Terapi
Den aktuelle alternativer som er tilgjengelige for behandling av CA er i stor grad sentrert ved fjerning av warty vekst heller enn eliminering av den underliggende viral infeksjon. Det er lite som tyder på at eksisterende behandlinger er effektive på lang sikt utrydding av kjønnsvorter eller at de kan spille en betydelig rolle i å hindre potensielle ondartet vorte evolusjon., Et bredt spekter av behandling er i dag i bruk, noe som er svært variable, og kan avvike dramatisk med hensyn til kostnad, side-effekt profiler, doseringsplanene, varigheten av behandlingen, og samlet effektivitet (Tabell 2). Som av ennå, ingen definitiv terapi har dukket opp som den ideelle standard for omsorg i behandling av kjønnsvorter, og terapi utvalget vanligvis oppstår i en pasient-spesifikk måte. For formålet med denne gjennomgangen, behandling alternativer er vurdert i forhold til gradering av anbefalinger (basert på AHCPR, 1994).,n=»1″ colspan=»1″>38-6538
HPV=humant papillomavirus, BCA=bichloroacetic syre, TCA=trichloroactetic acid; A=en dobbelt-blind, randomisert, kontrollert studie; B=godt gjennomførte kliniske studier, ingen randomiserte, kontrollert studie; C=Bevis fra sakkyndige rapporter/alternativer og/eller klinisk erfaring fra respekterte autoriteter, angitt fravær av direkte gjelder studier av god kvalitet
Podophyllotoxin 0.,05% løsning eller gel og 0,15% krem (Klasse A). Podophyllotoxin er en renset ekstrakt av planten podophyllum, som binder seg til mobilnettet mikrotubuli, hemmer mitotic divisjon, og fører til nekrose av vorter som er maksimal i 3 til 5 dager etter administrering. Grunne erosjoner oppstå som lesjoner necrotize og leges i løpet av et par dager.34 Dette alternativ behandling er generelt antatt å være trygg, effektiv og kan være selv-administrert. Podophyllotoxin er tilgjengelig som en løsning, krem eller gel og må anvendes to ganger daglig i tre påfølgende dager i uken, for maksimalt fire uker., Vanligvis er den løsningen som er anbefalt for penile lesjoner, mens krem eller gel kjøretøy forberedelsene er antatt å være mer komfortabel for søknad til anal eller vaginale lesjoner.35
Randomiserte, placebo-kontrollerte studier har vist vellykket klaring priser på alt fra 45 til 77 prosent.36,37 Podophyllotoxin er også assosiert med forekomst av tilbakefall så lavt som 38 prosent.38 Vorter som ikke er løst etter fire kurs bør behandles av andre virkemidler., Ugunstig virkninger har en tendens til å være ganske vanlig, spesielt med det første kurset av terapi og inkluderer smerte, betennelse, erosjon, brennende eller kløe på applikasjonsstedet. Disse er ofte antatt å være et resultat av overdreven behandling administrasjon på den delen av pasienten.39 til Tross for sin betydelig trygt legemiddel profil, podophyllotoxin har ennå ikke blitt grundig evaluert for teratogenecity og er ikke anbefalt for bruk under graviditet.40
Imiquimod 5% krem (Klasse A)., Imiquimod (imidazoquinolinamine) 5% krem er en pasient-anvendt aktuell immunmodulerende agent, som først fikk sin indikasjon for behandling av eksterne CA i 1997. Det har siden vært brukt i behandling av en rekke hudsykdommer, inkludert basal cell carcinoma og aktinisk keratose.41 Selv om den presise mekanismen for handling, er fortsatt uklart, imiquimod er antatt å aktivere immunceller ved binding til membranous toll-like receptor.,7 Dette fører til at utskillelsen av flere cytokiner, slik som interferon-α, interleukin-6, og tumor nekrose faktor-α, som er kritisk i induksjon av en inflammatorisk respons fremme vorte klaring.42,43 I tillegg, imiquimod-behandlede pasienter har vist seg å ha en nedgang i viral load målt ved HPV DNA, en nedgang i messenger ribonucleic acid (mRNA) uttrykk for markører av keratinocyte spredning, og en økning i mRNA uttrykk for markører av tumor undertrykkelse.44
For behandling av CA imiquimod er anvendt ved sengetid tre ganger per uke, for opp til 16 uker., Vanlig forekommende lokale inflammatorisk bivirkninger, som for eksempel kløe, erytem, brenning, irritasjon, ømhet, sårdannelse, og smerte, har vært langvarige problemer med 5% krem. Noen ganger, pasienter kan oppleve systemiske bivirkninger av hodepine, muskelsmerter, tretthet og generell sykdomsfølelse.
