Diskusjon
Den foreliggende studien er den første til å vise at når sammenlignet med PRM i nøytral posisjon og ingen PRM, den PRM i semi-Fowler posisjon ser ut til å bedre evakuere de resterende intra-abdominal CO2 og gir en betydelig lavere PLSP for opp til 24 timer etter laparoskopisk gynaecologic prosedyrer., I tillegg PRM i nøytral posisjon gir også en betydelig reduksjon i PLSP intensitet sammenlignet med ingen PRM, om enn lavere enn PRM med en semi-Fowler lokalisering. Videre høyden av pneumoperitoneum og tid til uten bevegelse var også betydelig redusert når PRM ble brukt i den semi-Fowler posisjon.,
Enhanced recovery after surgery (EPOKER) er en multimodal tilnærming som ble innført for å standardisere den kirurgiske prosessen ved å hindre kirurgi-relaterte traumer og organdysfunksjon, med hovedmål EPOKER være å redusere sykehus lengden på oppholdet; dette programmet fokuserer hovedsakelig på å redusere perioperative stress, gjenopptakelse av gastrointestinal funksjon, å oppnå tilfredsstillende smerte kontroll og innhenting av tidlig mobilisering., Her, minimalt invasive teknikker gir forbedret restitusjon etter operasjonen ved å hindre kirurgi-relaterte traumer, forebygge kirurgisk smerte og redusere liggetid. Flere nye metoder som er vist å forbedre prosedyren sikkerhet, inkludert inferior epigastric artery skade under innføringen av hjelpeutstyr trocars i gynaecologic laparoskopiske prosedyrer, har også blitt etablert nylig . Vi tror at resultatene av denne studien er mer verdifulle i forhold til å oppnå EPOKER.,
innføringen av LS av Philippe Mouret i 1987 var et stort fremskritt i historien av kirurgi og ble akseptert som en revolusjon i den kirurgiske armamentarium. Siden da, LS har blitt vellykket gjennomført for ulike typer kirurgiske prosedyrer, selv i akutte situasjoner. Sammenlignet med konvensjonelle laparotomi, LS er forbundet med en mer gunstig postoperative kurset. LS gir tidlig mobilisering og følgelig reduserer risikoen for tromboemboli., Nyere data tyder på at LS i kvinner for gynaecologic godartede sykdommer som ikke krever noen mekanisk eller farmakologiske thromboprophylaxis i fravær av risikofaktorer selv om thromboprophylaxis er fortsatt grunn til bekymring hos pasienter som gjennomgår LS for gynekologisk malignitet . I den aktuelle studien, vi brukt medisinsk thromboprophylaxis kun til pasienter med andre risikofaktorer.,
Selv om den eksakte mekanismen i utviklingen av skuldersmerter har ennå ikke identifisert, 35-80% av pasienter som gjennomgår laparoskopiske prosedyrer erfaring skulder smerter i opp til 72 t som følger operasjonen . Irritasjon av phrenic nerve forårsaket av distensjon-indusert neuropraxia, syre intraperitoneal miljø og rester av intra-abdominal CO2 antas å være viktige bidragsytere til skulder smerter utvikling etter LS . Jackson et al., rapportert at subdiaphragmatic gass volum og areal av gass i kontakt med mellomgulvet var direkte relatert til alvorlighetsgraden av smerte . På samme måte, Sabzi Sarvestani et al. og Sang et al. observert en signifikant relasjon mellom gjenværende pneumoperitoneum og intensitet av skulder smerter hos pasienter som er planlagt for laparoskopisk cholecystectomy og gynaecologic prosedyrer, der pasienter med ingen eller milde rester av pneumoperitoneum hadde lavere smerte score ., I en annen studie som inkluderte pasienter som er planlagt for laparoskopisk cholecystectomy, forfatterne rapporterte at pasienter i NO2-indusert pneumoperitoneum gruppe erfarne mindre postoperativ smerte sammenlignet med de i CO2-indusert pneumoperitoneum gruppen, noe som indikerer den responsive rollen insufflated CO2-gass i utvikling av postoperativ smerte . I tillegg er en rekke studier utført på pasienter som gjennomgår LS funnet redusert skulder smerter med mer effektive bensin efflux, noe som indikerer at skuldersmerter observert etter LS var i hovedsak avledet fra CO2-retensjon i magen .,
Flere tiltak har blitt foreslått for å redusere post-laparoskopisk skulder smerter, spesielt adressering de resterende postoperative gass volum. Å redusere gjenværende gass volum og redusere phrenic nerve stimulering av å administrere flere legemidler som er de mest brukte metodene i disse studiene. Tsai et al. undersøkt rollen som en postoperative intra-abdominal injeksjon av 25-30 ml/kg av vanlig saltoppløsning for å fremskynde fjerningen av rester av CO2 og rapporterte en 40.7% reduksjon i forhold til pasienter med skulder ubehag og epigastric smerte ., Med den hensikt å redusere gjenværende gass volum, plassering av en subdiaphragmatic gass avløp har blitt undersøkt i flere studier, men ingen vesentlig fordel var avledet fra denne intervensjonen i å redusere PLSP . Gjennomføringen av intraperitoneal lokalbedøvelse for å redusere PLSP har blitt undersøkt i en rekke studier. En meta-analyse, inkludert disse randomiserte, kontrollerte studier viste at anvendelsen av intraperitoneal lokalbedøvende var assosiert med en redusert forekomst av skulder smerter og postoperative opioid forbruk ., Studier som undersøker potensielle fordeler av redusert eller gasless laparoskopi og laparoskopi med redusert insufflation presset vist redusert postoperativ smerte score ved bruk av lav-trykk pneumoperitoneum, men ingen endring i PLSP med gasless laparoskopi . I tillegg studier som undersøker administrasjon av ikke-steroide anti-inflammatoriske legemidler (NSAIDs) eller kortikosteroider for å redusere PLSP rapportert disse stoffene som å ha noen effekt i form av smerte og anbefalt bruk bare når andre tiltak som er brukt for å redusere smerte hadde mislyktes ., Selv om mange av de nevnte teknikker har gitt noen fordeler ved å redusere PLSP, implementering og anvendelse i daglig bruk virker upraktisk på grunn av den tidkrevende mønster av slike tiltak, ekstra kostnader, og deres mulige negative virkninger, som kan ha en skadelig innvirkning på oppgangen i den postoperative perioden.
