00 silke, deretter bruke trekkraft på disse suturer til å føre membraner for å falle tilbake i livmorhulen før du legger cerclage.,

Katz og Chez foreslått at fylling blæren ved å skape 400 til 500 ml fysiologisk saltvann kan føre til en tilbakegang av fostervann sac i livmorhulen, og dermed tilrettelegge cerclage plassering.

jeg har brukt en foley-kateter med en stor ballong på spissen. Med en full blære, og pasienten i bratte Trendelenburg, kateteret er innført i livmorhalsen og ballongen forsiktig oppblåst. Membranen vanligvis trekkes tilbake inne i livmorhulen og cerclage kan bli fullført. Ballongen er så flate og Foley er fjernet.,

Charles og Edwards anbefales bruk av profylaktisk antibiotika ved akutt cerclage er utført. De fant en 2.6-fold økning i chorioamnionitis når cerclage ble utført etter, i forhold til før, 18 ukers svangerskap og en tredobling i sannsynligheten for tidlig fødte PROM. Bruk av antibiotika bør individualiseres til bestemte tilfeller. Vennligst se ACOG 2011 anbefalingene ovenfor. Bruk av tocolysis etter en akutt cerclage også behov for å være individualisert.