Saken
En pasient ble henvist til urologi etter å ha flere episoder av brutto hematuria. Urolog tenkte at pasienten kan ha en nedsatt masse og sendte ham til radiologi for en CT-scan. Pasienten opplyste at han ikke var allergisk mot x-ray fargestoff. Derfor, bosatt radiolog fortalte teknolog for å gå videre med kontrast materiale administrasjon for kontrastoppladning. Kort tid etter injeksjon, pasienten gikk inn anafylaktisk sjokk på CT bordet., Heldigvis, pasienten ble raskt resuscitated og led ingen permanent skade. På senere avhør, pasienten uttalte at han var «veldig allergisk» for å skalldyr. På ytterligere spørsmål, inkludert en fullstendig gjennomgang av alle pasientens allergier, uttalte han at han var ekstremt allergisk mot jod i alle former.,
Kommentar
Allergisk-Lignende Reaksjoner på Røntgenologisk kontrastmidler
Selv om nær-universal erstatning av konvensjonelle høy osmolality ioniske røntgenologisk kontrastmidler med lav osmolality ikke-ionisert agenter (for intravaskulær bruk) har ført til en markert (fire til fem ganger) reduksjon i forekomsten av kontrast reaksjoner, reaksjoner vil fortsatt være oppstått ved nesten alle radiologer. Ca 3% av pasientene vil oppleve noen form for reaksjon på disse tryggere (men dyrere) agenter.,(1) det er Heldigvis de aller fleste bivirkningene er milde og selvbegrensende, og ikke krever noen behandling. For eksempel alvorlige reaksjoner, definert som reaksjoner som krever behandling, inkludert dyspné, hypotensjon, tap av bevissthet, eller til og med hjertestans, er oppstått mye mindre vanlig. Slike reaksjoner ble sett i bare 0.04%, eller en i 2500 pasienter, i en stor studie.(1) Dødelig kontrast reaksjoner er meget sjelden., Dette er i det minste delvis på grunn av det faktum at hvis en alvorlig reaksjon er aggressivt og riktig behandlet, vil de fleste pasienter vil gjenopprette, og nesten alltid gjøre det uten noen bivirkninger lang sikt følgetilstander.
Høy-Risiko Pasienter, er Det viktig å spørre pasienter om eventuelle risikofaktorer før intravaskulær injeksjon av jodholdige røntgenologisk kontrast materiale, slik som høy-risiko pasienter kan være prospektivt identifisert., De tre mest vanlig forekommende utsatte grupper inkludere pasienter som har hatt en tidligere negativ reaksjon på en intravaskulær jodholdige kontrast material injeksjon, pasienter med astma, og pasienter som har noen allergier.(1) Eldre studier har også vist at pasienter med kardial arytmi (2), myasthenia gravis, en av de sentrale type (3), pheochromocytomas (4), sigdcelleanemi (5), og hypertyreose (6) er i fare for å ha akutte eksaserbasjoner av disse sykdommene etter ioniske kontrast injeksjon., Dessverre risiko for ikke-ionisert kontrast material injeksjon i disse pasientene er ikke godt undersøkt, men risikoen, hvis det er noen i det hele tatt, er sannsynligvis mye mindre.(5,7)
Ved å intervjue pasienter før kontrast material injeksjon, mange helsepersonell, inkludert radiologer, teknologer, sykepleiere og leger, fortsette å spørre pasienter om sjømat eller «iodine» allergier. Spesifikke bekymring om jod eller sjømat allergi er trolig uberettiget., Det jod atom, til stede i ethvert menneske (siden skjoldbrusk-kjertel krever jod til å fungere), er for små til å lokke fram et antigen-antistoff-respons, og dermed pasienter kan ikke være allergisk mot jod av seg selv. I tillegg er de fleste bivirkninger av jodholdige kontrast materiale representerer ikke allergiske reaksjoner, som har blitt demonstrert av den slutning at anti-kontrast materiale antistoffer er ikke gjennomgående funnet hos pasienter som har ugunstig allergisk-lignende reaksjoner.(8) Den eksakte mekanismen for allergisk-som kontrast reaksjoner er ikke kjent., Siden slike reaksjoner er ikke virkelig allergisk, og de fleste forskere begrepet disse som anafylaktoid snarere enn anafylaktiske reaksjoner.
