Innledning
Ondartet perifer nerve skjede svulster (MPNSTs) er sarcomas som stammer fra perifere nerver eller fra celler som er forbundet med nerve skjede, for eksempel Schwann celler, perineural celler, eller fibroblaster. Fordi MPNSTs kan oppstå fra flere celletyper, det generelle utseendet kan variere sterkt fra ett tilfelle til neste. Dette kan gjøre diagnose og klassifisering litt vanskelig., Generelt, er et sarkom fremkommer fra en perifer nerve eller en neurofibroma er ansett for å være en MPNST. Begrepet MPNST erstatter en rekke tidligere brukt navn, inkludert ondartet schwannoma, neurofibrosarcoma, og neurogenic sarkom (Ref. 38).,
En sarkom er definert som en MPNST når minst ett av følgende kriterier er oppfylt:
- Det oppstår fra en perifer nerve
- Det oppstår fra en forhåndsdefinert godartet nerve skjede tumor (neurofibroma)
- Det viser Schwann celledifferensiering på histologic eksamen
Epidemiologi
MPNSTs utgjør om lag 5-10% av alle soft tissue sarcomas. De kan oppstå enten spontant eller i forbindelse med nevrofibromatose-1 (NF1).,
etiologien er ukjent, men det er en høyere forekomst hos pasienter med en historie av stråling (Refs. 1, 2, 11, 26). Opp til 50% av MPNSTs forekomme hos pasienter med NF1 (Refs. 9 og 22), viser tendensen for denne svulsten til å oppstå fra en forhåndsdefinert neurofibroma. Cross-sectional studier har tidligere vist en 1-2% prevalens av MPNST blant NF1 pasienter (Ref. 20) selv om en nylig utført undersøkelse viste at disse pasientene har en 10% levetid risiko for til slutt å utvikle en MPNST (Ref. 13).,
utvikling av plexiform neurofibromas har vært knyttet til tap av NF1-genet til uttrykk i en mus modell, samtidig som utviklingen av MPNST har vært knyttet til andre genetiske fornærmelser, slik som de som involverer p53 og p16 (Refs. 8, 32 og 34). Mens NF1-genet aktivitet ikke uavhengig føre MPNSTs, det kan faktisk disponerer disse pasientene til en slik hendelse.
MPNSTs vanligvis oppstår i voksen alder, vanligvis mellom 20 og 50 år. Om lag 10-20% av tilfellene har vært rapportert å forekomme i de 2 første tiår av livet (Ref., 10), med sporadiske tilfeller med spedbarn, så små som 11 måneders alder (Ref. 12).
Kliniske Funksjoner av MPNST
MPNSTs vanligvis til stede som et forstørre håndgripelig masse. Smerte er en variabel klage. Rask utvidelse forekommer oftere i innstillingen av NF1 og burde heve bekymring for ondartet degenerasjon av en neurofibroma., MPNSTs fremkommer fra perifere nerver kan resultere i en rekke kliniske mønstre, inkludert radicular smerte, parestesier, og motor svakhet. De fleste MPNSTs oppstå i forbindelse med store perifere nerver som hoftenervene, den plexus brachialis og sakral plexus (se figur 1 og 2).
