Dr. Bennett er Assisterende Professor i Radiologi og Dr. El-Khoury er Professor i Radiologi i Avdeling for Radiologi, University of Iowa Roy J. og Lucille A. Carver College of Medicine, Iowa City, IA.
En av de viktigste funksjonene til en radiolog i interpretingmusculoskeletal røntgenbildene er å identifisere en lytiske lesjonen., Men oncesuch en lesjon som er identifisert, er en radiolog må også være i stand toprovide en endelig diagnose eller en rimelig differentialdiagnosis for lesjon og gi riktige anbefalinger til henvisende legen. Vi skal ta for seg hver enkelt av disse problemene kissmat tilnærming til lytiske benlesjoner.
å Identifisere en lytiske lesjon
Når en lytiske lesjonen er mistenkt, radiolog må holde inmind muligheten for en normal variant, som en pseudocyst.1Two vanlige steder for pseudocysts er humeral hodet og thecalcaneus., Den pseudocyst av humeral hodet er vanligvis locatedin regionen i større tuberosity, mens pseudocyst ofthe calcaneus er vanligvis plassert anteriorly (figur 1 and2).
En pseudocyst er et område med relativt lave stress i en boneresulting i trabekulært bein dannelse som ikke er så uttalt asin høyere stress områder. Dette området av relativt lavere stressdevelops inn i en tilsynelatende lytiske lesjon, som faktisk er en areaof trabekulært rarefaction., Når dette området av trabekulært rarefactionis visuelt sammenlignet med det omkringliggende benet som inneholder moreprominent trabeculae, ser man en tydelig lytiske lesjon eller theso-kalt pseudocyst.1On magnetisk resonans imaging (MRI), en pseudocyst har normal marrowsignal, siden det er en normal variant.
en Annen nyttig verktøy i å identifisere subtile lytiske lesjoner er tocompare aktuelle studier med tidligere røntgenbilder eller å comparethem med bilder av kontralateral side., Sammenligningen med priorfilms kan bidra til å identifisere subtile sentrale endringer, som for theless erfaren radiolog, aids i identifisering av en newlytic lesjonen. Litteratur har også vist at sammenligningen med priorstudies øker den diagnostiske nøyaktigheten av tolkingen.2Comparison med kontralateral side bør også være laget whenthese røntgenbildene er lett tilgjengelig. Eksempler på studier withreadily tilgjengelig kontralateral strukturer inkluderer pelvicradiographs og skjelett-undersøkelser., På røntgenbildene av bekkenet, onehemipelvis kan være lett sammenlignet med andre mer easilyand trygt å identifisere subtile lytiske lesjoner, corticaldestruction, eller periosteal reaksjon. Når tolke skeletalsurveys, en radiolog bør også bruke tilgjengelige studier av thecontralateral grensen for sammenligning.
differensialdiagnose
En av de viktige første skritt i å utlede en differentialdiagnosis når du vurderer en lytiske lesjon er å vite alder av thepatient. Dette er en viktig del av informasjonen inmusculoskel-etal radiologi., Vanligvis, bare enkelte lesjoner occurwithin en gitt aldersgruppe, og det er derfor av pasientens alder mustbe anses for å generere en riktig differentialdiagnosis. Noen av lytiske lesjoner som er i stor grad begrenset tocertain aldersgrupper er: metastatisk neuroblastoma i spedbarn andyoung barn, metastasering og myelomatose i de middelaldrende andelderly, Ewing sarkom er og enkle bein cyste i den lange bein inchildren og unge tenåringer, og gigantiske celle tumor i den unge tomiddle-alderen voksen (20 til 50 år).,3,4
neste trinn er å undersøke lesjonen for å se om det har apathognomonic utseende og/eller beliggenhet. Noen lytiske lesjoner har acharacteristic røntgenologisk utseende (inkludert matrix) og/orlocation som er iboende diagnostisk., Et par eksempler: acorduroy ryggvirvel kroppen (hemangioma; Figur 3), en fallen fragmentsign (enkel bein cyste; Figur 4), intralesional gass i ajuxta-artikulære lesjon (subchondral cyste, for eksempel en degenerativecyst eller intraosseous ganglion cyste; Figur 5), en forstørret bonewith coarsened trabeculae og en fortykket cortex (paget ‘ s sykdom;Figur 6), chondroid matrise i et geografisk lytiske lesjon i thehand (enchondroma; Figur 7), vertebra plana i en otherwisehealthy barn (Langerhan er celle histiocytosis; Figur 8)og thecockade logge på calcaneus (intraosseous lipoma; Figur 9)., Onemust bli kjent med karakteristiske pathognomonic radiographicsigns og opptredener av lytiske lesjoner.
