Oral candidiasis: årsaker, typer og behandling

Oral candidiasis er en opportunistisk infeksjon i munnhulen ofte skyldes overvekst av Candida, en gjær-lignende sopp som ofte finnes i mage-tarmkanalen hos mennesker, som normal hud flora og i slimhinner., Candida albicans (C. albicans) står for rundt 80% av infeksjoner og kan kolonisere hulrom, enten alene eller i kombinasjon med ikke-albican arter, inkludert Candida glabrata og Candida tropicalis,. Den typiske kolonisering pris av C. albicans varierer med alder., I neonates det er 45%; hos friske barn 45-65%; hos friske voksne 30-45%; i protese wearers 50-65%; hos pasienter som bor i akutte eller langsiktige fasiliteter, for eksempel sykehjem eller omsorgsboliger, 65-88%, og hos immunsupprimerte pasienter, slik som de med HIV og/eller gjennomgår kjemoterapi for akutt leukemi, det er 95% og 90% henholdsvis. Det er uklart hvorfor transport pris varierer med alder.

Med økt tilgjengelighet og forskrivning av bredspektrede antibakterielle midler (f.eks. penicilliner, fluorokinoloner, makrolider) og immunsuppressive midler (f.eks., kortikosteroider, azatioprin, metotreksat), og med økt immunsuppressiv comorbidities, inkludert diabetes, kreft og AIDS, har det vært en økning i antall rapporterte tilfeller av opportunistiske oral Candida-infeksjoner. Mens ikke livstruende for de fleste pasienter, kan det føre til betydelig ubehag pasienten, og i eldre eller innlagte pasienter, kan føre til betydelig sykelighet på grunn av nedsatt ernæring.

Imidlertid i sterkt immunsupprimerte pasienter, krenkende og livstruende systemisk Candida-infeksjon kan utvikle., Universitets-pleie sykehus rapportert at, av sine pasienter som lider av Candida blodet infeksjon, 45% mottatt immunsuppressiv terapi.

Mer enn en halv million resepter for oral Candida-infeksjoner er utstedt hvert år i England med GPs.

Denne artikkelen tar sikte på å hjelpe farmasøyter i diagnostikk og behandling av pasienter som lider av oral candidiasis. Det gir assistanse i erkjennelsen av pasienter med risiko for slimhinnene fungal infeksjoner, og de farmakologiske og ikke-farmakologiske alternativer for å forhindre forekomst og behandle infeksjonen.,

Klassifisering

Det er flere grupperinger av oral candidiasis, og deres likheter og forskjeller er skissert nedenfor.

Pseudomembranous candidiasis er den vanligste typen, og det er preget av en omfattende hvit ‘cottage cheese-aktig film, funnet på buccal slimhinner, tunge, periodontal vev og orofarynx,. Plakk kan vanligvis være skrapet av å avdekke en underliggende erythematous mucosa., Hvis trost er forbundet med bruk av kortikosteroid inhalers, skylle munnen med vann (eller rengjøring av barnets tenner hvis ikke i stand til å skylle og spytte) umiddelbart etter bruk av inhalatoren kan unngå problemet. Pasienter bør være counselled på god dental hygiene på initiering av kortikosteroid inhalers. Se Boks for forebyggende strategier for oral candidiasis.

Akutt atrofisk candidiasis er forbundet med en brennende følelse i munnen eller på tungen, og ofte referert til som «antibiotikum sår munn’, på grunn av dens forbindelse med langvarig bruk av bredspektret antibiotika., Tungen kan være rød og smertefull. Selv om denne typen candidiasis er mindre vanlig, er diagnosen kan være vanskelig, men bør vurderes i differensial diagnose av en sår tunge, spesielt i en skrøpelige eldre pasienter med proteser som har fått behandling med antibiotika eller som er på inhalert steroider. Andre tilstander som kan forveksles med akutt atrofisk candidiasis inkluderer mukositt, gebiss stomatitis, erythema migrans, termisk burns, erythroplakia og blodmangel.,

Kronisk presentasjoner av oral candidiasis kan oppstå, ofte med kronisk betennelse forbundet med protese bruk.

Kantete chelitis er definert som fissuring, skalering og erythema av hjørnene av munnen. Det kan være assosiert med Candida-infeksjon, men kan være co-infisert med stafylokokker eller streptokokker bakterier, noe som kan komplisere behandling og føre til andre p-bakterielle infeksjoner.,

risikofaktorer

Lokale og systemiske faktorer hos verten kan disponere pasienter for å bli smittet med en Candida-arter. Informasjon om disse er omtalt nedenfor, og oppsummert i Tabell 1.