De er vanligvis dyp og involverer ofte den proksimale øvre og nedre ekstremiteter, samt stammen., Dermal eller flatskjerm plexiform neurofibromas, vanlig forekommende i tilfeller av NF-1, har ikke vist seg å gjennomgå malign transformasjon og vanligvis ikke krever tett oppfølging. På den annen side, større nodulær svulster forbundet med store perifere nerver og dyp omfattende plexiform neurofibromas har potensial til å gjennomgå malign transformasjon og bør være observert mer flittig (Ref. 14). I sjeldne tilfeller, flere MPNSTs kan fremkomme i innstillingen av NF1. De fleste av disse svulstene er vurdert høy-grade sarcomas med potensial til å komme tilbake, så vel som til metastaserer.,
Refererer til en Sarkom Team
viktigheten av å henvise en pasient til en universitets-og omsorgssenter med en formell tverrfaglig sarkom tjenesten kan ikke understrekes nok. En tverrfaglig sarkom tjenesten vil vanligvis gjennomgang pasienten informasjon og formulere en behandlingsplan i innstillingen av en formell sarkom konferanse. Representanter fra alle involverte disipliner vil vanligvis være tilstede og delta aktivt. Dette gir mulighet for optimal dialog og effektiv koordinering av omsorg.,
Imaging
Magnetisk resonans imaging (MRI) er bildebehandling modalitet av valget. Til en viss grad, MPNSTs dele basic imaging egenskaper med sine godartet kolleger som neurofibromas og schwannomas. Disse inkluderer en fusiform form og en langsgående retning i retning av nerve. Men noen forskjeller er verdt å merke seg., Store svulster (> 5 cm), invasjonen av fett fly, mangfold, dårlig definert marginer, og ødem rundt lesjonen er mer som tyder på MPNSTs (Refs. 16 og 30), se figur 3, 4 og 5.
Imaging studier av brystet er en viktig del av en innledende sarkom evaluering. MPNSTs er mest sannsynlig å metastaserer til lungene, etterfulgt av bein og til slutt pleura., For denne grunn, en computertomografi av brystet er foretrukket imaging studerer på skjermen for å fjerne sykdommen. Et bein scan bør også innhentes for å hjelpe deg med å identifisere metastatisk bein sykdom.
FDG-PET er en dynamisk imaging modalitet som evaluerer den metabolske aktiviteten ved kvantitativt vurdering av intracellulære glukose bruk (Ref. 18). Det har vært vist til på en pålitelig måte å identifisere områder for økt metabolsk aktivitet slik som de man ser i malignitet, se Figur 6.
Mens FDG PET har vist seg nyttig i å oppdage metastatisk eller tilbakevendende sykdom (Ref., 18), sin verdi i å skille ondartet nerve slire fra godartede svulster de er fortsatt uklart (Refs. 15, 19 og 29). Mer nylig, har det blitt foreslått at 18FDG PET-teknologien har prognostisk betydning. I en gjennomgang av 16 NF1 pasienter med MPNSTs, SUV (standardisert opptak verdier) verdier ble funnet å forutsi langsiktige overlevelse med en nøyaktighet på 94%. Kaplan-Meier overlevelse analyse viste en gjennomsnittlig overlevelse gang på 13 måneder hos pasienter med SUV-verdier over 3, i motsetning til en gjennomsnittlig overlevelse tid på 52 måneder hos pasienter med SUV-verdier under 3 (Ref. 4)., Som erfaring med FDG PET-teknologien vokser (Ref 18), avklaring av sin diagnostiske og prognostiske implikasjonen er forventet.
MPNST Arrangerer
Arrangerer beskriver de mest relevante svulst egenskaper og i sin tur tillater tilstrekkelig planlegging og riktig behandling. I tillegg arrangerer gir prognostisk informasjon og gir mulighet for sammenligning i rammen av en klinisk studie. Generelt, er iscenesettelse systemer er utviklet for å beskrive enten eksisterende metastaser eller sannsynligheten for utvikling av metastaser., Med hensyn til soft tissue sarcomas, iscenesettelse er avhengig av histologic klasse, tumor størrelse, svulst dybde, og tilstedeværelse eller fravær av metastaser. I fravær av påvisbare metastaser, histologic klasse, tumor størrelse, og svulsten dybde er den sterkeste prediktorer for eventuelle metastaser. Scenen er basert på imaging studier, som viser den lokale og fjerntliggende omfanget av sykdommen, og på histologic klasse, som beskriver den histologiske kjennetegn for den enkelte kreftceller.
