Re-do Parathyroid Kirurgi

Hva er Nytt gjøre Parathyroid Kirurgi?

Re-do parathyroid kirurgi, også kjent som støtteundervisning eller reoperative parathyroid kirurgi, er en av de mest utfordrende aspekter av administrerende parathyroid sykdom., Det er definert som en påfølgende operasjon for å behandle parathyroid sykdom, oftest primary hyperparathyroidism, vanligvis etter den første operasjonen har mislyktes i å oppnå kurere eller sykdommen kommer tilbake etter en tid.

Vanlige plasseringer av ubesvarte parathyroid adenomer.

Vi også ofte se pasienter som har hatt to mislykkede før operasjoner, og det høyeste antallet av tidligere mislykkede operasjoner vi har sett i en pasient har vært sju.,

de Fleste pasienter med en historie med tidligere mislyktes parathyroid kirurgi kan bli kurert med en re-do parathyroid drift. Men, vi må kvalifisere denne uttalelsen ved å legge til at risikoen for re-do parathyroid kirurgi er høyere enn første operasjonen, og at re-do parathyroid kirurgi bør bare utføres i expert sentre (det er bare en håndfull av kvalifiserte sentre i landet). Faktisk, de fleste kirurger praktiserer utenfor ekspert parathyroid kirurgi sentre (klokt) uvillig til å utføre re-do parathyroid kirurgi gitt sin betydelige utfordringer.,

Hvor ofte er re-do parathyroid kirurgi nødvendig?

Dessverre ganske ofte. Avhengig i stor grad på kirurgen erfaring, første parathyroid operasjonen er mislykket i 1-30% av pasientene (se Parathyroid kirurgi suksess). Som et resultat, må vi vurdere flere pasienter i behov av re-do parathyroid kirurgi hver uke, og vie en hel dag per uke for å operere på pasienter som har behov for re-do-hals operasjoner av ulike typer. Dette arbeidet er møysommelig og fylt med risiko., For å si det opplagte, det er sterkt å foretrekke for pasienter for å unngå behovet for å re-do parathyroid kirurgi helt ved å ha ting gjort riktig første gang. Vi vil komme tilbake til dette viktige temaet senere.

Gjennom vår forskning har vi lært at bare en liten del (ca 10%) av pasienter med mislyktes første parathyroid kirurgi noensinne gjennomgå re-do kirurgi. Av grunner som vi ikke fullt ut forstår, flertallet av pasienter som ikke er herdet i løpet av første kirurgi er igjen til å ta negative helseeffekter av primary hyperparathyroidism for resten av deres liv., Helse problemer forbundet med primary hyperparathyroidism inkluderer nyrestein, osteoporose, abdominal smerter, muskel smerter og tretthet (se Parathyroid kirurgi fordeler). Når UCLA Endokrin Kirurgi ble etablert i 2006, og vi oppdaget snart at mange lokale endokrinologi praksis var beheftet med en bokstavelig talt dusinvis av pasienter som hadde hatt mislyktes parathyroid kirurgi. Dette har motivert oss til å utvikle spesialkompetanse og dedikerte ressurser for dette utfordrende gruppe av pasienter., Over tid, UCLA har blitt et reisemål medical center for pasienter som har behov for re-do-hals kirurgi, våre pasienter kommer fra hele Sør-California metropolitan området, hele landet og fra utlandet (se Avstand kirurgi program).

Hvorfor ikke første parathyroid kirurgi noen ganger mislykkes?

Årsaker til vedvarende hyperparathyroidism (mislyktes første kirurgi).
årsakene bak mislyktes parathyroid kirurgi er kompleks, men den ledende årsak er kirurg uerfarenhet., Vår forskning har vist at for å oppnå gode resultater, en kirurg bør utføre minst én parathyroid drift per måned. For å oppnå førsteklasses resultater, en kirurg bør utføre minst én parathyroid drift per uke (se Parathyroid kirurgi suksess). Ved UCLA, som vi vanligvis utfører 8 parathyroid operasjoner per dag. Den vanligste forklaringen for mislyktes første parathyroid kirurgi er savnet leveradenom, dvs. at kirurgen ikke var i stand til å finne ett unormalt parathyroid kjertel ansvarlig for pasientens høyt kalsiumnivå nivå., Mindre vanlig, mislyktes kirurgi kan oppstå når kirurgen fjerner bare en kjertel i en pasient som har flere unormale parathyroid kjertler (ubesvarte dobbeltrom leveradenom eller ubesvarte hyperplasia).

Hvorfor gjør primary hyperparathyroidism noen ganger komme tilbake etter den første operasjonen vises vellykket?

