Postprandial Hypotensjon: Enkel Behandling, Men har Vanskeligheter Med Diagnostisering

i Løpet av de siste to tiårene, en økende mengde av arbeid på postprandial hypotensjon har blitt publisert. Postprandial hypotensjon har nå blitt anerkjent som et svært vanlig klinisk relevant lidelse hos eldre mennesker (1,2).

hos friske eldre mennesker, måltid-indusert nedgang i blodtrykk er vanlig, men det meste asymptomatiske (2)., Eldre personer med hypertensjon har en økt frekvens av postprandial hypotensjon. Pasienter med hjertesvikt, synkope, eller Parkinson ‘ s sykdom, pasienter på dialyse, og personer med autonom dysfunksjon har en tendens til å ha det verre postprandial hypotensjon (2-5). I disse pasientene, utbredelsen av postprandial hypotensjon varierer fra 40% til mer enn 80%. Postprandial hypotensjon var også svært utbredt i svært gamle deprimerte pasienter. Behandling med nortriptyline eller paroxetine ikke påvirker postprandial blodtrykk reaksjoner og symptomer (6)., I sykehus og institusjonalisert bestander, utbredelsen av postprandial hypotensjon hos eldre personer er høyere enn i samfunnet på grunn av høyere frekvens av komorbide tilstander og sykdommer, og økt antall av medisiner, som alle kan ha virkninger på blodtrykk regulering. Nesten alle eldre sykepleieskole hjem beboere erfaring postprandial hypotensjon (7). I nesten 40% av disse beboerne, systolisk blodtrykk reduseres mer enn 20 mmHg innen 75 minutter på å spise et måltid (7,8).,

Postprandial hypotensjon er trolig mer vanlig enn det som er ortostatisk hypotensjon. I dette nummeret av Journal, Vloet og kolleger gir ytterligere bevis på at i eldre pasienter innlagt på sykehus postprandial hypotensjon er svært vanlig. I 85 påfølgende skrøpelige eldres pasienter, 67% hadde postprandial hypotensjon og 52% ble diagnostisert med ortostatisk hypotensjon (9). Åttien prosent av pasientene hadde enten postprandial hypotensjon eller ortostatisk hypotensjon., Det har blitt rapportert at ortostatisk hypotensjon og postprandial hypotensjon forekommer ofte, men ikke nødvendigvis sammen i eldres pasienter foreslå ulike pathophysiological mekanismer (2). De grunnleggende mekanismer som postprandial hypotensjon er produsert fortsatt usikker (2,10). Klart omfanget av postprandial splanchnic hyperemia er en viktig faktor (11,12). Den andre viktige faktorer synes å være nedskrivninger i baroreflex funksjon, utilstrekkelig postprandial økning i minuttvolum, og utilstrekkelig sympatiske nervesystemet kompensasjon (2).,

Vår nåværende forståelse av postprandial hypotensjon er begrenset av mangelen på en standardisert klinisk meningsfull definisjon. Jansen og Lipsitz (2) definert postprandial hypotensjon, analogt til ortostatisk hypotensjon, som er en nedgang på 20 mmHg eller mer i systolisk blodtrykk innen 2 timer etter starten på et måltid, eller når det absolutte nivået av systolisk blodtrykk etter et måltid faller under 90 mmHg, og preprandial systolisk blodtrykk er over 100 mmHg. Postprandial hypotensjon oppstår både i sittende og liggende stilling, og kan bli funnet i alle måltider., Selv om det ikke funnet i alle studier, ser det ut til at postprandial hypotensjon er mer utbredt og mer dyptgripende i morgen. I dette nummeret av Journal, Vloet og kolleger (13) viser at postprandial hypotensjon var mest utbredt i morgen, og minst utbredt i kveld. I tillegg, test måltider på middag indusert betydelig kortere postprandial hypotensive perioder, og disse pasientene hadde nesten ingen symptomer i forhold til de til frokost eller lunsj., Også, Puisieux og kolleger (14) viste at eldre personer som er innlagt på et geriatrisk kort opphold avdeling for evaluering av falls og synkope hadde en høyere forekomst av postprandial hypotensjon til frokost enn på andre tider. Fordi det er mest sannsynlig at postprandial hypotensjon oppstår etter frokost, evaluering av måltid-relaterte blodtrykket synker skal utføres i morgen.

