«Ting Vi Gjør Uten Grunn» (TWDFNR) serien anmeldelser praksis som har blitt vanlig i deler av behandling på sykehus, men som kan gi liten verdi til våre pasienter. Praksis gjennomgått i TWDFNR serien ikke representerer «svart og hvit» eller konklusjoner klinisk praksis, standarder, men er ment som et utgangspunkt for forskning og aktive diskusjoner blant hospitalists og pasienter. Vi inviterer deg til å være en del av den diskusjonen.
Klikk her for å Velge Klokt nettstedet.,
– >
SAK PRESENTASJON
En 80-år gammel kvinne med ingen signifikant tidligere medisinsk historie presenterer med en mekanisk falle. X-stråler er kjent for høyre hofte brudd. Hun behandles med morfin for analgesi og evaluert av ortopedisk kirurgi for kirurgisk reparasjon. Den hospitalist erkjenner at denne pasienten har høy risiko for forstoppelse og bestillinger docusate for forebygging av forstoppelse.,
BAKGRUNN
Forstoppelse er et svært utbredt problem i praksis alle innstillinger, spesielt i sykehuset, som berører to av fem innlagte pasienter.1 Flere faktorer i institusjon innstillingen bidra til forstoppelse, inkludert redusert mobilitet, medisinsk comorbidities, postsurgical ileus, bedøvelsesmidler, og medisiner som opioide analgetika., Videre innleggelse i befolkningen er aldring parallelt med den generelle befolkningen, og forstoppelse er mer vanlig hos eldre, trolig på grunn av en kombinasjon av redusert muskelmasse og nedsatt funksjon av autonome nerver.2 Derfor, innleggelse leverandører ofte behandle forstoppelse eller prøver å hindre det ved hjelp av avføring myknere eller avføringsmidler.
En av de mest foreskrevne agenter, uavhengig av medisinsk spesialitet, er docusate, også kjent som dioctyl sulfosuccinate eller ved sitt merkenavn, Colace., En studie fra McGill University Health Centre i Montreal, Canada rapporterte at docusate var den mest ofte foreskrevet avføringsmiddel, som står for 64% av avføringsmiddel medication doser, med tilhørende kostnader nærmer seg $60,000 per år.3 Direkte stoffet koster sto for en fjerdedel av utgiftene, og de resterende tre fjerdedeler var beregnet lønnskostnader til administrasjon. Medisinske og kirurgiske innleggelser felles lignende proporsjoner i bruk, med et gjennomsnitt på 10 doser av docusate per opptak over 17,064 innleggelser. Videre halvparten av pasientene var foreskrevet docusate ved avslutning., Forfatterne ekstrapolert med deres data tyder på at det totale helse-forbruk i Nord-Amerika på docusate produkter sannsynlig overstiger $100,000,000 årlig. En annen studie fra Toronto fant at 15% av alle innlagte pasienter er forskrevet minst en dose av docusate, og at en tredjedel av alle nye innleggelse resepter er fortsatt på utslipp.4
HVORFOR DU TROR DOCUSATE KAN VÆRE NYTTIG FOR FORSTOPPELSE
Docusate er tenkt å fungere som et vaskemiddel til å holde på vann i avføring, og dermed opptrer som en krakk tøymykner å legge til rette krakk passering., Leger har foreskrevet docusate i flere tiår, og attendings har gått ned praksis for forskrivning docusate for forstoppelse til medisinsk traineer i generasjoner. Den første docusate studier viste løfte, som det myknet krakk ved å øke sin vanninnhold og gjort det enklere å passere gjennom tarmen.5 En av de tidligste menneskelige studier sammenlignet docusate en uspesifisert placebo i 35 eldre pasienter med kronisk atoniske forstoppelse og fant et redusert behov for klyster.,6 Noen andre observasjonelle studier har også rapportert om en redusert behov for manuell disimpactions og klyster i eldre bestander.7,8 En randomisert, kontrollert studie fra 1968 viste en økt hyppighet av avføring i forhold til placebo, men det utelukkes halvparten av de registrerte pasientene fordi de hadde en positiv placebo respons.9 Siden de tidlige studier fra 1950-og 1960-tallet, docusate fortsatt er allment akseptert som en effektiv krakk tøymykner med positive uttalelser fra sykehuset formularies og bestille sett og informasjon om pasienten ark som JAMA Pasientens Side.,10 Videre, Verdens helseorganisasjon viser docusate som en «viktig medisin,» å forsterke forestillingen om at det er effektivt.11
HVORFOR ER DET INGEN GRUNN til Å FORESKRIVE DOCUSATE FOR FORSTOPPELSE
til Tross for felles praksis, virkningen av docusate som en krakk tøymykner har ikke blitt båret ut av strenge vitenskapelige data. Tvert imot, flere randomiserte kontrollerte studier har ikke klart å vise noen signifikant effekt av dette stoffet over placebo (Tabell).,
– >
Den første rettssaken i 1976, studerte 34 eldre pasienter på en generell medisinsk avdeling profylakse av forstoppelse.12 De randomiserte pasienter til 100 mg to ganger daglig av docusate sodium sammenlignet med en kontrollgruppe som ikke mottok noen form for avføringsmiddel. Antall avføringer og deres karakter serveres som den målte utfall. Studien viste ingen statistisk signifikante forskjeller i frekvens og karakter av tarm bevegelser mellom docusate og placebo grupper., Selv på den tiden, forfatterne stilte spørsmål ved om docusate hadde noen effekt i det hele tatt: «hether stoffet faktisk tilbyr noe utover en placebo effekt i å forebygge forstoppelse er i tvil.»