Lokale faktorer

Redusert spytt produksjon kan disponere pasienter med oral candidiasis, som spytt bestanddeler hindre overvekst av Candida. Derfor, betingelser for å redusere mengden og egenskaper av spytt sekret kan føre til en Candida-overvekst.,

tannproteser, som for eksempel proteser eller fyllinger, kan skape et gunstig miljø for Candida organismer til låsen. Aktuell eller inhalerte kortikosteroider midlertidig undertrykke den muntlige immunforsvaret og føre til endringer i muntlig flora, som fører til en overvekst av Candida.

Ubalansert inntak av sukker, karbohydrater og meieriprodukter kan fremme Candida vekst ved å gjøre munnhulen mer syrlig og dermed favoriserer Candida organismer.,

Systemiske faktorer

Ytterpunktene av alder kan disponere for enkeltpersoner å candidiasis på grunn av umoden eller svekket immunitet, sammen med variasjoner i Candida transport priser.

Underernæring, særlig på jern, men også i andre næringsstoffer som essensielle fettsyrer, folsyre, vitamin A, B6, magnesium, selen og sink, er ofte forbundet med økt risiko for oral candidiasis. Jernmangel reduserer fungistatic virkningen av transferrin og andre jern-avhengig av enzymer som brukes i å undertrykke fungal overvekst i munnhulen,.,

Langvarig bruk av bredspektret antibiotika (f.eks. co-amoxiclav), eller immunosuppressants (f.eks. azatioprin), endrer det lokale oral flora ved å drepe bakterier og undertrykke immunsystemet. Dette resulterer i en gunstig miljø for Candida til å vokse.

Muntlig og invasiv candidiasis er oftere rapportert hos pasienter med endokrine funksjonsforstyrrelser, slik som diabetes og cushings syndrom; i immunsvikt sykdommer som AIDS, og hos pasienter som får kjemoterapi og strålebehandling for behandling av kreft., Dette er på grunn av de grunner som tidligere skissert, og disse morbidities svekke vertens forsvarsmekanismer, som fører til en overvekst i den muntlige flora.,

Table 1: Factors predisposing for oral candidiasis

Local factors	Systemic factors
Source: Postgrad Med J, Front Microbiol, Critic Rev Microbiol
• Impaired local defense mechanisms	• Impaired systemic defense mechanisms
• Reduced saliva production	• Immunodeficiency (e.g., AIDS)
• Smoking	• Immunosuppressive medications (e.g azathioprine)
• Atrophic oral mucosa	• Endocrine disorders (e.g. diabetes)
• Mucosal diseases (e.g. oral lichen planus)	• Malnutrition
• Topical medications (e.g. corticosteriods)	• Cancers
• Decreased blood supply (e.g., forårsaket av strålebehandling eller vaskulitt)	• Enkelte medfødte tilstander
• Dårlig munnhygiene	• Bredt spekter antibiotika terapi
• tannproteser eller proteser
• Endret eller umodne oral flora

Diagnose

Anerkjennelse av forbundet lesjoner, slik som white plakk sett i Figuren, via en muntlig eller oesophageal eksamen (dvs., å undersøke baksiden av halsen) bør gi en diagnose av de mer vanlige former for oral candidiasis (f.eks. pseudomembranous candidiasis). Diagnosen kan imidlertid være bekreftet mikroskopisk via slimhinnene smøre eller biopsi som en Candida-overvekst, og bør vurderes for refraktær sykdom eller alternative presentasjoner av tilstanden,,. En positiv mikrobiologi resultat for Candida alene indikerer ikke en nødvendighet for behandling som pasienter rutinemessig kolonisert, som nevnte., Oral candidiasis er uvanlig hos friske voksne, og kan være den første presentasjonen av en udiagnostisert risikofaktor.

Behandling

Aktuell

Tradisjonelt, aktuelle soppmidler er den foretrukne behandling for oral candidiasis. Lokalt administrert anti-fungal tilbyr fordelen av redusert systemisk eksponering, noe som resulterer i færre bivirkninger eller interaksjoner. British National Formulary (BNF) viser to alternativer: nystatin og mikonazol. Imidlertid, de fire-ganger per dag administrasjon gjør pasienten tilslutning til den nødvendige 7-14 dager utfordrende., Gjentok viktigheten av dette vanlig administrasjon til pasienter for å forebygge infeksjon kan bidra til bedre etterlevelse.

