Journal of Intensive og intensivavdeling

Nøkkelord

Dexmedetomidine; Sedering; Kritisk syke; Høy dose; Bradykardi; Hypotensjon; RASS

Innledning

Uro og angst i kritisk syke pasienter er forbundet med bivirkninger kliniske resultatene, herunder økt intensivavdeling (ICU) opphold, varighet av mekanisk ventilasjon, forekomst av nosokomiale infeksjoner, og forekomst av selfextubation ., Historisk, benzodiazepiner har vært de mest administrerte beroligende midler. Imidlertid, benzodiazepin-bruken har gått ned på grunn av en ugunstig sikkerhet-profil, inkludert en forening med langvarig sedasjon og økt risiko for delirium . Society of Critical Care Medicine (SCCM) Retningslinjer for Smerte, Uro og Delirium i ICU pasienter anbefaler analgesi-første sedering etterfulgt av ikke-benzodiazepin beroligende midler, for eksempel dexmedetomidine eller propofol .,

Dexmedetomidine er en svært selektiv alfa-2-reseptor agonist og har omtrent åtte ganger spesifisitet for alfa-2-reseptorer i forhold til klonidin . Dexmedetomidine utstillinger beroligende, smertestillende, og sympatholytic egenskaper . I motsetning til andre beroligende midler, dexmedetomidine har ingen antikonvulsive effekter, gir minimal respirasjonsdepresjon, og gir mulighet for lett til moderat sedasjon, der pasientene er lett arousable . De mest vanlige bivirkninger forbundet med dexmedetomidine er hypotensjon og bradykardi ., Gjeldende FDA–godkjent dexmedetomidine dosering for ICU sedering inkluderer en valgfri legge dose av 1 mikrogram/kg etterfulgt av en kontinuerlig infusjon i opptil 24 timer på 0,2 til 0,7 mcg/kg/time titrated for å oppnå ønsket nivå av sedasjon .

Flere studier, inkludert MENDS, SEDCOM, og MIDEX/ PRODEX studier, har vist sikkerhet og effekt av tilskudd i høyere doser opp til 1,5 mikrogram/kg/time . På grunn av de ekstra dataene som presenteres av disse studiene, høyere doser og lengre varighet av behandlingen i forhold til de som er FDA-godkjent for dexmedetomidine er nå brukt i praksis., Data evaluere doser større enn 1,5 mikrogram/kg/time er begrenset, men doser opp til 2,5 mikrogram/kg/time har vært benyttet . Det er usikkert om høyere doser gir noen fordel, men kan resultere i flere uønskede hendelser. Formålet med denne studien var å sammenligne sikkerhet og effekt av dexmedetomidine hos pasienter som får høye doser (mer enn 1,5 mikrogram/kg/time) versus standard dose (0.2-1.5 mcg/kg/time) dexmedetomidine.

Metoder

En retrospektiv, kohort studie ble utført på en 851 – seng universitets-care medical center med 72 ICU senger., En Cerner Analytics® rapporten ble brukt til å identifisere pasienter som fikk dexmedetomidine mellom januar 1, 2013 og Mai 31, 2014 og senere ble screenet for inkludering. Sykehuset Institutional Review Board godkjent protokollen og gitt en fraskrivelse av etisk godkjenning og pasientens informerte samtykke.,

Pasienter ble inkludert hvis de var minst 18 år, innrømmet eller konsultert til intensivavdeling Medisin service, mekanisk ventilert på tidspunktet for dexmedetomidine initiering, og fikk dexmedetomidine for sedasjon med et mål Richmond Agitasjon Sedering Skala (RASS) -2 til +1 for minst 24 timer., Hvis pasienter som var innlagt for traumer eller forbrenning, mottok nevromuskulære blokkere, andre enn for intubering eller epidural/spinal analgesi, mens du får dexmedetomidine, mottok vasopressors gjennom hele studieperioden; var diagnostisert med aktiv nevrologiske sykdommen som alvorlig demens eller aktiv beslag; erfarne alkoholabstinens; var mcg/kg/time. Pasientene ble tildelt til SD-DEX gruppen hvis maksimal dose av dexmedetomidine mottatt på noe tidspunkt var mellom 0,2 og 1,5 mikrogram/kg/time., I motsatt fall, pasienter ble tildelt HD-DEX gruppen hvis maksimal dose av dexmedetomidine fikk var større enn 1,5 mikrogram/kg/time.