en Annen rettssak i 1978 studerte 46 eldre, institusjonaliserte pasienter med kronisk funksjonelle forstoppelse.13 Alle pasienter gjennomgikk et to-ukers placebo periode etterfulgt av en tre-ukers behandling perioden med tre armer av randomisering: docusate sodium 100 mg daglig, docusate sodium 100 mg to ganger daglig, eller docusate kalsium 240 mg daglig. Pasienter fikk klyster eller stikkpiller hvis det er nødvendig., Alle tre armer viste en økning i gjennomsnittlig antall naturlig avføring i forhold til den enkelte pasientens egen placebo perioden, men bare en arm med docusate kalsium nådde statistisk signifikans (P < .02). I henhold til forfatterne, ingen terapi, viste seg å ha en betydelig effekt på krakk konsistens. Forfatterne en hypotese om at jo høyere dose gis til docusate kalsium arm kan ha vært årsaken til den tilsynelatende effekt i denne kohorten. Som sådan, studier med høyere doser av docusate kalsium ville være rimelig.,
En tredje studie i 1985 sammenlignet docusate sodium 100 mg tre ganger daglig versus placebo i seks friske pasienter med ileostomies og seks friske frivillige.14 Terapi med docusate «hadde ingen effekt på krakk vekt, krakk frekvens, krakk vann, eller mener transitt tid.»
en Annen undersøkelse i 1991 evaluert 15 eldre sykepleieskole hjem beboere med en randomisert, dobbelt-blind crossover-design.15 Fag mottatt 240 mg to ganger daglig av docusate kalsium versus placebo i tre uker og deretter krysset over til andre armen etter en to-ukers vaske-perioden., Etterforskerne fant ingen forskjell i antall avføringer per uke, eller i behovet for ytterligere avføringsmidler mellom de to studere perioder. Det var heller ingen forskjeller i pasientenes subjektive opplevelse av forstoppelse eller ubehag med avføringen.
Større studier ble deretter satt i gang i mer de siste årene. I 1998, en randomisert kontrollert studie i 170 personer med kronisk idiopatisk forstoppelse sammenlignet psyllium 5.,1 g to ganger daglig og docusate sodium 100 mg to ganger daglig med en tilsvarende placebo i hver arm for en behandling varighet av to uker etter en to-ukers placebo baseline periode.16 Psyllium ble funnet å øke krakk vann innhold og avføring vann vekt over baseline perioden, mens docusate i hovedsak hadde ingen effekt på krakk vann innhold eller vann vekt. Videre, ved behandling uke 2, psyllium vist en økning i hyppighet av avføring, mens docusate ikke gjorde det., Det bør bemerkes at denne studien ble finansiert av Procter & Gamble, som produserer Metamucil, en populær merkevare av psyllium.