Nystatin er den mest brukte aktuell behandling av oral candidiasis i STORBRITANNIA, med lite systemisk eksponering forventet. Nystatin oral suspensjon er raskt fjernet fra den muntlige skrift og konsentrasjoner falle raskt å subtherapeutic nivåer. Derfor, den resulterende kort kontakt-tid med oral mucosa kan bidra til redusert effekt. For denne grunn, nystatin bør generelt unngås ved alvorlig infeksjon eller hos immunsupprimerte pasienter.,

Miconazole, en imidazole, kan brukes til lokale programmet i munnen. Det er fortsatt en nyttig og effektiv behandling for alle typer av oral candidiasis og har et bredt spekter av aktivitet mot mange arter av Candida, inkludert C. albicans. En nylig systematisk gjennomgang viste at miconazole terapi er bedre å nystatin for oral candidiasis og er assosiert med en reduksjon i behandlet infeksjon tilbakefall., Men, samtidig bruk av miconazole oral gel og warfarin kan resultere i livstruende internasjonal normalisert ratio (INR) sinnsforvirring på grunn av gelen blir absorbert gjennom munnslimhinnen eller mage-tarmkanalen når svelget. Samtidig administrering av disse medisinene er kontraindisert, og bør unngås, som skissert av Legemidler and Healthcare products Regulatory Agency. Pasienter bør rådes til å bruke alternative aktuell terapi, for eksempel nystatin., Imidlertid, hvis oral candidiasis er refraktære til nystatin, deretter bør pasienten får systemisk terapi med en triazole, med tett oppfølging av sine INR, og bør være informert om økt risiko for blødning med denne behandlingen.

Aktuell fluconazole, selv om tradisjonelt ubrukte innen STORBRITANNIA klinisk praksis, har vært rapportert for behandling av oral candidiasis, selv om denne bruken er et off-label anvendelse av oral fluconazole suspensjon., På grunn av sin god vedheft til overflaten av oral mucosa og en gang daglig administrasjon, fluconazole 50 mg/5 ml mikstur munnvann er et alternativ for ukomplisert oral candidiasis. En liten, randomisert kontroll rettssaken (n=34) rapporterte at fluconazole oral suspensjon var overlegen nystatin ved behandling av oral candidiasis i spedbarn. Det ble funnet at nystatin følges for dårlig til oral mucosa, noe som resulterer i kortere tid i munnhulen og en raskere inntak av suspensjon, derfor har en lavere effektivitet sammenlignet med fluconazole., En annen liten, åpen-label studie (n=19) sett på ved hjelp av fluconazole suspensjon (2mg/mL tre ganger per dag) som en skylle og spytte diett, skaffe 94% kur priser.

Systemisk behandling

Reservert for mer invasive infeksjoner, pasienter med samtidige immunsvikt eller hvor samsvar med aktuell terapi er utfordrende, systemisk behandling alternativer inkluderer oral fluconazole første-linje, med itrakonazol vanligvis reservert for ildfast infeksjon (se Tabell 2).

Fluconazole forblir den første-linje systemisk soppdrepende for oral candidiasis behandling,., Fluconazole har et bredt spekter av aktivitet mot Candida spp, er godt tolerert muntlig, og har en relativt høy oral biotilgjengelighet,. Flertallet av bevis for oral fluconazole hos voksne er med 100–200mg en gang per dag i 7-14 dager,,,,. Lite publisert bevis finnes for bruk av lavere doser systemisk (50 mg/dag) for pseudomembranous Candida-infeksjon rådet i STORBRITANNIA. Men denne uenigheten er generelt ansett for å være åpent spørsmål, som den 50 mg/dag dosen har blitt etablert klinisk praksis., I første og enkle presentasjoner av oral candidiasis, denne dosen er sannsynlig at tilstrekkelig; høyere doser er ofte reservert for mer resistente stammer av Candida.

det er En sammenheng mellom patogene minste hemmende konsentrasjon (MIC) og fluconazole eksponering (arealet under kurven) spår klinisk effekt i behandling av slimhinnene candidiasis. Optimal effekt er sett med en total daglig dose (TDD)/MIC forhold av mer enn 100 for pasienter behandlet for oral candidiasis med samtidig HIV-infeksjon., Lavere TDD/MIC-forhold (>50) er akseptabelt i immunocompetent verter og lokke fram en akseptabel klinisk respons. Lab-baserte stoppunkt for å identifisere fluconazole-sensitive C. albicans er 2mg/L, med de fleste av isolater det er 1mg/L eller mindre. Dosering på 50 mg/dag er akseptabelt for de fleste immunocompetent pasienter med C. albicans infeksjon. Høyere doser (100 mg/dag eller mer) anbefales hos immunsupprimerte pasienter, eller hvis ikke-albican arter er identifisert. Skreddersydde dosering (TDD = 100 x MIC-verdi) kan også vurderes i høy MIC patogen infeksjoner.