datainnsamlingen begynte på tidspunktet for dexmedetomidine initiation for SD-DEX gruppe, og på det punktet når en dose som er større enn 1,5 mikrogram/kg/time ble nådd for HD-DEX gruppe. Data ble samlet inn for begge grupper til dexmedetomidine ble avviklet i minst 48 timer eller varighet på syv dager var nådd, avhengig av hva som skjedde først, uavhengig av dosering endringer., Pasientdata bare var samlet for første kurs i dexmedetomidine bruk og eventuell senere bruk etter et avbrudd på mer enn 48 timer, ble ikke inkludert i studien. For pasienter som ble administrert vasopressors i løpet av studieperioden, datainnsamling ble stoppet når vasopressor ble igangsatt.

Den primære resultatet var en kompositt av forekomsten av bradykardi (hjertefrekvens mindre enn 55 slag/min) eller hypotensjon (gjennomsnittlig arterielt blodtrykk mindre enn 60 mmHg)., Den sekundære utfall var andelen av tiden i mål RASS -2 til +1, beregnet som tid brukt innenfor målet RASS dividert med den totale studieperioden av dexmedetomidine. Den totale studieperioden av dexmedetomidine ble definert som den tiden av studiet starter før tidspunktet for datainnsamling ferdigstillelse. Andre kliniske utfall, inkludert bruk av smertestillende midler, beroligende midler, og antipsykotika, varighet av mekanisk ventilasjon, sykehus og ICU LOS, og utslipp disposisjon.

En chi-kvadrat-analyse ble brukt for alle nominelle data (dvs. å sammenligne forekomsten av uønskede hendelser)., Kontinuerlige data ble analysert ved hjelp av en Mann-Whitney U-test (dvs. andelen av tiden i mål RASS). En p-verdi på mindre enn 0.05 angir statistisk signifikans.

Resultater

En total av 799 pasienter ble undersøkt for inkludering og 120 pasienter ble inkludert i studien: 69 i HD-DEX gruppe og 51 i SD-DEX gruppe. Den vanligste årsaken til studium utelukkelse var ikke mottar dexmedetomidine i minst 24 timer (n=253), pasienter som ikke blir intuberte på tidspunktet for dexmedetomidine initiation (n=155), og samtidig vasopressor bruk ved starten av dexmedetomidine (n=56).,

gruppene hadde lignende baseline karakteristika (Tabell 1). Alle dexmedetomidine dosering parametere var høyere i HDDEX gruppe i forhold til SD-DEX-gruppen, herunder en absolutt forskjell i gjennomsnittlig dose på 1 mikrogram/kg/time (Tabell 2). En stor andel av pasientene i begge gruppene mottok opioide analgetika, men flere pasienter i HD-DEX gruppe nødvendig både beroligende og antipsykotika (Tabell 2). Pasienter i HD-DEX gruppen også hadde en tendens til å få høyere daglige doser av andre legemidler, inkludert opioider, benzodiazepiner, og propofol.,

Tabell 1: Baseline karakteristika.

I den primære sikkerhet utfallet analyse, kompositt forekomsten av bradykardi eller hypotensjon var ikke statistisk forskjell mellom gruppene, men det var mer negative hendelser i SD-DEX gruppe (Tabell 3). Analyse av den sekundære effekten utfallet avdekket en betydelig større andel av tiden i mål RASS i SD-DEX gruppe i forhold til HD-DEX-gruppen (p<0.001).,

Kliniske utfall, inkludert varighet av mekanisk ventilasjon og ICU og sykehus LOS, var lik mellom gruppene (Tabell 3). Utslipp disposisjon var ikke statistisk forskjell mellom SD-DEX og HD-DEX grupper med 33% mot 46% av pasientene blir utslipp hjem, henholdsvis.