litteraturen støtter ikke den utbredte troen på at pasienter med sjømat allergi er spesielt utsatt for en negativ reaksjon til jodholdige kontrast materiale.(9) For eksempel, i en studie ble pasienter med skalldyr/sjømat allergi var det ikke mer sannsynlig til å reagere på en intravaskulær injeksjon av ioniske kontrast materiale enn det som var pasienter med allergi mot egg, melk eller sjokolade.,(10) Derfor, det anbefales at pasienter ikke spurt spesifikt om skalldyr eller jod allergier. I stedet, pasienter bør bli spurt om eventuelle allergier. Pasienter med flere alvorlige allergiske stoffer, så vel som de med historier om alvorlig eller dårlig kontrollert astma (spesielt hvis astma som er aktiv for øyeblikket), bør behandles med den samme forsiktighet.,(9)
Forbehandling Jodholdige kontrast material injeksjon bør unngås når det er mulig, i enhver pasient som har hatt en tidligere moderat eller alvorlig anafylaktoid reaksjon på jodholdige kontrast materiale. Hvis kontrasten material injeksjon skal utføres (fordi bildebehandling med kontrast materiale er nødvendig og ingen alternativ imaging studien vil gi den ønskede informasjonen), kortikosteroid premedisinering skal gis, hvis i det hele tatt er mulig., Det er også foreslått at steroid premedisinering gis til pasienter som har hatt tidligere mild allergisk-som kontrast reaksjoner, slik som elveblest, men det er ingen enhetlig oppfatning om dette spørsmålet. Steroid premedisinering bør også være sterkt vurderes hos pasienter med flere eller alvorlig allergi mot andre agenter, og hos pasienter med symptomatisk eller dårlig kontrollert astma. To forbehandling regimer har vært mye forsket på., Den første bruker to oral 32 mg doser av metylprednisolon gis 12 timer og 2 timer før kontrast material injeksjon (11), mens andre krever administrasjon av 50 mg prednison 13 timer, 7 timer og 1 time før injeksjon av kontrastmidler.(12) Den sistnevnte regime også omfatter vanligvis en 1-timers pre-prosessuelle oral dose på 50 mg difenhydramin.
Det er to viktige spørsmål om premedisinering., Første, premedisinering er kjent for å være effektiv bare hvis første dose kortikosteroider gis minst 12 timer før intravaskulær injeksjon av kontrastmidler.(11) Mens minimum varighet for et effektivt steroid regime ikke har blitt fastsatt, en enkelt oral dose av steroider 2 timer før injeksjon er definitivt til ingen nytte.(11) Andre, kortikosteroid premedisinering reduserer antall bivirkninger, men ikke helt hindre dem fra å inntreffe., For eksempel, i en studie, av totalt bivirkninger ioniske kontrastmidler i både høy-risiko og lav-risiko pasienter er redusert fra ca 9% til 6% med en 12-timers steroider «prep.»(11) Bivirkninger som krever behandling ble redusert fra 2,0 prosent -2.2% til 1,2%. I en annen studie, som omfattet bare høy-risiko pasienter, premedisinering hadde en mer uttalt effekt, å redusere antall reaksjoner for å ioniske kontrast materiale med to tredjedeler (fra 9% til 3%).,(12) I en nyere studie av både høy-risiko og lav-risiko pasienter, 6 til 24 timers steroid regimer redusert antall reaksjoner på ikke-ionisert kontrast materiale ved en tilsvarende beløp (fra 4,9% til 1,7%).(13)
Behandling av Akutt Kontrast Reaksjoner Behandling av akutt allergisk-lignende reaksjoner som kontrast materiale er diskutert i mer detalj andre steder (14), men er oppsummert i Tabellen.,
Identifisere og Kommunisere med Høy-Risiko Pasienter Det er overmåte viktig at radiologiske avdelinger har et system på plass for å identifisere alle pasienter med økt risiko for å utvikle en negativ reaksjon til røntgenologisk kontrast materiale. I det minste, den enkelte injisere kontrast materiale må spesielt spør pasientene om de har hatt kontrast materiale før og, hvis så, hvor godt de tolerert injeksjon. De må også spørre om noen «allergi» (inkludert å kontrast materiale) og om arten av slike allergier., Siden noen pasienter vil ikke være i stand til å skille mellom en ikke-allergisk reaksjon fra en allergisk en, intervjueren må prøve å få en slik utmerkelse. Ber pasienter som er for å motta kontrast materiale til å fylle ut et kort spørreskjema legger til et ekstra lag av sikkerhet.