til Slutt, de fleste nyere randomisert kontrollert studie som ble publisert i 2013. Det følger 74 hospice pasienter i Canada, sammenligne docusate 200 mg og sennosides to ganger daglig versus placebo og sennosides for 10 dager. Studien fant ingen forskjell i avføring frekvens, volum, eller konsistens mellom docusate og placebo.,17
En rekke systematiske oversikter har studert litteratur på tarm regimer og har bemerket paucity av data av høy kvalitet som støtter effekten av docusate, til tross for sin omfattende bruk.18-22 Med disse svake data, flere forfattere har tatt til orde for å fjerne docusate fra sykehuset formularies og bruke hospitalizations som en mulighet til å deprescribe denne medisinen for å redusere polypharmacy. 3,4,23
Selv om docusate er ansett som en godartet terapi, det er absolutt potensiale for skade på pasienten og skadevirkninger på helse-system., Pasienter ofte klage over ubehagelig smak og langvarig ettersmak, noe som kan føre til redusert inntak og forverring ernæringsmessige status.23 Videre, docusate kan påvirke absorpsjonen og effekten av andre dokumenterte behandlinger.23 det Kanskje viktigste skade er at tilbydere unødvendig vente for docusate til å mislykkes før forskrivning effektiv behandling for forstoppelse. Denne prosessen har en negativ innvirkning på pasientens tilfredshet og potensielt øker helsekostnader hvis sykehuset lengden på oppholdet er økt., En annen viktig faktor er at pasienter kan nekte virkelig er nødvendig medisiner på grunn av overdreven pille byrde.
Kostnadene til helsevesenet er økt unødvendig når medisiner som ikke forbedre resultatene er foreskrevet. Selv om den enkelte p-piller kostnaden er lav, utbredt bruk og tilknyttede apotek og pleie ressurser som kreves for administrasjon opprette en beregnet kostnad for docusate over $100,000,000 per år for Nord-Amerika alene.3 ansatte, tid som kreves for administrasjon kan hindre helsepersonell fra å engasjere seg i andre og mer verdifulle oppgaver., I tillegg, hver medication ordre skaper en mulighet for medisinske feil. Til slutt, bakterier ble nylig funnet forurensende flytende formulering, som bærer sin egen åpenbare implikasjoner hvis pasienter utvikler iatrogenic infeksjoner.24
HVA DU BØR GJØRE i STEDET
i Stedet for å bruke docusate, foreskrive agenter med etablert virksomhet. I 2006, en systematisk gjennomgang publisert i American Journal of Gastroenterology gradert bevis bak forskjellige behandlingsformer for kronisk forstoppelse.,21 De finnes god dokumentasjon (Klasse A) for å støtte bruk av polyetylen glykol (PEG), mens psyllium og lactulose hadde moderat bevis (Klasse B) for å støtte deres bruk. Alle andre for tiden tilgjengelig midler som ble anmeldt, hadde dårlig bevis for å støtte deres bruk. En nyere studie i folk forskrevet opioider på samme måte funnet bevis for å støtte bruk av polyetylen glykol, lactulose, og sennosides.25 til Slutt, 2016 retningslinjer fra American Society of Kolon og Endetarms Kirurger ikke nevner docusate, selv om de kommentar på paucity av data på krakk myknere., Deres anbefalinger for avføringsmiddel terapi er lik de av de tidligere diskutert anmeldelser.26 til syvende og Sist, valg av behandling, farmakologiske og nonpharmacological, bør individualiseres for hver enkelt pasient basert på den kliniske konteksten og føre til forstoppelse. Nonpharmacologic behandlinger inkluderer kosttilskudd endringer, mobilisering, tyggegummi, og biofeedback. Hvis behandling med legemidler er nødvendig, kan du bruke avføringsmidler med den sterkeste bevis.,
ANBEFALINGER
- I pasienter med forstoppelse eller står i fare for forstoppelse, bruker avføringsmidler med bevist effekt (for eksempel polyetylen glykol, lactulose, psyllium, eller sennosides) for behandling og forebygging av forstoppelse i stedet for å bruke docusate.
- Diskutere de-resept for pasienter som bruker docusate før opptak.
- Fjern docusate fra sykehuset formulary.
KONKLUSJON
Docusate er ofte brukt for behandling og forebygging av forstoppelse i innlagte pasienter, forbundet med betydelige kostnader., Dette er vanlig praksis fortsetter til tross for lite bevis for å støtte sin effekt og mange prøvelser unnlate å vise fordeler sammenlignet med placebo. Redusert utnyttelse av ineffektive behandlingsformer som docusate anbefales. Tilbake til saken, presentasjon, hospitalist bør starte pasienten på alternative terapier, i stedet for docusate, for eksempel polyetylen glykol, lactulose, psyllium, eller sennosides, som har bedre bevis til støtte for deres bruk.
tror du dette er en lav verdi praksis? Er dette virkelig en «Ting Vi Gjør Uten Grunn?,»Fortell hva du gjør i praksis, og delta i samtalen på nettet ved retweeting det på Twitter (#TWDFNR) og liker det på Facebook. Vi inviterer deg til å foreslå ideer for andre «Ting Vi Gjør Uten Grunn» emner ved å sende en e-post .
Avsløringer
Alle forfattere til å nekte alle relevante interessekonflikt med den vedlagte manuskriptet.