Diskusjon
Dr. John S. Bolton (New Orleans, Louisiana): Det er vanskelig å få en armer rundt dette problemet med carcinoid svulster i mage-tarmkanalen på grunn av det brede spekter av klinisk atferd hos pasienter med denne sykdommen, varierende fra forresten oppdaget på 1 cm appendiceal carcinoid til pasienten med avansert leveren metastaser og carcinoid syndrom.
Dr., Ott og kolleger har gitt oss en veldig fin studie som bekrefter flere tidligere identifisert prognostiske faktorer, slik som størrelse, nettstedet, dybde av penetrasjon, og tilstedeværelse av metastatisk sykdom. Denne studien bekrefter også igjen at selv pasienter med metastatisk sykdom kan overleve lang tid—en median 8 år i denne studien, til tross for metastatisk sykdom.
Denne studien identifiserer også en ny prognostisk faktor—jeg er ikke klar over at den har vært presentert før—og det er pasientens alder., Og jeg syntes det var interessant at dette kom gjennom så sterkt som en prognostisk faktor i en multivariat analyse.
jeg har tre spørsmål til Dr. Ott.
Ett, var det økt dødelighet hos eldre-enn-50-års aldersgruppe sykdom-spesielt i hvert tilfelle? Jeg antar det var nok siden de har en høyere rate av metastatisk sykdom. Men i noen tilfeller, ble det i slekt å noncarcinoid årsaker som for eksempel økt forekomst av andre svulster, konkurrerende medisinske sykdommer?, Til slutt ble eldre pasienter er mer utsatt for å carcinoid hjertesykdommer kanskje, og som kanskje forklarer den høye dødeligheten?
To, for en pasient med en jejunal-ileal carcinoid, helt avkappede, hvor anbefaler du å følge pasienten fra det punktet på, eller har du noen å anbefale spesifikke oppfølging for pasienten?
Nummer tre, en pasient med carcinoid syndrom og en intakt primære, hva er din ledelse algoritme?, Vi sliter med dette, det er en annen problem, men når det skjer til stede, har vi flere ting i vår armamentarium, inkludert kirurgisk debulking, chemoembolization, og oktreotid-basert terapi. Og jeg vil gjerne vite dine tanker om ledelse algoritmen for en pasient som fortsatt har en intakt primære og også for pasienten hvis primære tidligere har blitt fjernet.
Dr. Charles J. Yeo (Baltimore, Maryland): Drs., Souba og Ott og deres kolleger har brukt TNM arrangerer kriterier for å forutsi metastatisk potensial, og de har funnet ut at alder, kjønn, tumor størrelse, svulst dybde, og plassering av primære svulster er alle viktige prediktorer.
jeg vil si det forbeholdet at Dr. Bolton påpekt, er at sykdommen-spesifikk overlevelse, vil være viktig å se på alder som er problemet. Jeg har fire spørsmål.
I manuskriptet, du snakket om det virkelig fascinerende desmoplastic reaksjon, som er den skleroserende mesenteritis at du noen ganger kan se på disse pasientene., Gjør tilstedeværelsen av dette fenomenet på noen måte i samsvar med metastatisk potensial med aggressiv sykdom eller dødelighet?
Nummer to, i og med 13 pasienter med carcinoid syndrom, du bemerkes at alle hadde forhøyede nivåer av 5-HIAA i urinen. Gjorde du ser på noen andre meklere—serotonin, bradykinin, histamin—i serum for å se om de korrelert med alvorlighetsgraden av syndrom, et cetera?,
Nummer tre, har du pent vist svært ofte treg arten av disse svulstene, som du har en veldig lang 5-års overlevelse, og, faktisk, i manuskriptet snakker om pasienter som overlevde 30 år. Er det en rolle for debulking av nedsatt metastaser, som Dr. Bolton gikk over, eller har du selektivt gjelder hepatochemoembolization terapi fortrinnsvis?,
Og, til slutt, i overlevelse kurver som er meget pent presentert og trukket ut for oss, du har samlet sammen lymfeknute og nedsatt metastaser i en gruppe, og viste at en kombinasjon av negative prognostiske funksjoner har en dårlig overlevelse. Hva skjer når du skille ut bare nodal sykdom fra nodal pluss nedsatt metastaser? Er nedsatt metastaser mer illevarslende?