Diskusjon

Flere studier har vurdert dexmedetomidine bruk med doser opp til 1,5 mikrogram/kg/time . Vår kunnskap, ingen evaluering av dexmedetomidine for sedasjon i kritisk syke pasienter har blitt utført for å avgjøre om doser som er større enn 1.,5 mcg/ kg/time er så trygt og effektivt som de tidligere studert. Vår studie tyder på at mens høyere doser av dexmedetomidine kan være sikker, kan de ikke gi en økt andel av tiden i mål sedering sammenlignet med standard doser.

Alle dosering parametere av dexmedetomidine var betydelig høyere i HD-DEX gruppe, som støtter en meningsfull forskjell i dosering praksis mellom gruppene., Siden dose titrations er ofte nødvendig for å opprettholde ønsket sedering og unngå uønskede hendelser, det var forventet at gjennomsnittlig HD-DEX dose ville bli lavere enn den maksimale dosen som vist i Tabell 2. Den maksimale og gjennomsnittlige doser av dexmedetomidine i HD-DEX gruppe (2.4 og 1,6 mikrogram/kg/time, henholdsvis) er begge større enn 1,5 mikrogram/kg/time og faller innenfor de forhåndsdefinerte dosering utvalg for HD-DEX gruppe.,

Tabell 2: Medication administrasjon.

Tabell 3: Resultater.

Bivirkninger av dexmedetomidine inkluderer hypotensjon og bradykardi, men den rapporterte forekomsten av disse hendelsene har variert på grunn av ulike definisjoner som brukes i studier ., Selv om det ikke er statistisk signifikante, pasienter i SD-DEX-konsernet hadde en høyere pris for hypotensjon eller bradykardi enn de som er i HD-DEX gruppe. Det er mulig at en lavere puls eller blodtrykk kan ha begrenset evne til å kunne titrere dexmedetomidine i SD-DEX gruppe doser større enn 1,5 mikrogram/kg/time. Alternativt, pasienter i HD-DEX gruppe kan ha hatt andre faktorer som påvirker deres hemodynamisk status, for eksempel hyperaktive delirium, som kunne ha avstumpet dexmedetomidine effekt i å redusere hjertefrekvensen eller blodtrykk., Selv om delirium var ikke direkte vurdert i denne studien, pasienter i HD-DEX gruppen oftere kreves antipsykotiske medisiner, noe som tyder på at delirium kan ha blitt mer vanlig i denne gruppen.

Dexmedetomidine gir en lett til moderat grad av sedasjon, sammenholde med en RASS -2 til +1 . Andre beroligende medikamenter som opioider, benzodiazepiner, og propofol gi et dypere nivå av sedasjon, med evne til å indusere RASS score opp til -5., Hvis et dypere nivå av sedering enn RASS -2 er ønsket, dexmedetomidine kan ikke være det optimale valget av beroligende agent og er neppe til å gi noen fordel når kombinert med andre beroligende medisiner . Dette støttes av våre resultater som viser at pasienter i HD-DEX gruppe, til tross for å motta høyere doser av dexmedetomidine og andre samtidig beroligende, brukte mindre tid i mål RASS enn de i SD-DEX gruppe. I tillegg, en tidligere studie funnet at doser av dexmedetomidine større enn 0.,7 mcg/ kg/time gjorde ikke styrke sedering til mål RASS sammenlignet med lavere doser, noe som tyder på at selv doser opp til 1,5 mikrogram/kg/ time kan ikke gi ekstra fordel . Videre, en liten prospektiv studie observerte variable sedering nivåer med dexmedetomidine mellom pasienter og identifisert faktorer som kan påvirke pasientens respons, inkludert lavere alvorlighetsgrad av sykdom og bruk av antidepressiva hjemme . Disse resultatene, kombinert med de av våre studier, tyder på at ikke alle pasienter kan reagere på dexmedetomidine og oppover titrering av doser kan ikke resultere i mer effektiv bedøvelse.,