Årsakene til tilbakevendende hyperparathyroidism.
Tilbakevendende hyperparathyroidism er definert av re-utseendet av høyt kalsiumnivå i blodet på mer enn 6 måneder etter fullført første kirurgi for primary hyperparathyroidism., Potensielle årsaker for tilbakevendende hyperparathyroidism er:

1. Sovende (sover) andre parathyroid leveradenom, også kjent som underordnet leveradenom. Disse pasientene har to unormal parathyroid kjertler stede på den tiden av deres første gangs bruk. Imidlertid, en av dem, den dominerende leveradenom, er mer aktiv enn den andre. Den dominerende leveradenom frigjør mer parathyreoideahormon (PTH) og presser blodet kalsium til et høyt nivå, forårsaker underordnet leveradenom å forbli rolig., Når den dominerende leveradenom er fjernet i løpet av første kirurgi, underordnet leveradenom så «våkner opp» og begynner å overprodusere PTH, som fører til tilbakevendende hyperparathyroidism. Løsningen på dette problemet er å fjerne den andre leveradenom.
2. Ubesvarte parathyroid hyperplasia. Dette er da en enkelt leveradenom er fjernet i en pasient som faktisk har 4 unormal parathyroid kjertler. Det beste bruk for pasienter med parathyroid hyperplasia er en delsum parathyroidectomy (fjerning av tre og en halv kjertler)., Løsningen på problemet med tapte parathyroid hyperplasia er kompleks: re-operasjon, må oppnå fjerning av 2 og et halvt parathyroid kjertler. Hele medisinske litteraturen inneholder bare et lite antall av dokumentert tilfeller der dette har blitt oppnådd. Les om hvordan UCLA Endokrin Kirurgi har håndtert problemet med tapte parathyroid hyperplasia >
3. Ufullstendig fjerning av en enkelt parathyroid leveradenom. I disse tilfeller, den første kirurgen har kuttet på tvers av unormal parathyroid kjertel., Den resterende del så vokser til pasientens PTH og kalsium nivåer stige igjen, noe som resulterer i tilbakevendende hyperparathyroidism. Løsningen er å gå tilbake og fjerne unormal parathyroid vev, rent og helt.
4. Parathyromatosis. Parathyromatosis oppstår når den første kirurg bryter åpne kapselen av et parathyroid leveradenom, forårsaker unormale parathyroid celler til å søle ut og frø i nærheten mykt vev i halsen. Dette er en av de verste problemene vi støter på under re-operative parathyroid kirurgi., Ofte, parathyroid vev er fordelt over et bredt område av halsen, noe som gjør parathyromatosis potensielt uhelbredelig. Under reoperation, er det ofte nødvendig å fjerne nærliggende muskler, fett, bindevev, og skjoldbrusk-vev for å oppnå en vid eksisjon. Selv om dette ikke kan få til en varig kur, fordi noen små frø igjen kan etter hvert vokse tilbake.
5. Parathyroid carcinoma. Parathyroid kreft er ekstremt sjeldne, påvirker færre enn 1 i 1000 pasienter med primary hyperparathyroidism. Dette er åpenbart et svært alvorlig problem som kan være livstruende., Noen ganger er det vanskelig å se forskjell mellom parathyroid karsinom og parathyromatosis – dette problemet bør bli nøye analysert av en ekspert patolog og endokrine kirurg i tilfeller hvor nøyaktig diagnose er usikkert.

Når skal re-do parathyroid kirurgi vurderes?

Den beste kandidaten for å re-do parathyroid kirurgi er en pasient som (A) har alvorlige eller symptomatisk primary hyperparathyroidism, og (B) har et klart mål på bildebehandling. Dette kommer til det viktigste spørsmålet når du planlegger en eventuell operasjon: Hva er balansen mellom risiko og nytte?, Pasienter med alvorlig hyperparathyroidism (blod kalsium nivå >11.5 mg/dL) og de med symptomer som nyrestein, tap av nyrefunksjon, og osteoporose har en sterk motivasjon for å satse ytterligere kirurgi. Med andre ord, de har mye å vinne på å bli kurert. Vi ofte vil re-operere på pasienter med mindre alvorlig sykdom, men dette krever grundig diskusjon mellom pasienten, kirurg, og ofte pasientens endokrinolog.

Når du vurderer å re-do parathyroid kirurgi, er et klart mål (eller mål) på bildebehandling er viktig.

