PulmCrit - å Definere STANDARDER & recruitability, med implikasjoner for COVID behandling

I de siste ukene, har det vært betydelig debatt om hvorvidt eller ikke tidlig COVID respiratorisk svikt er STANDARDER. Dette er en språklig kaos, men det har reelle konsekvenser for behandlingen. Så, er det verdt å prøve å finne ut av det…

definisjon(s) av STANDARDER

Når klinikere bruker begrepet «BOARDS» de henviser til en rekke forskjellige ting., For å få til maksimal klarhet, kan det være mulig å analysere ut syv forskjellige enheter. La oss gå gjennom dem…

(1) Berlin definisjon av STANDARDER

Dette er teknisk korrekt definisjon av STANDARDER, som følger:1

I virkeligheten, Berlin definisjon er horrifically bred og klinisk ubrukelig.,2 Nesten alle intuberte pasienter med akutt bilaterale parenkymatøs lungesykdom vil møte denne definisjonen. Tenk deg For eksempel at du bare intuberte en pasient med alkohol forgiftning som hadde vært aspirere litt. Pasienten har mild bilaterale infiltrater med en oksygenmetning på over 90% på 25% FiO2. Siden en oksygenmetning på over 90% stemmer omtrent med en pO2 av ~60 mm, denne pasienten har en P/F-forhold (PaO2/FiO2 ratio) på ~240 – slik at de teknisk sett vil ha STANDARDER. Men, jeg tror ikke at de fleste erfarne klinikere ville tro at en pasient på 25% oksygen har «STANDARDER.,»

Ytterligere bevis på at Berlin definisjon av STANDARDER er klinisk meningsløs er at det aldri har blitt brukt som en primær inklusjonskriterier for alle kliniske forsøk. Kliniske trialists har vært langt mer gjennomtenkt og selektiv om hvem som skal inkluderes i deres prøvelser. Hvis en rettssak ble utformet basert på Berlin definisjon, det ville være håpløst heterogene og dømt til å mislykkes.

Så, intuberte pasienter med COVID vil møte Berlin definisjon av STANDARDER. Absolutt. Utvetydig. Men det har null meningsfull betydning for hvordan de bør behandles.,

(3) Lunge Personskade

Pasienter med en P/F-forhold >150 ha lunge skade, men dette er ikke vanligvis en indikasjon for mer aggressiv BOARDS terapi (f.eks. proning). Historisk, akutt lungeskade skade var definert basert på en P/F forholdet mellom 200-300. Men nyere studier tyder på at en grense på 150 kan være mer handlingsrettet. Uavhengig av nøyaktig cutoff, pasienter ved høyere P/F forholdstall er ikke alvorlig hypoxemic og ikke krever mer aggressiv BOARDS-bestemte ledelsen., Slike pasienter bør få lunge-beskyttende ventilasjon og behandling av deres underliggende sykdom (men dette er god ledelse for enhver pasient).

(2) Mulige STANDARDER

det er Mulig BOARDS refererer til pasienter som var nylig på intuberte og nå har en P/F-forhold under 150. Noen av disse pasientene vil forbedre innen 12-24 timer med aggressiv optimalisering. Andre vil ikke. Behandling av disse pasientene bør fokusere på ledelse og utelukkelse av konfunderende funksjoner (f.eks. pleural effusjon, volum overbelastning, atelectasis)., Bare etter å ha tatt disse elementene av bordet, vil det bli klart hva som skjer.

(4) PseudoARDS (en.k.a. Raskt å Forbedre STANDARDER)

Dette er pasienter som blir bedre raskt innen 12-24 timer etter intubering. De vanligste årsakene til pseudoARDS er derecruitment eller hjertesvikt, som kan løses bare med institusjonen positive pressure ventilation (spesielt når høyere PEEP eller APRV er benyttet). For eksempel, Villar et al., fant at blant 170 pasienter som i utgangspunktet har oppfylt definisjonen av moderat STANDARDER (P/F < 200), bare 58% fortsatt møtt denne definisjonen etter en dag med ventilasjon på >10 cm PEEP:3

Identifisering av pseudoARDS er viktig, fordi disse pasientene er usannsynlig å dra nytte av intervensjoner som for eksempel proning eller lammelse. Den kliniske utviklingen av pseudoARDS er ofte relativt godartet.,4

(5) PROSEVA definisjon av STANDARDER

Pasienter som P/F forholdet forblir <150 tross 12-24 timer ventilatoren optimalisering ha mer betydelig sykdom. Dette var den kliniske inngangskriterier for PROSEVA prøveversjon på proning.5 eksempel på PROSEVA definisjon av STANDARDER kan være den mest bevis-basert definisjon for å bruke når du skal velge kandidater for proning.,

(6) FAR-STANDARDER (Diffus Alveolar Skade BOARDS)

Disse pasientene har histology viser diffuse alveolar skade (FAR) med hyaline membraner. Dette er den tradisjonelle patologisk definisjon av STANDARDER som vises mye i lærebøker. Disse pasientene har redusert compliance og er ofte vanskelig å avvenne fra ventilasjon.