The timing of the fall i postprandial systolisk blodtrykk er variabel for hver person., Tidsperioden for måling av blodtrykk til å oppdage postprandial hypotensjon bør være minst 90 minutter. Tilsynelatende postprandial nedgang i blodtrykk kan bli funnet nesten umiddelbart etter et måltid med et lavmål i blodtrykk så tidlig som i 15 minutter etter måltid i ca 15% av pasientene. Postprandial blodtrykk vanligvis når et lavmål innen 30-60 minutter i 70% av pasientene. Imidlertid, i de resterende 15% av pasientene, reduksjon i systolisk blodtrykk er tilsynelatende så sent som i 75 minutter etter måltid (2)., Inkludert hvileperiode på minst 10 minutter for preprandial måling av blodtrykk, den totale tiden for et måltid testen tar minst 2 timer, noe som gjør disse testene ganske tidkrevende. Dette kan være en grunn til at måltidet tester for vurdering av postprandial hypotensjon er ikke alltid inkludert i den eldres vurdering. Postprandial hypotensjon er lett oppdages ved manuell eller automatisk måling av blodtrykk. Ambulerende blodtrykk overvåking er en verdifull og nyttig metode for å undersøke måltid-relaterte blodtrykk endringer i eldre pasienter (9,14)., Bare noen få studier har brukt oppegående blodtrykk overvåking. Det er ingen standard definisjon for postprandial hypotensjon ved hjelp av disse enhetene. Grodzicki og co-etterforskere definert postprandial hypotensjon som en nedgang i gjennomsnittlig systolisk blodtrykk i 20 mmHg eller mer i løpet av 2 timer etter et måltid (15). Intervallene mellom blodtrykk opptak ikke var større enn 30 minutter. Gjennomsnittlig systolisk blodtrykk i løpet av 2-timers periode kunne undervurdere den reelle nedgangen i blodtrykk., Jeg anbefaler måling av blodtrykk og puls i intervaller på 10 minutter til 2 timer etter starten av måltidet.

Postprandial hypotensjon har vært forbundet med fall, synkope, svimmelhet, ustabilitet, coronary events, hjerneslag, og total dødelighet på lang sikt oppfølging (2,8,12,16–19). Tilstedeværelse av symptomer avhenger av en reduksjon i blodtilførselen til et spesifikt organ. For eksempel, iskemisk brystsmerter kan være forårsaket av postprandial hypotensjon eller kan være knyttet til en økt minuttvolum å kompensere for hypotensjon., I tillegg til symptomatisk postprandial hypotensjon, asymptomatiske cerebrovaskulær skade har vært knyttet til postprandial hypotensjon (8). I de fleste eldre mennesker, faller og synkope er multifactorial, og deres oppløsning krever en grundig evaluering. Som en konsekvens, postprandial hypotensjon representerer en viktig medisinsk og økonomisk problem. Postprandial hypotensjon er mer og mer vanlig og mer uttalt hos eldre pasienter som har opplevd et fall (18), og det står for 6%-8% av syncopal episoder (9,19)., I en gruppe av pasienter med uforklarlig synkope av konvensjonelle i sykehus evalueringer, halvparten hadde postprandial hypotensjon (12). Overraskende, er nylig utgitt retningslinjer for synkope ikke adressen den blodtrykkssenkende effekten av mat i eldre personer (20). Postprandial hypotensjon er nevnt som en mulig årsak eller forhold i synkope, som en del av ortostatisk hypotensjon, i det Europeiske direktivet., Selv om flere forfattere angitt association of postprandial hypotensjon, faller, og synkope, ingen råd på blodtrykk-måling rundt måltider for å diagnostisere postprandial hypotensjon eller på behandling for å forebygge postprandial hypotensjon som er gitt i disse retningslinjene.

