Denne testen er nasjonalt anerkjent av alkoholisme og narkotikaavhengighet fagfolk. Du kan erstatte ord som «narkotika» for «å drikke» for å få en innledende selvstendig vurdering av hvorvidt eller ikke bør du oppsøke en profesjonell vurdering av din drikking eller bruk av stoff eller ytterligere hjelp. Hold orden på dine svar på et eget ark er nummerert for hvert spørsmål, eller skrive den ut og sett ring rundt svaret på hvert spørsmål.
1., Føler du at du er en normal drikker («normal» – drikke så mye eller mindre enn de fleste andre folk)? Ja Nei
2. Har du noen gang våknet morgenen etter noen å drikke kvelden før, og funnet ut at du ikke kunne huske en del av den kvelden? Ja Nei
3. Gjør noe nær slektning eller nær venn noen gang bekymre deg for eller klage på din drikking? Ja Nei
4. Kan du slutte å drikke uten problemer etter en drink eller to? Ja Nei
5. Har du noen gang føler seg skyldig om din drikking? Ja Nei
6. Har du noen gang deltatt på et møte i Anonyme Alkoholikere (AA) eller Narcotics Anonymous (NA)?, Ja Nei
7. Har du noen gang kommet inn på fysiske kamper når man drikker? Ja Nei
8. Har drukket noen gang skapt problemer mellom deg og en nær slektning eller en nær venn? Ja Nei
9. Har et familiemedlem eller en nær venn noen gang gått til noen for å få hjelp om din drikking? Ja Nei
10. Har du noen gang mistet venner på grunn av drikking? Ja Nei
11. Har du noen gang fått vanskeligheter på jobben på grunn av din drikking? Ja Nei
12. Har du noen gang mistet jobben på grunn av drikking? Ja Nei
13., Har du noen gang forsømt dine plikter, din familie eller ditt arbeid i to eller flere dager på rad, fordi du drakk? Ja Nei
14. Drikker du før kl ganske ofte? Ja Nei
15. Har du noen gang blitt fortalt at du har lever-problemer, som for eksempel skrumplever? Ja Nei
16. Etter mye drikking, har du noen gang hatt delirium tremens (T. D. s), alvorlig risting, visuelle eller auditive (hørsel) hallusinasjoner? Ja Nei
17. Har du noen gang gått til noen for å få hjelp om din drikking? Ja Nei
18. Har du noen gang vært innlagt på sykehus på grunn av drikking? Ja Nei
19., Har du drukket noen gang resulterte i å bli innlagt på sykehus i en psykiatrisk menigheten? Ja Nei
20. Har du noen gang gått til en lege, sosionom, prest eller psykiske helse klinikken for å få hjelp med eventuelle følelsesmessige problem som drikke var en del av problemet? Ja Nei
21. Har du blitt arrestert mer enn en gang for kjøring under påvirkning av alkohol (eller medisiner)? Ja Nei
22. Har du noen gang blitt arrestert, selv for et par timer, på grunn av annen atferd når man drikker? Ja Nei