PMC (Norsk)

Behandling

Pasienter innlagt på sykehus er behandlet med en kombinasjon av en ß lactam og et makrolid, mens pasienter behandlet som polikliniske pasienter er gitt for enkelt-agent terapi.8 begrunnelsen for dual terapi hos pasienter som er innlagt er å dekke CAP forårsaket av atypiske organismer (dvs. M. pneumoniae, C. pneumophila og L. pneumophila) så vel som av S. pneumoniae. Noen (men ikke alle) retrospektive data viser at dual terapi er forbundet med betydelig lavere dødelighet sammenlignet med single-agent ß lactam (f.eks 2.9% versus 11.,4% for pasienter med en FORTAUSKANT-65 score på 2, og 11,1% versus 19.8 for en score på 3+).12 størrelsen på effekten er usannsynlig å være rent knyttet til behandling av atypisk organismer, som i sum føre til at bare 20-25% av CAP tilfeller. Makrolider har betydelig anti-inflammatoriske effekter, som har vært utnyttet for sin langsiktige bruk i bronchiectasis og cystisk fibrose, og kan være gunstig i HETTEN. Betennelse er nødvendig for å kontrollere mikrobiell tall, men det fører til konsolidering og, derfor, hypoxia forbundet med CAP., Det bidrar også til utvikling av akutt respiratorisk distress syndrom (BOARDS) og septisk sjokk, som begge har en høy dødelighet. Det er derfor mulig at dual behandling med et makrolid i tillegg til en b-lactam kan forbedre dødelighet gjennom modulering av inflammatorisk respons; hvis så, å bytte til en enkelt agent b lactam hos pasienter med påvist S. pneumoniae CAP kan ikke være gunstig., Den potensielle skadelige effekter av overflødig betennelse kan være derfor statin behandling er assosiert med bedre resultater i CAP13 og har stimulert til studier av systemiske kortikosteroider i pasienter med CAP. En nyere randomisert kontrollert studie støttet potensiell terapeutisk nytte av systemiske kortikosteroider for pasienter med LUE; de som er gitt dexamethasone (5 mg intravenøst på fire anledninger) hadde et raskere fall i CRP, og dermed demonstrerer en betydelig effekt på den inflammatoriske responsen, og en kortere sykehusopphold (6.5 versus 7.,5 dager) sammenlignet med kontroller, med ingen forskjell i andre utfall.14 Men mer forskning er nødvendig på risiko, fordeler og optimal agenter før anti-inflammatorisk behandling blir rutine for pasienter med CAP.

Det er flere problemområder med antibiotika behandling for CAP, inkludert beste valg av antibiotika for pasienter som er allergiske mot penicillin. For mild eller moderat sykdom, single-agent makrolid er akseptabelt, men er trolig ikke tilstrekkelig for alvorlig sykdom på grunn av risikoen for undertreating S. pneumoniae og S. aureus infeksjon., For pasienter med ikke-anafylaktiske penicillin allergi, en andre – eller tredje-generasjons cefalosporin kunne brukes. Men for pasienter med alvorlig penicillin allergi, alle i slekt antibiotika bør unngås, herunder cefalosporiner og penems, og å begrense alternativene til vankomycin, teicoplanin, linezolid eller moxifloxacin. Et annet problem er overtreatment. Bare 5% av S. pneumoniae-isolater i NORGE er penicillin motstandsdyktig og fordi dette er et resultat av endringer for å penicillin-bindende proteiner, de fleste tilfeller er bare delvis resistente.,15 Derfor, amoxicillin er tilstrekkelig behandling for de fleste pasienter med CAP som ikke er forårsaket av atypiske mikroorganismer. Bare en liten andel av pasienter med CAP som følge av S. aureus eller Gram-negative bakterier krever utvidet spektrum ß lactamer, for eksempel co-amoxiclav eller cefuroksim, og disse midlene bør være reservert for pasienter med en FORTAUSKANT-65 score på 3+. Streng overholdelse av disse retningslinjer for redusert bruk av cefalosporiner for pasienter med HETTEN av 70% uten at det påvirker utfallet,16 som skal bidra til å redusere Clostridium difficile infeksjoner, samt behandling koster.,

et Annet område av potensielle overtreatment er varigheten av behandling med antibiotika, som tradisjonelt 7 dager for pasienter innlagt på sykehus, men øker til 14 dager for pasienter med alvorlig CAP eller infisert med S. aureus, atypisk organismer eller Gram-negative bakterier. En kortere varighet av antibiotikabehandling, kan være tilstrekkelig for mange pasienter med CAP, men utilstrekkelig for andre, bidra til en økt risiko for komplikasjoner. En viktig randomisert kontrollert studie brukte nivåer av serum markør for betennelse PCT til å identifisere når pasienter kan stoppe antibiotika.,17 leger er rettet mot å stoppe antibiotika når PCT nivå falt til <0.25 µg/l, dette har redusert median varighet av bruk av antibiotika fra 12 til fem dager, med ingen forskjeller i ugunstig utfall mellom de to gruppene. Disse data tyder på en mer intelligent tilnærming til varighet av behandling med antibiotika, men bør bli replikert, fortrinnsvis ved hjelp av en mer lett tilgjengelig inflammatorisk markør, som for eksempel CRP.

Det er en rekke muligheter til å bli vurdert hvis en pasient med CAP mislykkes å forbedre (Tabell 4)., Den vanligste infective komplikasjon som er direkte relatert til CAP er CPE, som forekommer i om lag 7% av pasienter innlagt på sykehus. Lokale pleural betennelser assosiert med underliggende konsolidering er tenkt å føre til at små parapneumonic effusions som er vanlig hos pasienter med CAP. Parapneumonic effusions bli en CPE hvis det er tegn på infeksjon av pleural plass, enten fordi pleural væske inneholder påvises bakterier, har en lav pH (<7.,2), eller er synlig grumsete på grunn av neutrophilia, eller fordi imaging viser at loculations har dannet mellom visceral og parietal pleura. Loculations er best oppdaget av pleural ultralyd og ultralyd bør også brukes til å optimalisere plassering av pleural avløp som de fleste pasienter med CPE krever for å sikre kontroll av infeksjon og redusere langsiktig tap av lungefunksjon som følge av pleural fortykkelse., Sammenlignet med ukomplisert CAP, pasienter med en CPE har en lengre sykehusinnleggelse (gjennomsnitt av 15 versus 7 dager), og varigheten av antibiotikabehandling (3-4 uker), samt en høy grad av kirurgisk intervensjon (20-30%) og en betydelig dødelighet (30% hvis det er over 65 år).10,11 Viktigere, forekomsten av CPE er økende over hele verden,3 understreket behovet for en bedre forståelse av patogenesen av pleural infeksjon og mer effektive strategier for styring.