I den sentrale kliniske studien, vorte klarering ble oppnådd i 56 prosent av pasientene. Flere kvinner (77%) enn menn (40%) ryddet sine vorter, med den mannlige studiepopulasjonen består hovedsakelig circumsized menn., Kvinner hadde en kortere median tid til å klaring (8 uker) enn menn (12 uker). Et lite tilbakefall (13%) ble funnet.45
Selv om flere kliniske studier har validert effekt og sikkerhet av den tiden som er angitt doseringsanvisning for imiquimod 5% krem for CA, lengre varighet og sporadiske frekvens kan påvirke pasientens etterlevelse. Bare en dose-respons studie utforske en daglig behandlingsregime med den imiquimod 5% krem har blitt publisert med resultater som viser dårlig pasient toleranse sekundært til alvorlige lokale inflammatorisk bivirkninger., Av de 64 pasienter deltok i denne studien, 13 ble trukket før den er ferdig.46
Imiquimod 3.75% krem (Klasse A). Nylig, FDA godkjent bruk av en 3.75% formulering av aktuelle imiquimod krem for behandling av EGW.47 To Fase III -, dobbelt-blind, placebo-kontrollerte studier har vist at imiquimod 3.75% for å være betydelig mer effektive enn placebo, og for å oppnå 33 prosent klaring pris i en protokoll evaluering og en 28-prosent klaring pris i en hensikt-å-behandle studie., Videre, gjentakelse prisene var relativt lav, med opp til 85 prosent av motiver å oppnå fullstendig klarering på en 12-ukers oppfølging og evaluering.48
Primære kur priser for 3.75% formulering er ikke så høy som 5% motstykke; imidlertid, den nye produktet er tenkt å ha flere betydelige fordeler med hensyn til pasient compliance. Viktigst, behandlingsregime for 3.75% imiquimod er betydelig kortere, med daglige programmet som kreves for maksimalt åtte uker. I tillegg er det 3.,75% krem er antatt å ha et vesentlig mindre aggressiv side-effekt profil med den største klager, inkludert kløe, svie eller smerter ved siden av programmet. I motsetning til 5% krem, ingen systemiske symptomer har likevel vært forbundet med behandlingen.48
Sinecatechins 15% salve (Klasse A). Sinecatechins er en botanisk ekstrakt som er godkjent i 2006 av the United States Food and Drug Administration (FDA) for behandling av kjønnsvorter, noe som gjør det til den første botaniske å offisielt motta medisinsk godkjenning.,49 Den aktive ingrediensen er en grønn te ekstrakt inneholder sinecatechins, som er tenkt å ha antioksidant, antiviral, og antitumor effekt. Selv om den eksakte mekanismen for handling, er fortsatt uklart, sinecatechins er tenkt å modulere inflammatorisk respons gjennom hemming av transkripsjonfaktorer AP-1 og NF-kB, som begge er forårsaket av reaktive oksygen arter.50 De har også vist seg å downregulate uttrykk av cyklooksygenase-2, som har vært knyttet til aktivering av prostaglandin E2 system og påfølgende epithelial dysplasi.,51
Sinecatechins 15% krem brukes topically å vorter tre ganger om dagen for opp til fire måneder. Vanligvis, hvis en forbedring er ikke sett i løpet av et par uker, behandlingen er stoppet, og en annen mulighet er prøvd. Flere randomiserte, dobbelt-blind, placebo-kontrollerte studier har vist sinecatechins å være betydelig mer effektive enn placebo i behandling av kjønnsvorter, med klaring priser så høyt som 58 prosent. Tilbakefall priser er også relativt lav, og varierer mellom 6 og 9 prosent på 12 uker oppfølging.,51
Dette botanisk ekstrakt er forbundet med en rekke negative effekter som er antatt å skje i omtrent 20 prosent av brukerne. Disse hendelsene er vanligvis ganske milde og inkluderer vanligvis rødhet, svie, kløe og smerte ved siden av programmet. Mer alvorlige reaksjoner forbundet med denne aktuelle produktet, bruk, slik som lymphadenitis, vulvovaginitis, balanitis, og sårdannelse er ekstremt sjeldne, men det har blitt rapportert.51
trekloredikksyre (TCA) 80-90% løsning (Klasse B). TCA er en kjemisk destruktive syre som brenner, cauterizes, og svekker hud og mucosa., Generelt er utarbeidet i 80 til 90% løsninger, TCA nødvendiggjør administrasjon av lege. Vellykket behandling av vorter kan forekomme med så lite som en enkelt dose, men, mer ofte, flere programmer er nødvendig.