Dr. Bernard M. Jaffe (New Orleans, Louisiana): Dette dokumentet gir bevis for en av biter av informasjon som jeg synes har vært mest alvorlig misdiscussed i kirurgisk litteratur., Hver og en av oss ble undervist, og medisinske studenter fortsette å bli undervist, at carcinoids av mindre enn 2 cm har en veldig liten sannsynlighet for metastasering. Jeg har vært plaget av at uttalelsen i mange år, og har virkelig gått ut av min måte å prøve å peke på at det er ingen direkte trinn mindre enn 1 cm mindre enn 20%, mer enn 2 cm 80 eller 90%. Der, selvsagt, er en viktig nyanse. Og jeg tror litteratur fortsetter å være upassende i ikke erkjenner det faktum at mellom 1 og 2 cm det er en relativt høy indeks for metastatisk sykdom.,
60% som er beskrevet i denne artikkelen, jeg tror, er riktig, men jeg tror det må være uthevet i videre studier og trenger å bli plukket opp i lærebøkene fordi våre studenter og unge innbyggere blir undervist feilinformasjon. Jeg tror dette er et viktig punkt.
På den annen side, jeg er litt skuffet over det faktum at endepunktet ble brukt som et 5-års overlevelse. Det er en enorm interesse nå, spesielt i Skandinavia og til en mindre grad i dette landet, om hensiktsmessig behandling for metastatisk sykdom hos pasienter med carcinoid., Det er, selvfølgelig, og med en stor fransk studie nå involvert i å se på levertransplantasjon for pasienter som har metastaser til lever. Så konseptet for å overleve blir enda viktigere nå i en tid da slike nye modaliteter som chemoembolization har virkelig blitt svært viktig og blir brukt oftere.
En 5-års overlevelse er selvsagt ikke svaret. Hvis 83% av pasientene overlever 5 år, det er ikke det kritiske punktet. Papiret åpenbart anerkjenner det faktum at det er pasienter som overlever en lang tid., Selv har jeg tatt vare på pasienter som hadde leveren metastaser som levde for mer enn 30 år symbiotically med sine svulst. Så vi må virkelig riktig statistikk for overlevelse. Jeg vet ikke om det er 10 år eller 15 år, og jeg lurer på om forfatterne kan ekstrapolere fra sine data til en lengre overlevelse perioden, slik at vi virkelig kan begynne å gjøre følelse av hvorvidt våre modaliteter er bedre prognose.
Vi alle tror at hvis vi gjør debulking eller reseksjon av metastaser i leveren eller chemoembolization, vi er å forlenge overlevelsen. Data for å dokumentere at det er tilfelle er ikke-eksisterende., Kanskje er dette informasjon som vi har hørt presentert i dag kan bli ekstrapolert til å gi den informasjon vi trenger for å være i stand til å snakke oss inn i eller ut av aggressiv terapi for nodal metastaser eller lever metastaser i carcinoid sykdom.
President Griffen: Dr. Copeland ville gjerne stille et spørsmål.
Dr. Edward M. Copeland, III (Gainesville, Florida): Lege, la meg stille deg et enkelt spørsmål. En av dine favoritt-venner har gjort en tilfeldig appendektomi på en 25 år gammel mann som har en 1,5 cm carcinoid som invaderer i den muskuløse veggen av bilag., Han ønsker å vite om eller ikke for å sende pasienten til deg for en rett colectomy. Kanskje du kan svare på det spørsmålet for meg.
Dr. Mark J. Ott (Avsluttende Diskusjon): Spesifikt, Dr. Bolton ‘ s kommentarer om økt dødelighet, ble det i den større enn 50-års alder, er at sykdom-spesifikke eller av andre årsaker knyttet til andre sykdommer og andre svulster., Det er en sykdom-spesifikk overlevelse, med det forbeholdet at ja, disse pasientene, når de får en tarmobstruksjon fra en carcinoid tumor er mer sannsynlig å ha en ugunstig komplikasjon som påvirker deres prognose, men det var sekundær til carcinoid tumor.
Ja, hvis de ikke får tricuspid sykdom og har som på tidspunktet for presentasjonen, de er mer sannsynlig å lide andre hjerte-anomalier og har død sekundært til at, som en sekundær manifestasjon av sykdommen.,
I forhold til forvaltningen av den syndrom med et intakt primær eller en pasient som har den primære fjernet, tror jeg at det er flere alternativer for å administrere carcinoid syndrom. Absolutt, jeg tror at de fleste vil føle at hensiktsmessig behandling for en intakt primære er å fjerne den primære. Disse pasientene, som du så, spesielt de med små-tarm primærvalgene, har en veldig høy forekomst av tarmobstruksjon., Og selv om de er manifestere med syndrom på det tidspunkt uten tarmobstruksjon, de er sannsynlig, gitt varigheten av sykdom, til stede med en tarmobstruksjon på enkelte punkt. Så jeg tror at en intakt primære i tarmen nesten absolutt bør være avkappede.