Hvis pasienten ikke reagerer på jodholdige kontrast materiale, radiolog må derfor opplyse pasienten om arten av reaksjon og hva fremtiden forsiktighetsregler er nødvendig. Legen må også inneholde en beskrivelse av reaksjonen i den offisielle rapporten., Til slutt, bør pasienten være «merket» som å være i høy-risiko, slik at hvis han eller hun returnerer til radiologisk avdeling, pasientens risiko lett kan gjenkjennes. En kontrast «alert» bør være programmert inn i radiology information system, eller pasientens navn er tatt opp på en passende liste i radiologisk avdeling. Mer formalisert prosessen, jo mindre sannsynlig er det at pasienten vil få en kontrast injeksjon i fremtiden uten noen forhånd bevissthet om den økte risikoen for en slik injeksjon.,
I det tilfelle som er presentert her, ville det vært svært nyttig å få kunnskap om pasientens å være «veldig allergisk» for å skalldyr og til «jod i alle former» før administrasjon av kontrast. Imidlertid, som har blitt beskrevet, begrepet «jod allergi» er ikke nøyaktige. Denne pasienten har sannsynligvis flere, alvorlige allergier. Ved å innhente en slik historie, CT-undersøkelse skal ha blitt utsatt og premedisinering med kortikosteroider innstiftet før bildebehandling.,
Ta-med-Hjem-Poeng
- Hver pasient må bli spurt om før kontrast reaksjoner, astma, allergier og andre underliggende sykdommer/medisinske problemer. Spesifikke spørsmål med hensyn til sjømat/skalldyr eller jod allergier er ikke nødvendig og kan føre til forvirring.
- Kontrast material injeksjon bør unngås hvis det er mulig, i enhver pasient som har hatt en tidligere moderat eller alvorlig allergisk-som reaksjon på kontrast materiale. Bør re-injeksjon være nødvendig, steroid premedisinering bør være tilgjengelig for slike pasienter, hvis det er mulig.,
- Steroid premedisinering bør vurderes selv hos pasienter som har hatt tidligere mild allergisk-lignende reaksjoner.
- Steroid premedisinering bør også vurderes hos pasienter med flere alvorlige ekte allergi mot andre rusmidler eller alvorlig, dårlig kontrollert, eller for tiden symptomatisk astma.
- Hver radiolog må være oppmerksom på passende måter å behandle de ulike oppstått akutt kontrast reaksjoner.
- Etter en reaksjon som har skjedd, radiolog må opplyse pasienten om arten av reaksjon og nødvendig fremtiden forholdsregler., Reaksjonen bør være dokumentert i radiologi rapporten. Til slutt, bør pasienten være «merket» som å være i høy-risiko, slik at hvis han eller hun returnerer til radiologisk avdeling, denne risikoen kan gjenkjennes lett.
Richard Cohan, MD, Professor, Avdeling for Radiologi University of Michigan School of Medicine
1. Katayama H, Yamaguchi K, Kozuka T, Takashima T, Seez P, Matsuura K. Bivirkninger ioniske og ikke-ionisert kontrastmidler. En rapport fra den Japanske Komiteen om Sikkerheten av kontrastmidler. Radiologi. 1990;175:621-8.
3., Chagnac Y, Hadani M, Goldhammer Y. Myasthenic krise etter intravenøs administrering av jodholdige kontrast agent. Nevrologi. 1985;35:1219-20.