TCA er en billig, kost-effektiv behandling som krever langvarig bruk og diett tilslutning. Den destruktive av produktet ofte strekker seg utover den overfladiske vorte å omfatte de underliggende viral infeksjon gir hjemmel for klarering priser som har blitt anslått til mellom 70 og 80 prosent med høy tilbakefall priser på 36 prosent.,52,53 En obstetric studier som har vurdert bruk av 85% TCA i 50 kvinnelige studiedeltakere med eksterne kjønnsvorter viste at alle temaene ble ryddet av alle lesjoner etter en behandling perioden som varierte fra 2 til 5 måneder. Ingen av pasientene hadde tilbakefall eller nye lesjoner i løpet av de første seks måneders oppfølging periode. I de andre seks-måneders oppfølging periode, ni pasienter (18%) ble diagnostisert med tilbakevendende lesjoner. Selv om forbigående brennende smerte under behandlingen ble ofte opplevd, ingen av pasienten befolkningen avviklet terapi.,54
i Tillegg, lav fare for systemisk absorpsjon gir trygge program under graviditet. De viktigste bivirkningene av syre behandlinger innebære smerte eller svie under administrasjon samt ødeleggelse av friskt vev rundt vorte. Sistnevnte kan minimeres ved washings med såpe og sodium bicarbonate umiddelbart etter over-programmet, og dermal skade eller arrdannelse er sjelden.55 av og til, vev ødeleggelse kan resultere i smerter, sårdannelse, og skare-formasjonen., Høy suksessrate og relativt lav sykelighet gjøre eddiksyre terapi et anbefalt alternativ behandling for CA.
Cryotherapy (Klasse B). Cryotherapy er en prosess som unormalt vev er frosset gjennom bruk av en avkjølende agent, for eksempel lystgass eller flytende nitrogen. Temperaturen må være exorbitantly kaldt, så som å forårsake permanent dermal og vaskulær skade. Dette fører til initiering av en immun reparasjon svar, noe som resulterer i nekrose og klarering av ødelagte celler., Generelt, denne behandlingen er mest effektiv når den brukes for flere små vorter på penis skaftet eller vulva.56,57
Cryotherapy er ansett som en ganske billig og svært vellykket terapi, med en 79 – til 88 prosent klaring pris sett i løpet av de første tre behandlinger.12 Dette tyder på en mer effektiv utfallet når sammenlignet med TCA.52 Cryotherapy har ulike begrensende faktorer. Variabler i administrasjonen, slik som temperatur utnyttet og tidspunkt for kontakt, påvirke effekten av behandlingen., Vanlige bivirkninger av cryotherapy inkluderer lokal destruksjon av vevet, for eksempel smertefulle blemmer, sår, infeksjoner, potensielt permanent arrdannelse, og tap av pigment, noe som kan være litt mer alvorlig enn TCA.
i Tillegg, som med andre lesion-rettet behandling, cryosurgery ikke behandle subklinisk lesjoner i huden rundt. Den tilbakefall forbundet med denne leverandøren anvendt metodikk har blitt anslått til å være mellom 25 og 40 prosent., Andre ulemper av cryotherapy er at flere polikliniske besøk er nødvendig og smerter i forbindelse med programmet kan begrense sin gjentatte bruk i visse fag. Men effekten av cryotherapy er helt lokale, noe som gjør det til den aktuelle behandling av valg for gravide kvinner med flere vorter.