I forhold til matrise, mineralization av både chondroid andosteoid matrise kan være synlige på røntgenbilder. Mineralization ofchondroid matrix er sett på som dot-aktig, popcorn-aktig, buer og ringsof forkalkninger i bein tumor, mens osteoid matrix har asky-aktig, pistrete utseende (figur 10 og 11). Noen lesjoner thatcan har radiographically synlig chondroid matrix includeenchondroma, chondroblastoma, og chondrosarcoma., Osteoid matrixcan sees i osteosarcoma og osteoid osteoma/osteoblastoma.5
Hvis utseendet av lytiske lesjonen er ikke pathognomonic, suchthat man ikke kan gi en endelig diagnose eller en succinctdifferential diagnose, så radiolog må bestemme theaggressiveness av lesjonen. Generelt sett, godartet lesionscan har en hvilestrøm eller aggressive utseende, mens malignantlesions har et aggressivt utseende., To radiographiccharacteristics vi har funnet nyttig for å bestemme theaggressiveness av en lytiske lesjon er utseendet på lesionbased på Lodwick systemet for klassifisering og type ofperiosteal reaksjon til stede.
forfatterne bruker den reviderte Lodwick systemet for klassifisering whenevaluating utseendet av en lytiske lesjon fordi dette har beenshown til å være en pålitelig og nøyaktig metode for å bestemme thatcertain lesjoner har en svært høy sannsynlighet for ikke å være malignantbased på deres røntgenologisk utseende.,6,7 Dette er en ganske allsidig systemet for klassifisering i at multiplefactors viktig i vurdering av lytiske bein svulster kan beincorporated inn i en enkelt karakterskalaen. Faktorer incorporatedinto den reviderte Lodwick klassifiseringssystemet inkluderer soft-tissueinvolvement, mønster av bein ødeleggelse, størrelsen på lesjonen, sone oftransition, margin sklerose, og vert respons.
Den reviderte Lodwick klassifisering systemet består av fivegrades merket IA, IB, IC, II, og III. Gradering av en lesjon isperformed i en sekvensiell fire trinn måte.,
Det første trinn er å bestemme hvilken type bein destructionpresent i lesjon. En lesjon med geografisk ødeleggelse wouldbe definert som en lesjon å ha en skarp, tydelig definert margin(klasse jeg; Figur 12). Møll-spist ødeleggelse er lik tomoth-spist klær med hull ødelagte bein. Permeativedestruction er en dårlig definert, diffus, noe subtile destructiveprocess av bein. De lytiske lesjoner som er helt møll-eatenand/eller permeative er klasse III (Figur 13)., Noen lytiske lesjon thatis en kombinasjon av geografiske med møll har spist og/eller permeativedestruction er en grade II-lesjon (Figur 14). Hvis lesjonen isgrade II eller III, så at lesjonen er klassifisert og er consideredmalignant inntil det motsatte er bevist. Hvis lesjonen er verneverdige, thenclassification fortsetter til neste trinn. Lodwick ofte funnet itdifficult å skille mellom klasse II og III lesjoner, men itdoes egentlig ikke betyr noe, fordi både karakterer indikere en aggressivelesion som trenger ytterligere vurdering og/eller behandling.,
Det andre trinnet er å re-evaluere margin av lesjon,inkludert eventuelle cortex at lesjonen ligger an. Hvis noen av marginsare utydelig, så lesjonen er klassifisert som klasse IC (Figure15). Marginer som er utydelig må ikke forveksles withmoth har spist/permeative ødeleggelse (klasse II eller III). Hvis lesioncannot bli klassifisert som klasse IC, så klassifisering innbetalinger til tredje trinn.
I det tredje trinnet, lesjonen er evaluert for ekspansjon. Hvis anexpanded kortikale shell er til stede, og det er over 1 cm, så thelesion er klassifisert som klasse IB (Figur 16)., Den fjerde stepconsists vurdere lesjon for tilstedeværelse av acircumferential sclerotic margin. Hvis lesjonen har en scleroticmargin, det er klassifisert som klasse IA (Figur 12). De med anonsclerotic margin er klassifisert som klasse IB.
Vanligvis, forfatterne anbefaler å følge opp imaging for lyticlesions som er asymptomatiske, har en klasse IA utseende, og arefound i en ellers frisk pasient. Uspesifikke andnonpathognomonic lytiske lesjoner som er klasse IB, IC, II, III, orare symptomatisk garanterer videre arbeid-up på tidspunktet for oppdagelsen.,Basert på tidligere studier, sannsynligheten for malignitet ved hjelp av therevised Lodwick klassifisering (uavhengig av pasientens symptomer andwhether lesjonen er pathognomonic i utseende) er som følger:klasse IA er 6%, klasse IB er 48%, klasse IC er 36%, klasse II er 97%,og klasse III er 100%.6,7 Hvis pathognomonic lesjoner er ekskludert fra resultatene av thesestudies, sannsynligheten for malignitet i stadium IA lesjoner faller to2% til 4%.