En rekke arrangerer systemer har blitt beskrevet., Den mest vanlig ansatt staging system er American Joint Committee on Cancer Staging System for Soft Tissue Sarcomas (se Tabell 1). Scenen jeg i hovedsak beskriver noen lav-grade små myke vev sarkom uten bevis for metastasering. Fase II beskriver små high-grade svulster og store, men overfladisk high-grade svulster uten bevis for metastasering. Stage III beskriver high-grade store svulster som er dyp. Stadium IV inkluderer alle svulster med bevis for metastasering. En begrensning i denne staging system er at det ikke reflekterer svulsten er anatomiske beliggenhet., Dette har vist seg å være relevant, spesielt i innstillingen av lokalt tilbakefall (Ref. 33).,th>
*Depth is termed superficial (above the deep fascia) or deep (deep to the deep fascia)., Retroperitoneal svulster er vurdert dyp.
En biopsi er en integrert del av staging system. Det tilbyr både en histologic vev diagnose og muligheten til å bestemme karakteren av lesjonen. Denne informasjonen, i sin tur, tillater tilstrekkelig planlegging og adjuvant behandling, for eksempel strålebehandling eller kjemoterapi. I tillegg, er dette informasjon som er innlemmet i svulsten arrangerer prosess som gir prognostisk informasjon med hensyn til sykdom og behandling generaliseringer.,
Fin nål ambisjoner eller FNAs er en biopsi metode brukt for å oppnå individuelle celler for cytologic anmeldelse. Det kan gjøres med en svært liten nål som er lettere tolereres av pasienten, og er ofte nyttig å etablere tilstedeværelse av ondartede celler. Det er imidlertid ikke stor nok til å demonstrere arkitektonisk mønster i en svulst, og for denne grunn er ikke ofte brukt til å gjøre en første diagnosen. I tilfeller av etablerte diagnoser, for eksempel etter kirurgisk reseksjon av tumor, FNA kan ofte bli brukt til å prøve vev som er mistenkt for å være tilbakevendende sykdom.,
En annen type biopsi er en kjerne nål eller tru-cut nål biopsi, som bruker en større hul-lei needle gauge for å få en mer betydelig vevsprøve. Denne type prøve tilbyr inspeksjon av både individuelle celler, så vel som den arkitektoniske inndelingen av disse cellene innen en gitt del av svulsten masse. Denne informasjonen er ofte viktig i å etablere en histopathologic diagnose., I mange universitets-og omsorg kreft sentre, core nål biopsi er ofte utført med enten CT eller ultralyd bilde veiledning, se Figur 7. Dette er en poliklinisk prosedyre, og det gir tilstrekkelig vev prøvetaking og samtidig redusere blødning og minimere forurensning eller spredning av surround-vev med tumor celler. I tillegg er det ofte unngår behovet for generell anestesi. I noen tilfeller har en formell åpen biopsi er nødvendig., Dette kan enten være en incisional biopsi, hvor et lite stykke vev er fjernet fra større svulst masse, eller en excisional biopsi, i dette tilfellet hele svulsten er fjernet. Generelt, en incisional biopsi er anbefalt når en sarkom er mistenkt.
Hvem Bør Utføre Biopsi
Feil, komplikasjoner, og endringer i utfallet ble vist å øke når biopsi utføres i en henvisning institusjon, i motsetning til et sarkom behandling senter (Ref. 27)., Dette igjen understreker viktigheten av henvisning til universitets-og omsorgssenter med en tverrfaglig sarkom team.
Nål Biopsi
En nål biopsi er vanligvis poliklinisk, noe som betyr at pasienten ikke må bo på sykehuset over natten. Det er vanligvis gjort av en intervensjonsradiologi radiolog og det er vanligvis styrt av enten ultralyd eller CT scan for å sikre riktig plassering av nålen. Vanligvis lokal bedøvelse eller mild sedasjon er gitt for å minimere pasientens ubehag., Når prøven er innhentet patologer kan gjennomgå prøven under mikroskopet. En fullstendig gjennomgang av biopsi kan ta et par dager eller et par uker, avhengig av de tekniske begrensninger, for eksempel bruk av spesielle flekker.