Den BEVEGELSESHEMMEDE omfatter en serie for positivt trykk ventilasjoner etter ferdigstillelse av laparoskopisk prosedyre og gjør det mulig for efflux av gjenværende intra-abdominal gass ved å øke det intra-abdominale trykket., Som en praktisk, mindre tidkrevende og kostnadsfrie teknikk, PRM vunnet popularitet blant anaesthesiologists om den sannsynlige virkninger i å redusere PLSP. Anvendelse av PRM øker intrathoracic press, og fører til en nedadgående skifte av membran, noe som ytterligere øker den intra-abdominale trykket og forbedrer ytre efflux av gjenværende gass. Studier har vist at et lavtrykk PRM (40 cm H2O) var tilstrekkelig for å fjerne rester av gass fra peritoneal cavity ., Betydelige data tyder på at PRM forbedrer postoperative smerter score og reduserer smerte intensitet fra 61% til 31% blant pasienter som har gjennomgått laparoskopi kirurgi for ulike grunner. En tidligere undersøkelse gjennomført av Phelps et al. avslørt at BEVEGELSESHEMMEDE kan effektivt fjerne rester av CO2 fra bukhulen peritoneal cavity og følgelig føre til redusert intra-abdominal acidose, og phrenic nerve og peritoneal irritasjon . Mer nylig, Güngördük et al., fant ut at BEVEGELSESHEMMEDE, med et positivt press på 40 cm H2O brukes på slutten av operasjonen betydelig redusert forekomst av skulder og øvre magesmerter, samt smerte score på 12 og 24 timer postoperativt .
Intra-abdominale trykket i ca 5-7 mm Hg er akseptert som normal for ikke-overvektige personer med høyere baseline nivåer i sykelig overvektige pasienter på om 9-14 mm Hg. I semi-Fowler posisjon, hvor hodet på sengen er forhøyet 30-45°, intra-abdominale trykket målt gjennom blæren er høyere enn i liggende posisjon ., En tidligere undersøkelse gjennomført av Cheatham et al. vist opp til en 4 mm Hg økning i intra-abdominale trykket når hodet på sengen ble hevet fra liggende posisjon til 30° . En annen studie av Vasquez et al. viste at en gradvis økning i intra-abdominale trykket som skjedde når kroppen posisjon ble gradvis større ., Selv om dagens vitenskapelige data er begrenset med hensyn til rollen som semi-Fowler posisjonering i synkende PLSP, forhøyet intra-abdominale trykket fått av semi-Fowler lokalisering kan legge til rette for det ytre efflux av de gjenværende abdominal gass og dermed føre til en nedgang i PLSP.
for Å det beste av vår kunnskap, og den foreliggende studien er den første til å demonstrere en forbedring i PLSP fått av semi-Fowler pasienten posisjonering, som gir ytterligere fordeler til hva som er oppnådd med PRM alene., Til tross data avklare rolle for BEVEGELSESHEMMEDE i å redusere PLSP, informasjon om semi-Fowler pasienten posisjon og sin innflytelse på PLSP mangler fortsatt. Den begrensede data vedrørende semi-Fowler posisjon vanligvis fokuserer på forhold av intra-abdominale trykket og dens forhold med semi-Fowler lokalisering. Våre resultater øke kunnskapen om både semi-Fowler posisjon og BEVEGELSESHEMMEDE. Våre resultater viser at de gjenværende postoperative CO2 er bedre evakuert da semi-Fowler posisjon er ledsaget med PRM sammenlignet med PRM alene., Våre funn tyder også på en lavere grad av pneumoperitoneum når du bruker semi-Fowler lokalisering. Våre resultater viser at de gjenværende postoperative CO2 er bedre evakuert da semi-Fowler posisjon er ledsaget med PRM sammenlignet med PRM alene. I lys av dette, foreslår vi at det å oppnå økt intra-abdominale trykket ved hjelp av semi-Fowler posisjon i tillegg til PRM, som dermed fører til økt utover efflux av de gjenværende CO2, gir mindre phrenic nerve irritasjon og mindre diaphragmatic strekker seg, noe som resulterer i mindre PLSP., Gjennomføringen av denne raske, enkle og kostnadsfrie intervensjon vil trolig gi mindre PLSP og redusere postoperative administrasjon av smertestillende og opioider, som fører til en mer rask utvinning og utslipp i pasienter som gjennomgår LS.
denne studien har flere begrensninger. Gjennomsnittsalderen til studiepopulasjonen var relativt lave fordi vi har utført studien på pasienter som gjennomgår gynaecologic prosedyrer., Gjennomføring av semi-Fowler posisjonering for ulike typer kirurgi og hos pasienter med comorbidities ville gi mer kunnskap om effekten av denne intervensjonen. Selv om smertestillende kan redusere smerte persepsjon, dessverre, mengden av analgetika gis i denne studien ble ikke registrert. Oppfølging for smerte scoring var bare opprettholdes i 24 h; skulder smerter vedvarer i opptil 7 dager har vært rapportert tidligere. Videre er måling av intra-abdominale trykket ikke ble utført.