Dexmedetomidine er tenkt å ha en gunstig effekt på delirium, som vist i tidligere studier. I SEDCOM rettssaken, er forekomsten av delirium var lavere i dexmedetomidinetreated pasienter enn de som er behandlet med midazolam (54% vs. 76.6%, p<0.001) . I tillegg, en liten, åpen-label rettssaken i mekanisk ventilerte pasienter med ICU-forbundet delirium fant at dexmedetomidine signifikant kortere varighet av propofol krav, tid til å extubation, og ICU LOS sammenlignet med haloperidol ., Noe som tyder på at dexmedetomidine kan ha en rolle i behandlingen av ICUassociated delirium. Det har vært to foreslåtte mekanismer for å forklare nedgangen i delirium med dexmedetomidine . Den første teorien tilsier at dexmedetomidine er mangel på handling på GABA og acetylcholin reseptorene, samt dens evne til å etterligne en naturlig søvn-som staten sørge for en egenverdi delirium-sparing egenskaper. Den andre teorien tilsier at dexmedetomidine evne til å redusere behovet for GABAminergic agenter, som for eksempel benzodiazepiner, kan redusere risikoen for utvikling av delirium., Våre funn støtter ikke et benzodiazepin-sparsom effekt som beskrevet tidligere, som en stor andel av pasienter som kreves samtidig beroligende medisiner, inkludert benzodiazepiner og propofol, med større krav observert i HDDEX gruppe. I tillegg kan flere pasienter i HD-DEX gruppe nødvendig antipsykotiske medisiner, noe som tyder på at delirium kan ikke ha vært i stand til å overvinne med administrasjon av dexmedetomidine.

Det er noen begrensninger som garanterer diskusjon., Den retrospektiv studiedesign gjorde det vanskelig å ta høyde for alle mulige konfunderende variabler. Inkonsekvent dokumentasjon av metoder medication administrasjonen kan ha tillatt for avvik i de rapporterte dosering av dexmedetomidine i forhold til den faktiske doser gis. I tillegg, delirium kan ikke være tilstrekkelig vurdert, så det var varierende dokumentasjon av Forvirring Vurdering Metode i ICU (CAM-ICU) vurdering score., I tillegg, det var ikke i stand til å være avgrenset om forekomster av hypotensjon eller bradykardi kan ha blitt påvirket av administrering av andre legemidler.

I konklusjonen, dexmedetomidine doser større enn 1,5 mikrogram/ kg/time kan være så sikker som standard doser på 0,2 til 1,5 mikrogram/kg/time, men ingen ekstra fordel i å opprettholde målet sedering nivå ble funnet. Derfor, hvis sedering er ikke kontrollert eller mål sedering er i stand til å nås med dexmedetomidine ved doser som er større enn 1.,5 mcg/kg/time, kan det være lurt å vurdere alternative beroligende medisiner i stedet for dexmedetomidine.

