Diskusjon
Komplikasjoner av perkutan vertebroplasty inkluderer rib frakturer, passering av PMMA til uønskede steder, og ryggmargen komprimering fra retropulsed bein fragmenter eller svulster. Hos pasienter med alvorlig osteoporose, rib brudd kan oppstå som et resultat av utsatt posisjon, og trykket til brystet veggen som er nødvendig for denne prosedyren.,2, 4 PMMA kan sendes til flere uønskede steder, inkludert lumbale venøs plexus, lungepulsåren, diskplass, epidural plass i spinalkanalen, intervertebral foramina, og paravertebral regionen. En liten mengde lekke til diskplass er vanligvis ikke skadelig. En paravertebral lekkasje eller lekkasje i intervertebral foramen kan føre til nerve-komprimering, forverring av ryggsmerter, generering av ny ryggsmerter, eller motor radiculopathy.8, 9
Epidural lekkasjer kan oppstå oftere enn forventet. De fleste av disse lekkasjene er subklinisk med ingen åpenbare kliniske symptomer eller tegn., Lekkasjer vanligvis gå ubemerket mindre en forsiktig postprocedure CT er utført. Ryu et al10 vurdert sine saker av perkutan vertebroplasty og funnet lekkasjen av sement i epidural plass i 92 (26.5%) av 347 behandlet ryggvirvlene i 64 (40.3%) av 159 pasienter som demonstrert ved postoperativ CT.
Den mest alvorlige og uønskede komplikasjoner av epidural lekkasjen er motor svakhet i nedre ekstremiteter og urin og avføring forstyrrelser., Epidural lekkasje kan oppstå langs en av følgende ruter: bruddet linje som strekker seg mot den bakre veggen av ryggvirvel kropp, basivertebral foramina, fremre interne venøs plexus, og nålen skrift.10 Epidural lekkasje kan lett oppstå langs nål skrift hvis nålen perforates den mediale veggen av pedicle og går gjennom spinalkanalen. Injeksjon av beinsement med nål tips i bakre ryggvirvel kroppen var assosiert med en høyere frekvens av epidural lekkasje enn det som var en injeksjon med nålen tips i fremre ryggvirvel kroppen.,10
En direkte sammenheng mellom mengden av PMMA injisert og forekomsten av lekkasjen ble observert andre steder.10 Fullstendig fylling av osteoporotic ryggvirvel kropp ikke er nødvendig for å oppnå lindring av brudd smerte. Harrington5 anbefalt å bruke ca 1,5 mL av sement injiseres gjennom hver pedicle på hver ryggvirvel nivå og gjør oppmerksom på at ingen forsøk gjøres til helt å fylle ryggvirvel cancellous plass radiographically. Fra vår erfaring, mengden av beinsement injiseres er knyttet til kapasiteten i fremre ryggvirvel kroppen., For en ryggvirvel kropp med avascular nekrose og et stort hulrom tilstede i kroppen, en større mengde av beinsement er nødvendig. Det er av avgjørende betydning for å injisere ikke mer sement enn det som kan innpasses ved fremre ryggvirvel kroppen, og for å stoppe injeksjon når lekkasje i venene eller paravertebral regionen oppstår eller noen flyt av beinsement til bakre del av ryggvirvel kroppen er observert.
Intraspinal det kan ta sted på enten unilateral eller bilateral pedicular tilnærming., Harrington5 spekulert i at forsøk på å utføre vertebroplasty ensidig gjennom en enkelt pedicle øke risikoen for sement ekstrudering på grunn av overdreven lokale trykket generert av en slik injeksjon. Ryu et al ‘ s studie, men fant ut at epidural sement lekkasje skjedde oftere når PMMA ble injisert via bipedicular tilnærming enn når sement ble injisert via ensidig tilnærming (P > .05).10
Sement viskositet er en viktig faktor. En pastelike konsistens er foretrukket til en væske mobile konsistens., Beinsement av liquid mobile form kan strømme raskt langs venøs skrift eller brudd linje til en uønsket nettstedet, for eksempel lungearterie eller spinalkanalen.