Hvis periosteal reaksjon er til stede, vil vi klassifisere det som eithersolid eller avbrutt (Tabell 1).,8Solid periosteal reaksjon er beskrevet som et enkelt lag av newbone tykkere enn 1 mm og uavbrutt i hele sin utstrekning.Avbrutt periosteal reaksjon er rett og slett å legge ned av newbone som er avbrutt-det er ikke kontinuerlig eller solid. Someexamples inkluderer sunburst og Codman er trekant. Interruptedperiosteal reaksjon tyder på at forbundet lesjon isaggressive.8Those lesjoner som ikke pathognomonic i utseende og har aninterrupted periosteal reaksjon garanterer også videre arbeid-upbecause av deres høyere sannsynlighet for malignitet.,8It er viktig å huske på at avbrutt periosteal reaksjon issometimes sett med osteomyelitt.
Videre arbeid-up
Videre arbeid-opp anbefalinger for den aggressive, nonspecificlytic lesjon vanligvis består av MR og/eller computertomografi(CT), en hel-kropp nukleærmedisin bein skanning, eller enda en biopsi.Videre arbeid-up er også utført på disse lesjonene som areaggressive og pathognomonic i utseende for malignitet, slik asosteosarcoma (osteoid matrix) og chondrosarcoma (chondroidmatrix)., Det bør bli husket at videre arbeid med MR andnuclear medisin studier er primært brukes for lesjon stagingand/eller prebiopsy arbeid-up. I de aller fleste tilfeller, nøkkelen til diagnose er i vanlig røntgenologisk utseende av thelesion.
Ved vår institusjon, får vi en MR av en aggressiv,uspesifikke lytiske lesjon å vurdere sin fulle utstrekning, for å hjelpe inprebiopsy/preoperativ planlegging, og, av og til, for å hjelpe indiagnosis., Hvis det er noen bekymring for at lesjonen kan være anosteosarcoma eller Ewing sarkom er, så hele lengden av theinvolved bein må avbildes, inkludert alle ledd som theinvolved bein uttrykk. Grunnen hele lengden er imagedis å oppdage eventuelle hoppe lesjoner, som kan sees med osteosarcomaand Ewing sarkom er.9A hoppe lesjonen i et atskilt område av sykdom engasjement fra theoriginally oppdaget lesjonen. Den atskilt område av engasjement willhave mellomliggende normal marg mellom det og de opprinnelige lesjon(Figur 17)., Identifikasjon av et skip lesjon endringer treatmentand, muligens, prognosen. Når du vurderer omfanget av marrowinvolvement, T1-vektet sekvens bilder som skal brukes, som thesehave vist seg å være mest nøyaktig gjenspeiler det virkelige omfanget ofinvolvement.10,11,12
MR vil også hjelpe i å etablere hvor lommer andstructures er involvert.3The fastsettelse av avdelinger som er involvert er importantin avgjørelsen av hvilken type behandling eller kirurgi er nødvendig, i tillegg til å fastsette en biopsi banen., Generelt, kan en biopsi pathshould unngå lommer som ikke er sterkt involvert ved theneoplasm.
noen Ganger kan en MR-eller CT-undersøkelse av en uspesifikk lyticlesion vil begrense differensialdiagnose. Et eksempel på thiswould være tilstedeværelse av væske-væske nivåer, som er mostcommonly funnet i en aneurysmal bein cyste.13Another eksempel ville være en fet svulst sett på MR i anteriorcalcaneus, som er konsistent med en intraosseous lipoma (Figure9).,
hos pasienter som er klaustrofobisk, eller som har acontraindication for MR -, CT-undersøkelse brukes til å evaluere theextent av lesjonen. CT er også nyttig i evaluering oflesions ligger i anatomisk komplekse osseous strukturer, slik asthe bekkenet, scapula, eller ryggraden (Figur 3). CT er også nyttig inidentifying mineralization av en matrise. For eksempel, CT ville beused for å identifisere chondroid matrise i en mistenkt chondroblastoma(Figur 18).
En nukleærmedisinsk bein skanning er utført for å se etter apolyostotic prosessen., Hvis prosessen er polyostotic, så thedifferential diagnose av en uspesifikk lytiske lesjonen kan benarrowed. For eksempel, de aller fleste av polyostotic lyticprocesses i eldre ville representere enten metastasering ormultiple myelom.3A bein skanning kan også identifisere andre lesjoner som kan være moreappropriate å biopsi; derfor, bein skanning spiller også en rolein prebiopsy evaluering.
Hvis lesjonen er fortsatt uspesifikke etter grundig bildebehandling,bilde-veiledet biopsi av lesjonen kan utføres., Den biopsypathway skal velges i forbindelse med kirurgen så thatany uninvolved avdelinger kan unngås, og noen seeding alongthe biopsi banen kan være lett avkappede under operasjonen withoutworsening pasientens utfall eller prognose hvis lesjonen er aprimary bein malignitet. Til slutt, perkutan nål biopsi av achondrosarcoma bør unngås.
Konklusjon
Lytiske benlesjoner er ofte oppstått i en generalradiology praksis. En rasjonell og systematisk tilnærming kan oftenresult i en bestemt diagnose eller en kort differensialdiagnose.,Basert på dette, en rimelig diagnostisk arbeid-up kan beprescribed.
Tilbake Til Toppen