Saken
En 72 år gammel kvinne med en historie med astma, congestive hjerte svikt, og medication manglende overholdelse presentert til akuttmottaket med 2 uker i nedre ekstremitet ødem, tretthet, og gradvis forverring dyspné. Hun rapporterte kortpustethet ved hvile og med anstrengelse, samt en tørr hoste., På første undersøkelse, hun var andpusten og hadde kjent høyre nedre ekstremitet erytem og bilaterale nedre ekstremitet pitting ødem større på høyre side med gråt fra huden hennes. Hun ble innlagt for forverring astma og nedre ekstremitet cellulitis. Hun forbedret med væske, nebulizers albuterol, metylprednisolon, og ceftriaxone/doxycycline. I løpet av hennes neste 2 hospital dager, hun hadde en nedre ekstremitet ultralyd som var negativt for en dyp venetrombose og en transtorakal ekkokardiogram som var normale unntatt for biatrial utvidelse.,
Ved midnatt av hennes andre sykehus dag, pasientens sønn bemerket at hans mor var å føle seg svimmel. Fire timer senere, pasienten plutselig ble bradycardic til en hjertefrekvens på 20 slag per minutt. Gå til badet, hun var spesielt dyspneic, med en oksygenmetning på 87%. Hun ble så svarer. Hennes første rytme var pulseless elektriske aktivitet. I løpet av koden, en ledende bosatt plassert en intraosseous (IO) linje i venstre tibia etter flere mislykkede forsøk på å skaffe perifer venøs tilgang., Etter 10 minutter av bryst kompresjoner og avansert hjerte-liv protokollen for støtte for, spontan sirkulasjon tilbake, og pasienten ble overført til intensivavdeling (ICU).
Tre timer etter at IO-linje var plassert, en sykepleier varslet den primære team som det venstre benet var et mørkt lilla, og på eksamen beinet var blålig og tensely edematous med svak distale pulser. Vaskulær kirurgi diagnostisert kompartmentsyndrom, fjernet IO-linje, og utført en seng fasciotomy senere den morgen. Den fasciotomy sår var trege til å helbrede og nødvendig pågående komplekse omsorg., Etter 2 måneder i NORGE og flere komplikasjoner, pasienten ble utskrevet.
Kommentar
Vaskulær tilgang er en hjørnestein i moderne medisinsk therapeutics. I en krise situasjon, spesielt en hvor store volumer av væsker eller vasoactive medisiner er nødvendig, leger har blitt opplært til å få tilgang til det vaskulære systemet gjennom store vener i hals eller lysken., Likevel, spesielt når blodtrykk eller volumet er lavt, eller i barn, intravenøs (IV) tilgang kan være vanskelig, og mange pasienter har dødd i løpet av årene på grunn av manglende evne til å oppnå tilgang på en betimelig måte.
å Plassere en vaskulær tilgang enhet direkte inn i marg hulrom for medisinsk behandling dateres så langt tilbake som 1920-tallet.(1) Disse enhetene ble brukt under andre Verdenskrig for behandling av sjokk (2), men senere falt ut av tjeneste i mange land helt til sin reintroduksjon i Usa for å pediatric resuscitations i slutten av 1980-tallet., Deres oppblomstring i voksen medisin ligget og bare fått popularitet i det siste tiåret.(3) Den moderne utviklingen av rask og lett-å-bruke intraosseous (IO) plassering enheter har nylig plassert IO tilgang innen rekkevidden av det store riket av advanced life support tilbydere.(4)
teknikken av IO linje plassering er nå en godt akseptert del av moderne advanced life support algoritmer.,(3) Intraosseous tilgang krever enten boring eller stansing gjennom bein cortex og plassere en hul nål i marg hulrom, som er et rikt nettverk av marg blodkarene som vil raskt transport av væske og medisiner inn i det vaskulære systemet på store (se Figur). Generelt penetrert benete cortex har IO-enheten fast, å gjøre linjen mer vanskelig å skulle gjøre (selv om forskyvninger kan forekomme).,
Etter å etablere en gunstig sikkerhet og effekt profil, IO-tilgang er godkjent som en foretrukket første alternativ til mislyktes IV tilgang med mange faglige organer som American Heart Association (AHA), American College of Emergency Physicians (ACEP), International Liaison Committee on-og Lungeredning (ILCOR) og National Association of EMS Leger (NAEMSP)., Intraosseous tilgang plassering av nonphysician leverandører er vanlig ansatt og har vist seg å være tidsbesparende i krise-og lungeredning saker som ofte oppstår i både prehospital og beredskap avdeling innstillinger.(3,5)
operatøren skal bruke rimelige retningslinjer i å ansette IO-tilgang. Infiserte områder bør unngås i søker-tilgang. Generelt, hvis IO tilgang har allerede blitt brukt og forlatt på en ekstremitet, det motsatte ytterpunkt bør brukes for fremtidige forsøk på grunn av potensialet for utlekking fra det opprinnelige nettstedet hvis IO-tilgang er plassert nær det., Produsentenes retningslinjer for valg tilgang enhet størrelse bør følges. Pasienter med overdreven vev kan kreve en større størrelse nål for å få IO tilgang og redusere sannsynligheten for forskyvning av IO-enheten.