C., albicans fluconazole motstandsdyktig mot patogener forbli heldigvis uvanlig i klinisk praksis. Effekten av lav-dosert fluconazole, særlig ved langvarig for Candida-profylakse hos immunsupprimerte, hærskarenes gud, soppdrepende motstanden er mindre klart. Trender i motstand mønstre er utfordrende på grunn av lavt antall pasienter som er testet og mangfold i klinisk presentasjon. Lav-dose fluconazole (50 mg/dag) i behandling og forebygging kan ha en rolle i å velge ut ikke-albican arter der MIC-verdier for å fluconazole er vanligvis høyere., Videre studier er nødvendig i dette området, men oropharyngeal infeksjon assosiert med ikke-Candida albican skal være mistenkt i ildfast infeksjon der første linje fluconazole er mislykket. En vattpinne av oral mucosa bør vurderes for å hjelpe diagnostics for å identifisere Candida-arter, og om dette patogen er fluconazole motstandsdyktig. Dette vil bidra til å avgjøre om høyere doser av fluconazole er nødvendig eller en annen agent er nødvendig (f.eks. itrakonazol).

Tabell 2., Lisensiert terapier for behandling av oral Candida-infeksjon

Bedøve	Rute	Dose
Kilde: British National Formulary 2020
Nystatin	Aktuell (dvs. oral suspensjon)	1mL (100 ,000 enheter) fire ganger per dag i minst 7 dager, og fortsatte i 48 timer etter lesjoner har løst
Miconazole	Aktuell (dvs. oral gel)	2.,5 mL fire ganger per dag ganger i minst 7 dager, og fortsatte til etter lesjoner har helbredet eller symptomer har ryddet
Fluconazole	Aktuell (dvs. oral suspensjon) og systemisk (dvs. enteral)	50 mg daglig gitt i 7-14 dager i oropharyngeal candidiasis (maksimalt 14 dager, bortsett fra i alvorlig immunsupprimerte pasienter). En økt dose av 100 mg daglig anbefales for «usedvanlig vanskelig infeksjoner»
Itrakonazol	Systemisk (dvs., enteral)	100-200 mg to ganger daglig i 2 uker (fortsett for en annen 2 uker hvis ingen respons)

Det er noen uoverensstemmelser med BNF behandling strategier og andre internasjonale anbefalinger for oral candidiasis ledelse. For eksempel, den Smittsomme Sykdommer Society of America (IDSA) gir omfattende veiledning om forvaltning av oral candidiasis som er forskjellig på dosering råd gitt av BNF., Mest merkbart dosering av nystatin mikstur og systemisk fluconazole forskjellige, med høyere dosering anbefalt IDSA veiledning.

Behandling av oesophageal candidiasis

Hvis oesophageal er mistanke om infeksjon, systemisk soppdrepende behandling anbefales. Mens aktuell behandling er anbefalt i BNF, virkningen av disse behandlinger er mindre klart, og bør generelt unngås i systemisk syke pasienter. Muntlig fluconazole, 200–400mg (3–6mg/kg gang daglig, for 14-21 dager, anbefales., I refraktær sykdom, itrakonazol-løsning (100–200 mg to ganger daglig) eller vorikonazol (200 mg to ganger daglig), for 14-21 dager, anbefales. Hos pasienter som ikke klarer å ta eller tolerere oral terapi, parenteral behandling bør vurderes, for eksempel intravenøs fluconazole (400mg en gang daglig); eller en echinocandin, for eksempel caspofungin (70mg legge dose etterfulgt av 50 mg en gang daglig i 14-21 dager) eller anidulafungin (200 mg legge dose etterfulgt av 100 mg en gang daglig i 14-21 dager).,

Profylakse i høy-risiko pasienter

å Gi forebyggende behandling med soppdrepende midler reduserer forekomsten av oral candidiasis i kreft pasienter som gjennomgår behandling, med fluconazole funnet å være mer effektiv enn aktuell polyenes. Profylakse på enten daglig eller ukentlig basis, med anti-fungal reduserer forekomsten av oral candidiasis hos pasienter som får kjemoterapi og strålebehandling, eller i HIV-pasienter, med reduksjonen var mest markert i de med lave CD4 teller og tilbakevendende oral candidiasis., Antiseptisk munnskyllevann alene kan være effektiv profylakse hos immunsupprimerte verter og vil hindre azole motstandsdyktig mot Candida nye,.