En skrue sprøyte kompressor gir langsom og jevn injeksjon av sement. Noen forfattere mener at bruk av en skrue sprøyte legger til sikkerhet for perkutan vertebroplasty,9 om Ryu et al ‘ s studie fant at bruk av en injektor økt epidural lekkasje (P = .045).,10 Intermitterende utgivelsen av injeksjon press kan være nødvendig for å unngå rask flyt av beinsement til en uønsket området langs venøs, nål, eller brudd skrift. Antecedent venography ikke i vesentlig grad forbedre effektiviteten og sikkerheten av perkutan vertebroplasty hvis vertebroplasty er utført av kvalifiserte, erfarne operatører.11 i Henhold til tidligere rapporter,1, 2, 4, 5, 12 standard barium-impregnert PMMA er ofte ikke tilstrekkelig røntgentett å være godt og trygt visualisert fluoroscopically under injeksjon., Derfor, tillegg til PMMA av sterilt tantal, wolfram, eller barium sulfat, hver av noe som øker synligheten av sement fluoroscopically, er nødvendig for å forbedre sikkerheten for perkutan vertebroplasty.
Noen authors13, 14 mener at ytelse av vertebroplasty på ca 3-4 uker etter et brudd øker sikkerheten av prosedyren., De mellomliggende intervall er tenkt å la konsolidering av brukket posterior elementer og clotting av venøs plexus slik at risikoen for lekkasje knyttet til innføringen av relativt likvide sement er redusert. Denne hypotesen behov for ytterligere verifisering.,
Vi foreslår at følgende faktorer bør øke sikkerheten for vertebroplasty: (1) tilstrekkelig opacification av beinsement; (2) arbeid for å hindre at nålen fra å bryte den mediale veggen av pedicle eller passerer gjennom spinalkanalen som det er avansert i ryggvirvel kroppen; (3) konstant overvåking av injeksjon av beinsement ved hjelp av en høy-oppløsning biplanar gjennomlysning; (4) øyeblikkelig stans av injeksjon når sementen når den bakre en fjerdedel av ryggvirvel kroppen; (5) injeksjon av beinsement med intermitterende utgivelsen av injeksjon press.,
Injeksjon av beinsement med pasienten under lokale, heller enn generell anestesi har vært anbefalt for behandling av alvorlig osteoporose med ryggvirvel kollaps.5 begrunnelsen for denne anbefalingen er at klinisk påvisning av nevrologiske kompromiss under prosedyren er mer sannsynlig i det bevisste pasienten.
Den mulige årsaker til nevrologisk underskudd etter intraspinal lekkasje av beinsement inkluderer direkte mass effect og termisk skade på ryggmargen eller nerve rot., En nyere studie med injeksjon av beinsement i osteoporotic cadaveric ryggvirvel organer funnet temperaturen i sentrum av beinsement varierte fra 49°C til 112°C og bu ganger ved temperaturer over 50°C varierte fra 0 til 8 minutter.15 Derfor, er det en risiko for termisk nekrose når nerve vev er i direkte kontakt med beinsement. Brutto utseende av gulaktig dura mater som var i direkte kontakt med beinsement funnet under operasjonen ble ansett for å være termisk effekt av kirurgen som utførte operasjonen i tilfelle 1., Den kirurgiske brutto funn av intradural fibrose og heft og mikroskopiske funn av fibrose i araknoide membran (tilfellene 1 og 3) skal representere forsinkede effekter av termisk skade på grunn av vertebroplasty fordi det var ingen tidligere historie av kirurgisk åpning av dura. Den mikroskopiske funn av fat nekrose med kronisk inflammasjon og fibrose i epidural-regionen (tilfelle 3) kan også representere en sen termisk effekt.,
Øyeblikkelig kirurgisk dekompresjon med fjerning av beinsement bør være nyttig i tilfelle av epidural lekkasje til å hindre eller gå tilbake nyoppstått nevrologiske skader i underekstremitetene dersom årsaken er direkte mass effect. Kirurgisk leting etter fjerning av beinsement i fremre epidural plass, intervertebral foramina, intradurally i fremre aspekt av ryggmargen, eller blandet med nerve fibre i quauda equina er vanskelig., Selv om intraspinal lekkasjen ble funnet og laminectomy for fjerning av bein sement ble forsøkt umiddelbart i tilfelle 2 og 3, beinsement var fortsatt til stede i spinalkanalen i senere imaging studier.
Fordi bu ganger ved temperaturer over 50°C varierte fra 0 til 8 minutter,15 termisk skade finner sted i en kort tid. Ingen av våre pasienter fikk umiddelbar tilfredsstillende fjerning av beinsement i intervertebral foramina, epidural plass, eller inne i dural sac., Om umiddelbar tilfredsstillende kirurgisk fjerning av beinsement er nyttig for å hindre nye utbrudd nevrologiske underskudd oppstår eller vedvarende behov for videre observasjon og mer bevis.