Dersom den primære har vært avkappede og alt de har er metastatisk sykdom som grunnlag for carcinoid syndrom, er det flere alternativer for å håndtere det., Kanskje det enkleste, noe som vanligvis vil fungere for de første 1 til 2 år i forhold til behandling av diaré symptomer, som er den desidert de som gidder de pasienter som mest, kan være rett og slett kombinasjonen av kolestyramin og Metamucil, som vil styre de fleste av de pasientene for det første året eller to. Etter denne perioden, som styrer generelt bortfaller med at ledelsen.
Hvis pasienten går utover det, i hvert fall oktreotid terapi har vært svært effektive i å kontrollere carcinoid syndrom symptomer., Imidlertid, mange av disse pasientene deretter gå på å utvikle progressiv erstatning av nedsatt parenchyma med hepatomegaly, som blir symptomatisk og smertefull. Og forutsatt at disse pasientene ikke var resectable i utgangspunktet, er ledelsen som har generelt falt til chemoembolization. Og at, i både den opprinnelige studien i Kirurgi ’94, så vel som nyere data fra M. D. Anderson, har vist en svært god 70 til 80% kontroll av symptomatisk smerter i bestemt at disse pasientene har av chemoembolization.
Sikkert, i svaret på det spørsmålet, så vel som til Dr., Yeo spørsmål, jeg tror at det er mulig kirurgisk debulking er å foretrekke for disse pasientene. Det har vært noen studier som har vist at palliativ behandling av metastaser i leveren har økt overlevelse. Men absolutt, livskvaliteten for disse pasientene er betydelig bedre.
I form av Dr. Yeo spørsmål om desmoplastic reaksjon, gjør pasienten som har en økt tilbøyelighet for metastaser eller dødelighet, disse desmoplastic reaksjoner er nesten utelukkende knyttet til små-tarm carcinoid svulster., Og de utgjør ca 20% av pasientene som har små-tarm carcinoids. Det er svært uvanlig å se at desmoplastic reaksjon på andre nettsteder.
Disse pasientene har, til å begynne med, en dårligere prognose basert på sin egen atferd. Og siden de bare utgjør 20% av dette, det var ikke mulig i en multivariat analyse for å destruere ut om det hadde en negativ prognose uavhengig av nettstedet, som var den dominerende faktoren for disse pasientene.
overlevelse kurver—gjør lymfeknute og lever metastaser skille ut?, Data presenterte vi gruppert de to sammen, og vi gjorde det av flere grunner. En, det er mulig å dø av carcinoid sykdom uten metastatisk sykdom. For det andre, det er mulig å dø av carcinoid svulster med bare lymfeknute sykdom. Og, for det tredje, det er mulig å dø med bare isolert leveren metastaser fra carcinoid tumor.
Hvis du skille de ut—og vi har gjort det—hver pasient som blir carcinoid svulster, av de som utvikler lymfeknute metastaser, ca. en tredjedel gå på for å så utvikle nedsatt metastaser., Og overlevelse kurvene for de to er forskjellige, med nedsatt metastaser å ha om en 20 til 30% høyere dødelighet enn de isolerte lymfeknute metastaser.
Dr. Jaffe er punktet om 5-års overlevelse statistikk ikke var egnet for denne sykdommen, og jeg er enig helt med det. Vi presenterer de 5-års overlevelse statistikk rent som et referansepunkt for sammenligning til andre artikler i litteraturen. Den Kaplan-Meier kurver som du ser trukket ut strekker seg ut til 20 år. Og jeg tror at det gjør at data mye mer meningsfylt., Og sikkert, hver av dem tid poeng kan fås fra de kurver. Og ja, det er en kontinuerlig redusert overlevelse i en jevn måte som går utover 5 år.
til Slutt, Dr. Copeland er spesifikke spørsmål om en 25-åring som har en appendiceal carcinoid med en T2 lesjon som involverer muscularis som er 1,5 cm i størrelse, hva ville være den riktige ledelsen for at pasienten? Jeg tror at denne pasienten har, på størrelse kriterier, en lesjon som er av middels metastatisk risiko, og sikkert, det er en ting som gjør deg ukomfortabel., En T2 lesjon oppfører seg, i våre analyser, egentlig det samme som en T3 lesjon for noen bestemt område. Og så er basert på det faktum at han har en middels størrelse lesjon, han har en som også er middels i forhold til sin risiko for metastatisk potensial, og det faktum at han er en mann, jeg tror den beste behandlingen for at pasienten ville sikkert være en ferdigstillelse hemicolectomy.