En høy andel av eldre pasienter opplever postprandial hypotensjon ble også funnet i en gruppe innlagt på et sykehus for evaluering av falls og synkope (14)., Postprandial nedgang i cerebral kortikale oksygenering, som bestemmes av nær-infrarød spektroskopi, var påfallende større i synkope pasienter, og disse endringene i oksygenering forklare hvorfor disse pasientene er mer sårbare for iskemisk cerebrale symptomer (21). I studiet av Vloet og kolleger (9), to tredjedeler av pasientene med postprandial hypotensjon var symptomatisk. Postprandial hypotensjon symptomer inkludert søvnighet, kvalme, hodepine og smerter i brystet. Fem pasienter som utviklet postprandial synkope., Bemerkelsesverdig, svimmelhet ble ikke rapportert i pasienter med postprandial hypotensjon, mens dette er det viktigste symptomet på ortostatisk hypotensjon. Disse etterforskerne rapporterte at det var lite overlapp i symptomene mellom postprandial hypotensjon forhold til ortostatisk hypotensjon. Tidsperioden for hypotensjon kan spille en rolle i den type symptomer. Ortostatisk hypotensjon er mer et kortvarig fenomen, mens postprandial hypotensjon generelt varer lenger., En annen faktor kan være at den cerebrale symptomer avhenger av i hvilken grad cerebral perfusjon er kompromittert, uavhengig av om det er forårsaket av ortostatisk eller postprandial hypotensjon.

Selv om eldre mennesker kan ha dramatiske postprandial faller i deres blodtrykk, de fleste av dem har ingen symptomer i det hele tatt på den tiden av testen. Så, som eldre pasienter med postprandial hypotensjon er i fare for fall og synkope? Det ville være nyttig i daglig praksis når vi er i stand til å målrette våre pasienter under risiko for symptomatisk postprandial hypotensjon., I undersøkelsen av Le Couteur og medarbeidere (17), postprandial hypotensjon ikke var assosiert med risiko for å falle. Bare i de personer som hadde en postprandial systolisk blodtrykk under 115 mmHg gjorde risikoen for å falle betydelig økning. Disse etterforskerne antydet at det absolutte nivået av postprandial blodtrykk er mer relevant i forhold til risikoen for symptomer enn til omfanget av postprandial nedgang i blodtrykk. I 10% av sykepleieskole hjem beboere, en reduksjon i postprandial systolisk blodtrykk mindre enn 100 mmHg ble funnet (7)., To prosent av disse beboerne ble symptomatisk på sitt blodtrykk nadirs; en person bosatt utviklet iskemisk brystsmerter, og andre bosatt viste høyre-sidig svakhet og global afasi. I vår egen erfaring, vi kunne ikke bekrefte sammenhengen mellom symptomer og nedgangen i blodtrykk under 115 mmHg. I motsetning til enkelte eldre pasienter kan tåle svært lave nivåer av postprandial systolisk blodtrykk, spesielt når de er kronisk eksponert for lave blod trykk., I nyere studier av Vloet og kolleger (9,13), den absolutte nivået av postprandial systolisk blodtrykk var ikke en indikasjon på tilstedeværelse av symptomer under testen måltid. Imidlertid, disse pasienter i studier av Vloet og kolleger, ikke ble fulgt for en lengre tidsperiode. Eldre pasienter med hypertensjon er mer utsatt for cerebral underperfusion på grunn av reduksjon i blodet flyt forbundet med både alder og hypertensjon (2)., I disse hypertensive pasienter, et skifte i terskelen for cerebral autoregulation kan forklare cerebral postprandial symptomer på høyere blodtrykk nivåer. Vi antar at både store fall i postprandial blodtrykk og lave absolutte nivåer av systolisk blodtrykk sette skrøpelige eldre pasienter med comorbidity høy risiko for symptomatisk postprandial hypotensjon. De hyppige mangel på symptomer som er forbundet med en nedgang i blodtrykk 20 mmHg eller flere følgende måltid inntak gjør at verdien av denne definisjonen er usikker., Også, symptomatisk postprandial hypotensjon kan oppstå uten et fall i systolisk blodtrykk på minst 20 mmHg. Hvis et gitt måltid-relaterte reduksjon i systolisk blodtrykk overstiger terskelen for cerebral autoregulation, pasientene kan bli symptomatisk. Derfor, flere studier er nødvendig for å identifisere de faktorene som resulterer i symptomatisk postprandial hypotensjon.