Histology
Det generelle utseendet av MPNSTs er en av tett mobil fascicles som veksler med myxoid regioner., Dette virvler ordningen med blandede tett og myxoid områder som har blitt beskrevet som en marbleized mønster (se Figur 8). Cellene kan være spindel formet med svært uregelmessig form. Alternativt, celler kan være avrundet eller fusiform i figuren (se Figur 9). Kjernefysiske palisading har også blitt vist, men i mindre enn 10% av tilfellene, og selv da, er bare focally. Malignitet er foreslått av funksjoner som invasjonen av omkringliggende vev, invasjon av vaskulære strukturer, kjernefysiske pleomorphism, nekrose, og mitotic aktivitet.,
Histologic Funksjoner av MPNST
Omtrent 80-85% av MPNSTs er spindel celle svulster med fasciculating mønstre som inneholder histologic funksjoner som ligner de som av en fibrosarcoma. De er ofte høy kvalitet, og viser 4 eller flere mitotic tall per høy drevet feltet. De resterende 15% av MPNSTs er sammensatt av svulster som viser variable differensiering, slik at de kan være sub-klassifisert som atskilte enheter. En MPNST med rhabdomyoblastic differensiering er preget av både nerve og skjelettmuskulatur differensiering., Innenfor denne kategorien er det ondartet triton svulst, som refererer spesifikt til en MPNST som oppstår i forbindelse med rhabdomyosarcoma. Andre eksempler på MPNSTs med differensiering inkluderer kjertel ondartet schwannoma, epithelioid ondartet schwannoma, og overfladisk epithelioid MPNST (Ref. 38).
S-100 har blitt identifisert i ca 50 – 90% av MPNSTs, men farging mønsteret har vært kjent for å være både viktig og begrenset til noen få celler. Leu-7 og myelin grunnleggende protein er nevnt i 50% og 40% av tilfellene, henholdsvis., Generelt er det en kombinasjon av antigener brukes til å hjelpe utelukke andre spindel celle lesjoner og for å bekrefte diagnosen av MPNST.
Kirurgisk Behandling for MPNST
hovedelementet i behandlingen er kirurgisk reseksjon. Målet med operasjonen er å oppnå fullstendig kirurgisk eksisjon av svulsten med negative (vidvinkel) marginer. Dette gir det beste resultatet med hensyn til både lokale tilbakefall og fjernt metastaser.,
Strålebehandling
Strålebehandling har blitt en integrert del av lokal sykdomskontroll i de fleste soft tissue sarcomas og likeledes kan være ansatt i pre-operative, intraoperative, og post-operative innstillinger for MPNST. Sammen med bredt kirurgisk eksisjon, strålebehandling, som tilbyr lokale og generelle overlevelse som er lik de følgende amputasjon, og kombinert modalitet behandling ofte gir pasienter mulighet til å gjennomgå vellykket lem-berging kirurgi., Behandling av soft-tissue sarcomas med adjuvant strålebehandling har vist en statistisk signifikant reduksjon i forekomsten av lokale sykdom gjentakelse. Det har imidlertid ikke hatt en meningsfull reduksjon i enten priser av fjerne metastaser eller total overlevelse (Ref 35 og 40).
Preoperativ eksterne bredde strålebehandling gis før kirurgisk reseksjon. Denne tilnærmingen gir en rekke potensielle fordeler, inkludert nøyaktige stråling planlegging og tumor lokalisering, mindre behandling volumer, og mindre dose krav., Pre-operativ behandling har også den teoretiske fordelene med «oksygen-ekstrautstyr-effekten», som hevder at stråling behandlingen er mer effektiv i innstillingen av godt oksygenert vev. Til slutt, strålebehandling kan resultere i betydelige tumor nekrose, noe som gjør svulst utslipp mindre sannsynlig, og i noen tilfeller gjør suksess lem berge teknisk lettere. Disse fordelene kommer til en kostnad av forsinket sårtilheling, kirurgisk forsinkelse følgende strålebehandling, og mindre vev som å få en diagnose., I slike tilfeller vil en postoperative øke dosen av bestråling er administrert for positive marginer.