(7) Ikke-PAPPA STANDARDER

STANDARDER er et syndrom, ikke en spesifikk diagnose. Som sådan, er at vi sitter her med en wastebasket full av alle typer ikke-vaskulære lungesykdom med alle typer av histologiske og røntgenologisk mønstre (f.eks., consolidative lungebetennelse, vaskulitt, ulike interstitielle lungesykdommer).

definisjon av rekruttering

Rekruttering er mest generelt konseptet som positivt trykk kan brukes til å åpne opp områder i lungene som har blitt skjult. Dette er en ekstremt viktig konsept, men dessverre, det er definert i en rekke forskjellige måter.

Ulike tidsrammer kan brukes:

Umiddelbar rekruttering: når du Øker PEEP eller utføre en rekruttering manøvrere (dvs., forbigående bruk av svært høy pulmonal press) fører til en umiddelbar forbedring i lunge lufting i løpet av minutter.
Gradvis rekruttering: Manipulasjon av PEEP eller luftveiene presset fører til en forbedring over flere timer.

Forskjellige endepunkter kan brukes:

Forbedring i lunge mekanikk (for eksempel beregnet i samsvar basert på platået press, PEEP, og tidevolum). Dette kan kun utføres i en passiv pasient (f.eks. dypt bedøvet eller lam) – som kan begrense anvendelsen til mange pasienter.
Forbedring i oksygenering (f.eks. P/F-forhold).,

Min mening er at alle fastsettelse av rekruttering basert på kortsiktige forbedringer er feil (i tråd med gjentatte kliniske unnlatelse av kortsiktig rekruttering manøvrer).6 Pasienter med alvorlig atelectasis (f.eks. lobar kollaps) ikke vil bedre i et par minutter. Flere timer er vanligvis nødvendig for å gradvis re-blåse opp lungene. Likeledes, erfarne utøvere med APRV vil observere at forbedringer i oksygenering ofte oppstår over en tidsramme på timer (ikke minutter).,

Den mest bevis-basert og praktisk definisjon av rekruttering kan (igjen) være skjult i PROSEVA rettssaken. Pasientene ble valgt for denne prøvelsen bare hvis de forble hypoxemic til tross for 12-24 timer optimalisering på mekanisk ventilasjon. Dette kan være mest praktisk nyttige definisjon av rekruttering: muligheten for positivt trykk ventilasjon til å føre til forbedringer i oksygenering over flere timer.

Gattinoni et al. har rapportert at tidlig COVID er ikke recruitable.,7 Dette er basert på følgende bevis, som kan være feil:

(1) kortsiktige målinger av lunge rekruttering i en studie funnet lave recruitability. Disse etterforskerne har vurdert muligheten av lungene for å rekruttere over en enkelt pust – knapt nok tid til å virkelig se hvordan pasienten ville svare til høyere bety luftveiene press.8 Dette kan teknisk sett være nøyaktig, men det har utsikt over den muligheten som gradvis rekruttering kan oppstå over lengre tid rammer.
(2) I en påfølgende papir, Gattinoni et al., skrev «mengden av ikke-karbonisert vev er svært lav, følgelig recruitability er lav.»9 Dette synes å være basert på å definere recruitability i form av volumet av luft lungevev, snarere enn lungefunksjonen. Imidlertid, hvis områder av ikke-karbonisert vev fungerer som fysiologiske høyre-til-venstre-shunter, og deretter åpne opp disse små lunge områder kan ha en vesentlig effekt på oksygenering. Dermed recruitability bør ikke bli vurdert fra en enkel, statisk CT-scan.,10

ved Hjelp av en PROSEVA definisjon av recruitability (gradvis forbedring i oksygenering med økt airway pressure), tror jeg at tidlig COVID er faktisk recruitable:

Continuous positive airway pressure (CPAP) via hjelm grensesnittet er generelt ansett for å være vellykket for COVID. Veien CPAP fungerer er i stor grad via lunge rekruttering. Hvis tidlig COVID var virkelig ikke recruitable, så CPAP ikke ville klinisk.,
Min (om enn begrenset) erfaring med intuberte COVID pasienter er at når den plasseres på tidlig APRV, de rekrutterer veldig lett med dråper i FiO2 innen 6-12 timer. Anecdotally, jeg har hørt fra andre om gode tiltak for å APRV. Hvis tidlig COVID var ikke recruitable, så APRV ikke ville fungere svært godt (siden APRV er, fundamentalt, en langvarig rekruttering manøvrere).

så, hva gjør COVID passe inn i dette?,

Det var umiddelbart klart for alle å håndtere disse pasientene som tidlig COVID ikke føre lærebok PAPPA-STANDARDER (siden disse pasientene har en ganske bevart compliance). Dette har ført til forvirring, siden det er ofte en tendens til å kombinerer alle STANDARDER med PAPPA-STANDARDER.

Tidlig COVID synes å være pseudo-STANDARDER:

Tidlig anvendelse av høye nivåer av mener airway pressure er ofte vellykket på å øke P/F-forhold til over 150.,
Lunge compliance er normal (og argumenterer mot, for eksempel, PAPPA-STANDARDER).
Det synes å være en vesentlig del av atelectasis. Dette kan føre til rask forverring (på grunn av progressiv atelectasis), men kan også tillate rask recovery (når for positivt trykk brukes til å rekruttere kollapset alveoler). Atelectasis er ofte en del av fysiologi av pseudoARDS.