1. Skogen JESUS kristus, Mion ‘ LC, Connor JT, Viray F, Jahan L, et al. (2004) Alvorlig uro blant ventilert medisinsk intensivavdeling pasienter: frekvens, egenskaper og resultater. Intensive Care Med 30:1066-1072.
2. Jaber S, Chanques G, Altairac C, Sebbane M, Vergne C, et al. (2005) En prospektiv studie av omrøring i en medisinsk-kirurgisk INTENSIVAVDELING: forekomst, risikofaktorer og resultater. Brystet 128:2749-2757.,
3. B J, Zomorodi K, Bertaccini EJ, Shafer SL, Geller E (2001) En dobbelt-blind, randomisert sammenligning av jeg.v.lorazepam versus midazolam for sedasjon av ICU pasienter via en farmakologiske modell. Anestesiologi 95:286-298.
4. Shafer En (1998) Komplikasjoner av sedasjon med midazolam i intensivavdelingen og en sammenligning med andre beroligende regimer. Crit Care Med 26:947-956.
5. B J, Fraser GL, Puntillo K, Ely EW, Gélinas C, et al. (2013) Klinisk praksis, retningslinjer for behandling av smerte, uro og delirium hos voksne pasienter i intensivavdeling., Crit Care Med 41:263-306.
6. PrecedexTM (2012) Lake Forrest. IL: Hospira.
7. Khan ZP, Ferguson CN, Jones RM (1999)Alfa-2 og imidazoline reseptor agonister. Deres farmakologi og terapeutisk rolle. Anestesi 54:146-165.
8. Bhana N, Goa KL Mcclellan KJ (2000) Dexmedetomidine. Legemidler 59:263-268.
9. Pandharipande PP, Ordspill BT, Herr DL, Labyrint M, Girard TD, et al. (2007) Effekt av sedasjon med dexmedetomidine vs lorazepam på akutt brain dysfunction i mekanisk ventilerte pasienter: de MENDS randomisert, kontrollert studie. JAMA 298:2644-2653.,
10. Riker RR, Shehabi Y, Bokesch PM, Ceraso D, Wisemandle W, et al. (2009) Dexmedetomidine vs midazolam for sedasjon av kritisk syke pasienter: en randomisert studie. JAMA 301:489-499.
11. Jakob SM, Ruokonen E, Begrunnelse RM, Sarapohja T, Garratt C, et al. (2012) Dexmedetomidine vs midazolam eller propofol for sedering ved langvarig mekanisk ventilasjon: To randomiserte kontrollerte studier. JAMA 307:1151-1160.,
12. Venn RM, Bryant A, Hall GM, Begrunnelse RM (2001) Virkninger av dexmedetomidine på adrenokortikal funksjon, og kretsløpssystem, endokrine og inflammatorisk respons i postoperative pasienter som trenger sedering i intensivavdelingen. Br J Anaesth 86:650-656.
13. Memis D, Hekimoglu S, Vatan jeg, Yandim T, Yüksel M, et al. (2007) Effekten av midazolam og dexmedetomidine på inflammatorisk respons og mage intramucosal pH til sepsis, i kritisk syke pasienter. Br J Anaesth 98:550-552.,
14. Memis D, Kargi M, N Sut (2009) Effekter av propofol og dexmedetomidine på indocyanine grønn eliminering vurdert med LIMON til pasienter med tidlig septisk sjokk: en pilotstudie. J Crit Care 24:603-608.
15. Sessler CN, Gosnell MS, Grap MJ, Brophy GM, O ‘ Neal PV, et al. (2002) Richmond Agitasjon-Sedering Skala: gyldighet og pålitelighet i voksen intensivavdeling pasienter. Am J Respir Crit Care Med 166:1338-1344.
16. Jones GM, Murphy CV, Gerlach PÅ, Goodman EM, Pell LJ, et al., (2011) Høy-dose dexmedetomidine for sedasjon i intensivavdeling: en evaluering av klinisk effekt og sikkerhet. Ann Pharmacother 45:740-747.
17. Smithburger PL, Smith RB, Kane-Gill SL, Empey PE (2014) Pasienten prediktorer for dexmedetomidine effektivitet for sedasjon i intensivavdelinger. Am J Crit Care 23:160-165.
18. Reade MC, O ‘ sullivan K, Bates S, Gullsmed, D, Ainslie WR, et al. (2009) Dexmedetomidine vs haloperidol i delirisk, opphisset, intuberte pasienter: en randomisert åpne-label rettssaken. Crit Care 13: R75.,
19. Maldonado JR, Wysong En, van der Starre PJ, Blokkere T, Miller C, et al. (2009) Dexmedetomidine og reduksjon av postoperative delirium etter kardial kirurgi. Psychosomatics 50:206-217.