Electrosurgery (Klasse B). Electrosurgery innebærer bruk av høyfrekvente elektriske strømmer i form av termisk koagulering eller electrocautery til å brenne og ødelegge warty lesjoner. Det uttørkede vev er senere fjernet ved utskrapning., Denne teknikken er spesielt effektiv når den brukes i behandling av små vorter som ligger på skaftet på penis, endetarmen, eller vulva, men det er ikke anbefalt for store lesjoner som det kan føre til permanent arr-dannelse. Electrosurgery er en meget effektiv teknikk, med randomiserte, kontrollerte studier som gir klaring priser så høyt som 94 prosent målt seks uker post-behandling. Disse prisene, men har en tendens til å normalisere etter tre måneder, noe som tyder på at electrosurgery er sammenlignbare cryotherapy med hensyn til den langsiktige effekten.,58 Electrosurgery er også en ganske smertefull prosedyre og lokal eller generell anestesi er vanligvis nødvendig. Bivirkningene tendens til å være relativt minimal, og er vanligvis begrenset til postprocedural smerte, selv om bruk av generell anestesi er alltid forbundet med en viss grad av økt risiko. Det er viktig å merke seg at electrosurgery er kontraindisert hos pasienter med pacemakere eller annet implantert hjerte-enheter på grunn av den potensielt dødelige virkninger av gjeldende forstyrrelser og avbrudd av pacemakeren rytmer.59
Kirurgisk saks eksisjon (Klasse B)., En av de eldste dokumenterte behandlinger for fjerning av kjønnsvorter, kirurgisk eksisjon ble ansett for mange år for å være den primære tilgjengelig alternativ. Det innebærer fysisk fjerning av sykt vev fra kroppen med saks eller skalpell, etterfulgt av suturering de resterende sunn hud sammen. Det er knyttet opp til 72 prosent klaring pris, som er tydelig umiddelbart og ofte vedvarer over et år senere., Selv om det nå er ansett å være noe utdatert, denne behandlingen alternativet er fortsatt egnet for svært store lesjoner som kan forårsake obstruksjon og er ikke kvalifisert eller ikke svarer til andre former for behandling. Eksempler inkluderer lesjoner involverer urethral meatus.60
i Tillegg, kirurgisk eksisjon forblir den optimale prosedyre for fjerning av neoplastiske lesjoner med mistanke om ondartet progresjon, som må legges fram for videre histopatologiske undersøkelsen. Kirurgisk fjerning av store lesjoner er en smertefull prosess, som ofte resulterer i blødning og arr-dannelse., Administrasjon av lokal eller generell anestesi er ofte anbefalt.
En fersk og betydelig mer avansert kirurgisk eksisjon prosedyre for behandling av kjønnsvorter er Mohs kirurgi. Selv om beregnet hovedsakelig for kutan karsinomer, Mohs er en svært spesialisert teknikk der huden er fjernet i svært tynne lag og gjenstand for umiddelbar mikroskopisk analyse for spor av patologi. I den fortsatte tilstedeværelsen av virus-celle funksjoner, ekstra hud skiver vil bli fjernet før hele vorte er excised og bare sunt vev forblir.,61 Den åpenbare fordelen med denne type kirurgi er at det gir mulighet for maksimal bevaring av sunn hud, noe som resulterer i minimal arr-dannelse. Det er imidlertid en betydelig dyrere og mer involvert i prosessen og er bare i betraktning når det kosmetiske utseende av denne prosessen er av stor betydning.
karbondioksid (CO2) laser terapi (Klasse B). Karbondioksid laser terapi er avhengig av bruken av en konsentrert stråle av infrarødt lys energi, som vil varme og til slutt fordamper målrettede områder., Den intense lys energi har den ekstra fordelen av å gi umiddelbar cauterization av alle ligated fartøy, noe som sikrer en tilnærmet ublodig prosedyre. Den romlig avgrensing av laserstrålen tillater presis vev ablasjon noe som resulterer i rask healing med liten eller ingen arr-dannelse.62
virkningen av CO2-terapi for CA fortsatt omstridt. Laser terapi er vanligvis ansett for å være mindre effektiv enn andre former for kirurgisk behandling, med klaring priser som varierer mellom 23 og 52 prosent. Tilbakefall priser også en tendens til å være forhøyet, og nådde så høyt som 77 prosent.,12 bivirkningene er vanligvis milde og begrenset til brenning av vev rundt lesjonen.63 til Tross for disse tilsynelatende ugunstige resultater, dyp gjennomtrengende effekt av laser ofte gir mulighet for et større og mer komplett viral angrep enn er sett med andre kirurgiske behandlingsalternativer. Dette gjør det behandling av valg for immunsupprimerte individer så vel som for gravide kvinner med omfattende lesjoner som fortsatt ikke svarer til TCA eller cryotherapy.