Hvorfor?, Under den opprinnelige (første gang) parathyroid operasjonen, kirurgen er i stand til å bevege seg fritt innenfor nakke – sunn, tidligere uberørt vev er lagt ned i flyene som separate lett under operasjonen og viser klart den underliggende anatomi. Under re-operasjon, arr vev fra første kirurgi er til stede (i varierende grad) og gjør disseksjon vanskelig. Kirurgen er mye mindre fri til å bevege seg rundt halsen, derfor, den beste bruk er en forkortet en som fokuserer på en enkelt kjent mål eller, i mindre vanlige tilfeller av ubesvarte hyperplasia, flere mål.,

Aksial 4D-CT-bilde som viser parathyroid leveradenom i øvre del av brystet, bak brystbeinet (brystbenet).

Hva er risikoene ved å re-do parathyroid kirurgi og hvor ofte er det vellykket?

Re-do parathyroid kirurgi er risikabelt. Ikke la noen fortelle deg noe annet. Risikoen er to til fem ganger større enn for den første operasjonen. Disse risikoene omfatter permanent heshet og mislykkede operasjonen. I erfarne hender, risikoen for permanent heshet (tilbakevendende laryngeal nerveskade) i løpet av første parathyroid kirurgi bør være mindre enn 1 i 200., I re-do parathyroid kirurgi, risikoen er 1-3%. Også den andre operasjonen kan ikke bli vellykket. Suksessen rate av første parathyroid kirurgi av en ekspert kirurg er ca 98%. Suksessen rate av re-do parathyroid kirurgi av en ekspert kirurg er 80-95%.

Hvordan gjøre bildebehandling resultater (skanner) innflytelse valgbarhet for re-do parathyroid kirurgi? Betydningen av parathyroid 4-D CT.
i betydelig grad, re-do parathyroid kirurgi er drevet av tilstedeværelsen av en klar anatomisk mål., Siden 2012, UCLA Endokrin Kirurgi har ansatt parathyroid 4-D CT i planlegging av alle reoperations for primary hyperparathyroidism. . 4D-CT gir høyest mulig anatomisk detalj, og gir den høyeste sannsynligheten for å oppnå en sikker og vellykket ny operasjon.

Koronal 4D-CT-bilde av en parathyroid leveradenom i venstre carotis slire. CA, carotisar.,

For oss, 4D-CT-teknologien har blitt en «game changer» aktivere >95% av pasientene med mislyktes innledende operasjoner for å bli kvalifisert for reoperation, i stor grad hjelpe vår evne til å råd pasienter på kirurgisk strategi, og tillater oss å fullføre reoperations i en mye kortere tid. Mange pasienter er forståelig nok skuffet og skeptisk etter deres første parathyroid operasjonen mislyktes., 4D-CT gir oss mulighet til å sitte ned med pasienten og gå gjennom en serie av bilder med høy oppløsning, slik at pasienten og familien kan få en klar forståelse av den kirurgiske plan.

Hva som går inn i planlegging av re-do parathyroid kirurgi?

Re-do parathyroid kirurgi må være nøye planlagt. Man bør aldri rush inn i denne type operasjon, gitt sin risiko. Vi ofte møter pasienter som ble stormet inn i en ny operasjon andre steder (noen ganger bare for en dag eller to etter første operasjon), og disse reoperations nesten universelt mislykkes., Planlegging for re-do parathyroid kirurgi innebærer en kombinasjon av detektiv-arbeid (å analysere hva som ble gjort før) og vurdering av pasientens nåværende tilstand gjennom laboratorie testing (blod og noen ganger urin) og bildebehandling. Vi rutinemessig be alle før drift-rapporter, lab-rapporter, patologi rapporter, og bildebehandling rapporter. Også, vil vi be om at alle vevsprøver (patologi lysbilder) sendes til UCLA for re-analyse. Målet her er å stille spørsmål ved alle de opplysninger som er forbundet med det første (feilet) – operasjon., Noe som tydelig gikk galt under første operasjon, og dette er vår sjanse til å finne ut hva det var. Dette trinn i prosessen tar tid, ofte flere uker mens vi arbeidet bak kulissene for å granske alle postene og mikroskopisk analysere alle vev som ble fjernet tidligere. Så, laboratorie testing gir oss informasjon om gjeldende alvorlighetsgraden av pasientens hyperparathyroidism. Den siste biten er imaging: 4D-CT er hjørnesteinen som du allerede vet, og noen ganger ytterligere imaging er nødvendig.,

Hvor skal re-do parathyroid kirurgi utføres og hvem som skal utføre den?

Re-do parathyroid kirurgi bør bare være forsøkt av høy-volum sentrene som spesialiserer seg i parathyroid kirurgi. Bare et lite antall kvalifiserte sentre finnes.