The flow dynamics gjennom IO-tilgang er mer komplekse enn når tilgang er direkte i en blodåre. Frekvensen av parenteral væske flyt av tilgang til enheten kan variere avhengig av nålen størrelse, tilgang til nettstedet, og dynamikken i marg plass (inkludert muligheten av bein spicules trenerer strømme ut av enheten)., For eksempel, i innstillingen av lav vannføring i en tibial plass, operatøren kan finne at du roterer enheten et par grader kan forbedre flyten. Brukere bør være forsiktig med å aspirere blod og marg tilbake gjennom enheten, for eksempel for å få laboratorie studier, som denne innånding kan forårsake tilgang nål til å bli hindret. Strømmen av væske gjennom humeral hodet er superior—opp til fem ganger høyere—som i tibial plass, nærmer seg strømme inn i en sentral tilgang linje (L. Miller, muntlig kommunikasjon, oktober 2013).,
Mange komplikasjoner som kan oppstå ved bruk av IO enheter.(6) Som i det foreliggende tilfellet, få tilgang til nålen er poenget med inntrengning i cortex kan lekke, slik at tilførsel av væske og medisiner til de omkringliggende vev, skape lokale extravasation, og muligens skape et kompartmentsyndrom. En Skandinavisk undersøkelse av 1800 tilfeller der en IO-enheten ble brukt for vaskulær tilgang avslørt komplikasjoner som pasientens ubehag og smerte (7.1%), vanskeligheter med å trenge inn i periosteum med IO-nål (10.3%), problemer med aspirasjon av benmarg (12.,3%), og som er bøyd eller brukket IO nåler (4.0%). Andre rapporterte problemer inkludert problemer med injeksjon av væske og legemidler etter IO innsetting (7.4%), langsom infusjon (8.8%), vekt etter innsetting (8.5%), og extravasation (3.7%). Av notatet, kompartmentsyndrom, som skjedde i dette tilfellet, var det relativt sjeldne—10 tilfeller (0.6%). Det var også 6 tilfeller (0.4%) av osteomyelitt.,(6) Nitid oppmerksomhet til området rundt IO kateteret er viktig å overvåke for komplikasjoner, slik som extravasation i denne pasienten; hennes kompartmentsyndrom sannsynlig kunne vært forhindret hvis extravasation hadde blitt oppdaget tidligere. Til slutt, en gang alvoret i den situasjonen har løst, skifte IO nål med mer langsiktige IV tilgang er informert og vil ytterligere redusere komplikasjoner forbundet med IO-tilgang.,
Selv om IO tilgang til enheter har en lav komplikasjoner, de er betydelig mer kostbare (ofte over $100) enn IV katetre (et par dollar). Disse kostnadene kan bli betydelige for beredskap. For eksempel, i 12 måneder etter den første utrullingen av IO-enheten i Dallas-området (7), emergency medical services (EMS) systemet hadde til å absorbere en økning i kostnader i overkant av $40,000. Derfor er det rimelig for EMS-medisinsk fullmakt til å etablere en protokoll som krever noen nummer av første perifer IV forsøk før implementering av IO.,
Standardisert innledende og løpende opplæring skal være på plass, i tråd med medisinsk direktør krav og produsentenes anbefalinger. ACEP talsmenn å utvikle institusjonelle retningslinjer og opplæring for bruk av IO-tilgang.(8) Også, produsenter av enhetene har grei trening materialer som er tilgjengelige for å veilede den administrative opplæring for ansatte på sykehus og EMS virksomheter som bruker disse enhetene.
I vår erfaring at de fleste tilfeller av IO tilgang gå bra., Imidlertid, når det er problemer, er det vanligvis på grunn av dårlig valg av IO innstikkstedet, IO tilgang forsøkt i nærvær av kjente kontraindikasjoner, eller feil plassering av IO nål (enten for dypt eller for grunt ). Disse komplikasjonene kan det gjøres ved å utvikle detaljert institusjonelle retningslinjer for IO, og med grundig opplæring av alle individer som kan plassere IO nåler i riktig innsetting teknikk.,
Ta-med-Hjem-Poeng
- Intraosseous vaskulær tilgang kan være livreddende, og beredskap skal ha en av disse enhetene lett tilgjengelig med personell som er opplært i bruken.
- komplikasjoner forbundet med IO er små og sammenlignes med INTRAVENØS tilgang.
- IO vaskulær tilgang er dyrere enn IV katetre, og de risikoer og fordeler knyttet til de ulike tilgang på utstyr, bør veies opp når du bestemmer deg for å bruke.
Raymond L., Fowler, MD Professor i Akutt Medisin, Kirurgi, helseprofesjonene, og Emergency Medical Education University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, TX
Melanie J. Lippmann, MD Assistant Professor of Emergency Medicine Warren Alpert Medical School Brown University, Providence, RI
1. Drikker CK, Drikker KR, Lund CC. Sirkulasjonen i mammalske benmarg. Am J Physiol. 1922;62:1-92.
2. Morrison GM. Den første vare på omkomne. Er Pract Grave Behandle. 1946;1:183.
3. Phillips L, Brun L, Campbell T, Miller J, Proehl J, Youngberg B., Anbefalinger for bruk av intraosseous vaskulær tilgang til emergent og nonemergent situasjoner i ulike helse-innstillinger: en konsensus papir. Crit Care Sykepleier. 2010;30:e1-e7.
4. Lykke til RP, Haines C, Mull CC. Intraosseous tilgang. J Emerg Med. 2010;39:468-475.
5. Vidacare Corp. ACEP policy statement støtter bruk av intraosseous vaskulær tilgang som alternativ til intravenøs vaskulær tilgang i ED. JEMS. November 8, 2011.
7. Fowler RL. Den elektroniske crossroads: muligheter og utfordringer i medisinske data management. JEMS. Oktober 1, 2009.
8., American College of Emergency Physicians. Alternative metoder for å vaskulær tilgang i akuttmottaket. Ann Emerg Med. 2011;58:402.