postoperativ strålebehandling gis følgende kirurgisk reseksjon. Postoperativ strålebehandling tilbyr pasienten øyeblikkelig kirurgisk eksisjon, færre sårheling komplikasjoner, og en større prøven fra å foreta en vev diagnose. Sine ulemper, men er større behandling volumer, høyere dose krav, og risikoen for spredning av kirurgisk arr og seng med viabel tumor.,
Når det er forventet at en nær eller mikroskopisk positiv margin vil skje på tidspunktet for reseksjon, intraoperative strålebehandling kan gis i operasjonsstuen umiddelbart etter kirurgisk reseksjon. På samme måte, stråling administreres via katetre (plastrør), som er implantert i kirurgisk seng på tidspunktet for reseksjon og lastet med radioaktivt materiale i peri-operative periode er et annet alternativ som kan vurderes for å hjelpe til med en nær eller positiv margin. Denne type stråling er referert til som brachyterapi., Begge metodene tilbyr sentrale konsentrert behandling, begrenset utilsiktet skade på omkringliggende vev, mindre samlet doser, og minimal eller ingen forsinkelse i behandling etter reseksjon. Imidlertid, disse behandlingsmetoder som er ansatt uten å kjenne til siste patologi margin resultater. De kan også resultere i sårheling problemer.
Kjemoterapi
Kjemoterapi er beregnet for systemisk sykdom som enten er for små til å oppdage eller for diffuse, rendering lokal behandling teknikker ineffektiv. Bruk av kjemoterapi er bare ansatt i high-grade sykdom, som metastatisk sykdom er sannsynlig., Fordelene med kjemoterapi må veies opp mot bivirkninger, noen som er irreversible. Dette er grunnen til at beslutningen om å behandle med cellegift er noe som er skreddersydd til den enkelte pasienten og hans eller hennes individuelle sykdom.
Kjemoterapi kan bli utøvet i preoperativ og postoperativ innstillinger. Fordeler av preoperativ kjemoterapi inkluderer umiddelbar behandling av micrometastatic sykdom og potensialet for hjernesvulst krymper i visse kjemoterapi-sensitive svulst typer., Det har også vist seg å radiosensitize noen svulster, noe som gjør en kombinert protokoll av strålebehandling og kjemoterapi synergistisk. I disse måter, det kan hjelpe i lem-berging kirurgi ved å gjøre det kirurgisk reseksjon teknisk lettere. Til slutt, tumor respons på kjemoterapi kan kvantifiseres følgende svulst reseksjon, som i teorien gir mulighet for justering av adjuvant behandling protokoller.
Kjemoterapi er vanligvis ikke administreres i tilfelle av mindre lesjoner, definert som mindre enn 5 til 8 cm i maksimum dimensjon., Det er ofte unngås i saker som er begrenset til lokale kutan eller subkutan steder. Betydelig medisinsk comorbidities eller betydelig hjertesykdom ofte er til hinder for cellegiftbehandling. Endelig beslutning om å gi avkall kjemoterapi er noen ganger laget i tilfelle av omfattende terminal sykdom, for å unngå en forverret livskvalitet.
generelt, kjemoterapi kandidater er pasienter under 65 år med god hjertefunksjon og begrenset medisinsk comorbidities., Store, dype, høy klasse svulster og svulster som viser metastaser eller metastatisk potensialet er vanlige indikasjoner for cellegiftbehandling.
MPNST Prognose
Gjentakelse kan bli diskutert i forhold til lokale sykdom og fjernt eller metastatisk sykdom. Den lokale tilbakefall for MPNSTs har historisk sett vært rapportert å variere fra 40-65% og fjernt tilbakefall har på samme måte blitt rapportert til å variere fra 40-68% (Refs. 18, 23, 39). Fem-års overlevelse har blitt rapportert til å variere fra 16-52%., Lengre overlevelse har blitt korrelert med komplett kirurgisk eksisjon, liten tumor størrelse (<5 cm), og tilstedeværelsen av en lav karakter komponent (Refs. 18 og 23). En nyere studie viste en overlevelse total av 84% hos pasienter behandlet på en sarkom center (Ref. 7). Dette i stor grad har vært knyttet opp til forbedret bildebehandling fører til tidlig diagnose og aggressiv behandling, ved bruk av adjuvant og neoadjuvant behandling modaliteter for eksempel cellegift og stråling. I denne studien ble pasienter med metastatisk sykdom ved presentasjon fór verre (33% overlevelse) som ville være forventet.,
Mens pasienter med NF1 var tidligere antatt å ha en dårligere prognose enn gjorde pasienter med sporadiske MPNSTs (Refs. 9 og 31), de siste rapportene ikke klarer å støtte denne påstanden (Refs. 7 og 23).