Over tid på en ventilator, ventilator-indusert lunge skade kan føre til diffuse alveolar skade (FAR)., Dermed, noen dager eller uker inn i deres sykdomsforløpet, pasienter kan overgangen til en fenotypen av PAPPA-STANDARDER (med dårlig samsvar og mer «typisk» funn av STANDARDER).

praktiske implikasjoner for ventilasjon av COVID pasienten

OK, nok bryting med definisjoner, hva betyr dette egentlig innebærer for klinisk behandling av disse pasientene?

COVID pasienter kan behandles med en standard PROSEVA-basert tilnærming (som kan noen pasienter med mulige STANDARDER)

Første pasientbehandling kan fortsette på samme måte som for enhver pasient med mulig BOARDS, som vist nedenfor., Min preferanse er ofte å bruke tidlig APRV å med sikkerhet fastslå mengden av recruitable lungevev. Imidlertid, lave tidevolum under ventilasjon med en sjenerøs mengde av PEEP vil oppnå det samme (selv standard ARDSnet PEEP tabellen kan gi tilstrekkelig PEEP for de fleste COVID pasienter).

Det virker som de fleste tidlig COVID pasienter vil svare til første optimalisering med en økning i P/F-forhold >150., Slike pasienter kan opprettholdes på ventilasjon med en tilstrekkelig mengde mener airway pressure for å opprettholde rekrutteringen. Når sykdommen har begynt å løse (f.eks. med fallende inflammatoriske markører, etter et par dager har gått), mer aggressive ventilator avvenning kan oppstå.

Lav PEEP & høy FiO2 strategier bør trolig unngås

konseptet av å holde PEEP verdier så lave som mulig har blitt populært, mens de med høy FiO2 for å opprettholde adekvat oksygenering. Det er imidlertid liten evidentiary eller teoretisk støtte for dette konseptet., Gattinoni basert på denne anbefalingen ved begrepet som COVID lunge er ikke recruitable, men dette synes å være feilslått. Tidlig COVID lunge kan bli rekruttert, hvis man er tålmodig og villig til å vente i 6-12 timer.

bruk av svært lave PEEP nivåene er generelt ikke støttes av STANDARDER litteratur. Det er livlig debatt mellom standard PEEP vs. høy PEEP. Likeledes er det debatt mellom konvensjonell ventilasjon kontra APRV (med en RCT favorisere APRV).,11 Alle disse tilnærmingene synes å være rimelig, uten definitive bevis for overlegenhet av en enkelt teknikk. I motsetning, det er lite evidentiary støtte for en minimal-PEEP/maksimal-FiO2 strategi.

Minimere PEEP og ved hjelp av høy FiO2 kan være farlig:

ved Hjelp av lave PEEP ville forlate mange deler av lunge delvis atelectatic. Dette kan føre til atelectotrauma som alveoler gjentatte ganger pop åpne og lukkede under hver luftveier syklus.
Høy FiO2 kan føre til oksygen toksisitet., Den nøyaktige grensen når dette skjer er uklart, men overdreven FiO2 for lengre tidsperioder kan forårsake skade.

Liker begrepet «sepsis,» ulike klinikere bruker begrepet «STANDARDER» for å referere til forskjellige ting. Dette er en kilde til pågående forvirring og fortvilelse.
Berlin-definisjon av STANDARDER er håpløst bred og klinisk nesten ubrukelig. Hvorvidt en pasient oppfyller denne definisjonen har ingen direkte konsekvenser for deres kliniske ledelse.,
i stor grad er Basert på tilnærmingen som PROSEVA rettssaken, sju sub-grupper av STANDARDER er beskrevet (figur nedenfor). De fleste pasienter med tidlig COVID synes å falle inn i PseudoARDS kategori. Over tid, ventilator-indusert lunge skade kan føre til en overgang til PAPPA-STANDARDER fenotypen.
Klinikere definere recruitability på forskjellige måter. Gattinoni et al. har popularisert konsept som tidlig COVID er ikke recruitable, men dette gjelder for kortsiktig rekruttering. Når de utsettes for høy bety luftveiene presset over en periode på timer, pasienter med COVID synes å være recruitable.,
for Øyeblikket, kan det være tryggest å lufte pasienter med COVID ved hjelp av tradisjonell strategier brukes med STANDARDER (f.eks. lave tidevolum ventilasjon med standard eller høy PEEP, eller APRV; alle som har vist suksess i RCTs). Bruk av uvanlig lave PEEP ikke har blitt godkjent, og kan øke risikoen for atelectotrauma.

i slekt

STANDARDER vs., pseudoARDS – Svikt i Berlin definisjon (PulmCrit, 2018)

Forfatter
Siste Innlegg

Sosialt Meg

Josh er skaperen av PulmCrit.org. Han er førsteamanuensis i Lunge og Critical Care Medicine ved University of Vermont.,