Bortsett fra omfanget av postprandial hypotensjon, fra et klinisk perspektiv gjenstår spørsmålet hvorfor de fleste pasienter som ikke har symptomer etter hvert måltid., Vi antar at en eldre person med postprandial hypotensjon har minst to måltider om dagen, sikkert ikke alle måltid er ledsaget av symptomer, slik som faller eller syncopal episoder. Tydeligvis er flere faktorer som må arbeide sammen for å invadere cerebral perfusjon i en slik grad at symptomer oppstår. Flere studier har ikke klart å påvise en additiv effekt av ortostatisk hypotensjon. Den kjente variasjon av ortostatisk hypotensjon kan imidlertid spille en rolle på enkelte momenter (18)., Det bør tas hensyn til en mulig sammenheng med dehydrering, anemi, carotis sinus syndrom, og kretsløpssystem medisiner med hypotensive effekter. Totalt er vi trenger mer innsikt i postprandial hypotensjon og dens virkninger på cerebral blodstrøm og oksygenering. Romanen metoder, som for eksempel nær-infrarød spektroskopi, aktivere lett-å-bruke ikke-invasiv sengen overvåking for, fortsetter vurdering av endringer i cerebral oksygenering og blodvolum (21-23).

Ledelse av postprandial hypotensjon inneholder en kombinasjon av farmakologiske og nonpharmacologic intervensjoner., Adekvat behandling av hypertensjon og begrensning av bruk av diuretika og nitrater kan forbedre postprandial hypotensjon og lindre symptomer. En av de viktigste foreslåtte tiltak i behandlingen av postprandial hypotensjon er begrensning på størrelse med et måltid. Det er bevis for at å senke karbohydrat mengden i måltider reduserer omfanget og varigheten av postprandial hypotensjon (11,24)., I tillegg, eldre pasienter med postprandial hypotensjon opplevde færre og mindre alvorlige symptomer etter et lite måltid i forhold til å teste mat med normal eller høy mengder karbohydrater (24). Dermed reduserer størrelsen og øker frekvensen av måltider er en enkel, kostnadseffektiv og vellykket intervensjon i behandling av postprandial hypotensjon hos eldre pasienter.

en Annen klinisk viktig tiltak for behandling av postprandial hypotensjon er walking trening etter et måltid (2,25)., Skrøpelige eldre pasienter med postprandial hypotensjon økt sin postprandial blodtrykk og puls mens du går. Denne effekten er ikke varig når de slutter å gå, slik at pasienter med symptomatisk postprandial hypotensjon bør gå og fortsette å bevege seg på eller å sitte ned.

Postprandial hypotensjon er en utbredt tilstand i den eldre delen av befolkningen, og bør vurderes i noen eldre pasient med falls, synkope, svimmelhet, eller hjertestans eller cerebrale iskemiske symptomer. Evaluering for postprandial hypotensjon bør være inkludert i workup., Screening er også viktig i asymptomatiske eldre pasienter i faresonen for postprandial hypotensjon. Videre forskning er nødvendig for å identifisere pathophysiology, spesielt de faktorene som resulterer i cerebral hypoperfusion. Ytterligere epidemiologiske studier er nødvendig for å identifisere relevans postprandial hypotensjon i forhold til forekomst av symptomer. Til slutt, som påpekt av Fisher og kolleger (26), vi trenger retningslinjer for å definere symptomatisk postprandial hypotensjon og for når og hvordan å måle blodtrykk etter måltid.