Dessverre, laser terapi er også et ganske dyrt og komplisert alternativ behandling., Spesialisert laser utstyr må kjøpes og utsatt for kontinuerlig vedlikehold, mens leger seg selv er pålagt å gjennomgå ytterligere opplæring for å kunne bruke utstyret på en effektiv måte. Videre, dampfunksjon av viral lesjoner kan føre til utslipp av HPV DNA inn i det omkringliggende miljø. Nødvendige tiltak må derfor gjennomføres for å sikre at leger og bistå personell er beskyttet mot infeksjon. Dette krever bruk av bestemt, virus-resistente masker samt et vakuum ventilasjonssystem i undersøkelsen rommet.,64 andre risikofaktorer for overføring av genital warts gjennom dampfunksjon inkluderer behandling av ondartet HPV-undertyper, tynne huden, og graden av viral byrde.65
Terapi generelt ikke anbefalt. På grunn av lav effekt og toksisitet, rutinemessig bruk av podophyllin, 5-fluorouracil (5-FU) og interferon behandling er ikke anbefalt for bruk i primærhelsetjenesten innstillingen.66 Podophyllin var den første aktuell behandling av kjønnsvorter, men en mangel på standardiserte bedøve forberedelse føre til prøver som varierte sterkt i den aktive ingrediensen., Dette økte sannsynligheten for uønskede hudreaksjoner, som svie, rødhet, smerte, kløe eller hevelse. I ekstremt sjeldne tilfeller, over-program av podophyllin og overdreven systemisk absorpsjon har vært knyttet til utvikling av enteritt, benmarg undertrykkelse, abdominal smerte, og nevrologiske skader.67 Podophyllin mislykkes å indusere en varig remisjon av kjønnsvorter og er generelt ansett for å være mindre effektiv enn podophyllotoxin, cryotherapy, eller electrosurgery når den brukes som en individuell behandling.,36,58
5-FU er en av de eldste kjemoterapeutika og har vært effektivt som brukes i behandling av kreft for mer enn 40 år. Selv om det ikke offisielt godkjent av FDA for bruk i behandling av kjønnsvorter, aktuelle 5-FU er fortsatt sett på som et gunstig alternativ for uretrale vorter.68-70 administrasjon av 5-FU har historisk sett vært forbundet med svært varierende svarprosent, og bivirkningene tendens til å være litt mer alvorlig enn de av imiquimod 5% krem med sammenlignbare klaring priser ennå marginalt høyere priser for tilbakefall.,3,71
Historisk, interferon behandling har vært brukt hovedsakelig for behandling av malignt melanom, men nyere data tyder på at det kan være nyttig som enkeltperson eller som adjuvans til kirurgisk behandling av kjønnsvorter.72,73 Interferon behandling kan gis systemisk, via muntlig eller intramuskulær injeksjon, så vel som lokalt, via direkte intralesional injeksjoner. Vanligvis, 1 til 1,5 millioner enheter er brukt, og injeksjoner forekommer tre ganger i uken for en varighet på tre uker., Bruk av interferon terapi for behandling av kjønnsvorter er fortsatt noe uavklart. En meta-analyse av 12 randomiserte kliniske forsøk som involverer nær 1500 viste fag lokal bruk av interferon å ha en statistisk høyere komplett svarprosent enn placebo (P<0.00001). Pris for komplett respons av systemisk brukt interferon og placebo hadde ingen lesbar avvik (P>0.05).,72,74 på Grunn av sin direkte immun-boosting effekter, interferon behandling er sannsynlig å fremme klarering av underliggende viralt infiserte celler i tillegg til målretting eksterne lesjoner. Dette kan til slutt føre til lavere priser for tilbakefall og bedre langsiktige resultater, spesielt når det brukes sammen med andre behandlingsmetoder. Fordelen med interferon behandling som et supplement til behandling, er fortsatt uklart, med flere studier som indikerer ingen fordel i forhold til placebo, mens atter andre viser en signifikant forbedring i behandling resultater.,73,75 Selv om denne behandlingen virker lovende, mer omfattende forskning er nødvendig for å trygt vurdere sikringsforholdets effektivitet.72 bivirkninger som vanligvis inkluderer influensalignende symptomer, som hodepine, kvalme, oppkast, tretthet, og myalgia. I sjeldne tilfeller, systemisk interferon behandling har vært knyttet til forhøyede leverenzymer, benmargssuppresjon, bronchospasms, og depresjon. Intralesional injeksjoner er forbundet med betydelige smerter ved administrasjon, derav bruk av lokalbedøvelse og er ofte anbefalt.,40 bruk av interferon behandling er en svært kostbar prosedyre og er vanligvis ansett som den dyreste genital vorte behandling. Gitt den pågående striden rundt effekten av denne behandlingen, interferon behandling er vanligvis betraktet som en siste utvei terapi reservert for alvorlige tilfeller som svarer til andre former for behandling.72