6. Lorberboym M, Mechanick JI. Akselerert store indusert av jodholdige kontrastmidler i metastatisk differensiert skjoldbrusk carcinoma. J Nucl Med. 1996;37:1532-5.
7. Mukherjee JJ, Peppercorn PD, Reznek RH, et al. Pheochromocytoma: effekt av ikke-ionisert kontrastvæske i CT på sirkulerende katekolaminer nivåer. Radiologi. 1997;202:227-31.
8. Almen T. etiologien av kontrastvæske reaksjoner. Investere Radiol., 1994;29 Suppl 1:S37-45.
9. Coakley FV, Panicek DM. Jod allergi: en østers uten en perle? AJR Am J Roentgenol. 1997;169:951-2.
10. Shehadi WH. Bivirkninger intravascularly administreres kontrastmidler. En omfattende studie basert på en prospektiv undersøkelse. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1975;124:145-52.
11. Lasser EF, Bær CC, Talner G, et al. Forbehandling med kortikosteroider for å lindre reaksjoner til intravenøs kontrast materiale. N Engl J Med. 1987;317:845-9.
12. Greenberger PA, Patterson R, Radin RC., To forbehandling regimer for høy-risiko pasienter som mottar røntgenologisk kontrastmidler. J Allergy Clin Immunol. 1984;74:540-3.
13. Lasser EF, Bær CC, Mishkin MM, Williamson B, Zheutlin N, Silverman JM. Forbehandling med kortikosteroider for å hindre uønskede reaksjoner på ikke-ionisert kontrastmidler. AJR Am J Roentgenol. 1994;162:523-6.
14. Cohan RH, Leder RA, Ellis JH. Behandling av bivirkninger til røntgenologisk kontrastmidler hos voksne. Radiol Clin North Am. 1996;34:1055-76.
Table
Tabellen., Prinsipper i Behandling av Akutt Kontrast Reaksjoner
Siden anafylaktoide og anafylaktiske reaksjoner har lignende manifestasjoner, behandle dem likt.
Pasienter med elveblest alene kan enten være observert eller behandlet med et antihistamin (slik som difenhydramin, 25-50 mg, PO, CHAT, eller IV).
Pasienter med mer alvorlige reaksjoner bør være nøye observert, har vitale tegn sjekkes ofte, og får høy vannføring oksygen (ideelt med oksymetri overvåking).
Pasienter med isolert bronkospasme kan behandles med en beta-agonist inhalator (for eksempel albuterol).,
Hvis det er ingen svar på gjentatte inhalers eller hvis det er symptomatisk laryngeal ødem, vurdere behandling med adrenalin (0.1-0.3 mg som første dose, med total dose titrated til symptomer). Langsom intravenøs injeksjon (av 1-3 ml av en 1:10 000 i konsentrasjon) er foretrukket over subkutan injeksjon (som 0,1-0,3 ml av en 1:1000 og konsentrasjon). Det er viktig å sjekke og dobbeltsjekke doser og konsentrasjoner, som epinephrine overdoser kan være dødelig.,
Den uvanlige pasient med lungeødem (som kan være cardiogenic eller noncardiogenic) bør sitte opp, får diuretika (som begynner med 40 mg furosemide), og flyttes til en akuttavdeling (eller, for inneliggende pasienter, en overvåket enhet), siden reaksjonen kan være progressiv og dødelig.
pasienten med hypotensjon bør ha hans eller hennes ben forhøyet og få rask væske-og lungeredning med IV crystalloid løsninger. Hvis pasienten er tachycardic og forblir hypotensive etter væsken administrasjon, pressors kan bli lagt til., Hvis pasienten er sterkt bradycardic og hypotensive, mistenker en vasovagal reaksjon. Hvis det er nødvendig, atropin kan brukes (dose på 0,5-1.0 mg) for å øke hjertefrekvensen samt hjertets kontraktilitet.
Cardiorespiratory arrest bør behandles med grunnleggende og avansert hjerte-livet-støtte, inkludert defibrillering dersom det er hensiktsmessig.