Prognostiske Faktorer i MPSNT
I forbindelse med soft tissue sarcomas generelt, svulst grad er anerkjent som har størst prognostisk betydning. I tillegg, stor svulst størrelse, dyp svulst beliggenhet, og positive kirurgiske marginer har også blitt sitert som dårlige prognostiske faktorer., Det har vært noen bevis for at dårlig prognose er også reflektert ved en økt spredning indeks av Ki-67 målt ved immunohistochemical analyse. Ki-67 er et antigen som kan brukes til å kvantifisere den brøkdelen av celler som gjennomgår divisjon. En rekke studier har identifisert Ki-67 som en uavhengig prognostisk faktor, med én rapport siterer en score høyere enn 20 som å være en statistisk signifikant negativ prognostisk faktor (Refs 17 og 25).
effekten av kjemoterapi i innstilling av MPNSTs er vanskelig å måle., For en stor del dette er fordi disse sarcomas er relativt sjeldne. Videre behandling algoritmer ofte variere avhengig av institusjonelle erfaring, lege preferanse, og pasienten eller tilfelle restriksjoner. I det siste, studier av behandling av metastatisk MPNSTs med kjemoterapi ikke viser en betydelig økt overlevelse (Refs. 3, 6, 36). Mer nylig, begrenset suksess med adjuvant kjemoterapi har blitt påvist., Den italienske og tyske mykt vev sarkom samarbeidende gruppe rapporterte en samlet pediatric svarprosent på 45%, noe som er inkludert fullstendig, delvis, og minimal responders. Høyest svarprosent (65%) ble særlig innenfor ifosfamide gruppe (Ref. 5). I tillegg, isolert tilfelle rapporter har vist begrenset suksess så vel (Refs. 21, 24, 28).
Fremtidige Problemer
Ondartet perifer nerve skjede svulster har historisk sett vært vanskelig svulster til å behandle., Dette i stor grad var et resultat av deres iboende aggressive natur, men begrensninger i både diagnostiske og terapeutiske metoder spilt en viktig rolle som godt.
Til dato, fremskritt i bildebehandling metoder, som for eksempel MR-og PET har innsett tidligere sykdom påvisning og karakterisering. Fremskritt i immunohistochemistry har i sin tur, tillatt for mer nøyaktige sykdom identifisering og klassifisering. Erfaring med både cellegift og strålebehandling har økt betraktelig, og tverrfaglig team tilnærming til sarkom pasientbehandling har blitt godt etablert.,
Fremtidige gevinster vil trolig stammer fra en bedre forståelse av genetikk og molekylær biologi soft tissue sarcomas. For eksempel genetiske profilering av MPNST har nylig foreslått at NF1 i slekt MPNSTs og sporadiske MPNSTs er faktisk forskjellige unike enheter (Refs. 37). Særtrekk på et molekylært nivå kan gi rom for mer presis screening tester, tidligere sykdom oppdagelse, og kanskje mer pålitelig prognostisk informasjon., Klinisk relevans kan også realiseres gjennom et molekylært utviklet medisinen, spesielt rettet mot å fremme eller forstyrre en bestemt reseptor eller sti. Glivec, for eksempel, er en reseptor tyrosin kinase inhibitor som ble utviklet spesielt mot KIT reseptorer og har vist en markert forbedring i pasienter med gastrointestinal stromal svulster tidligere ikke svarer til behandling. Lignende behandlingsformer vil forhåpentligvis bli designet og utviklet for ondartet perifer nerve skjede svulster i fremtiden.