innledning
hiatal hernias kan deles inn i to store grupper: hiatal hernias Type i og hiatal hernias type ii1.
skriver jeg hiatal brokk er mest vanlig, er det en slip brokk, med en forlengelse av endoabdominal fascia gjennom pause der frenoesophageal membranen er intakt, og det er ikke sant peritoneal hernial sac., Det er ledsaget av gastro-esophageal reflux og både diagnostisk og terapeutisk retning er fokusert på slike sure oppstøt.
type II hiatal brokk er kjent som paraesophageal og er svært sjeldne (mindre enn 5%)2. Spiserøret i dette tilfellet er i normal posisjon, fastsettes av frenoesophageal membran. En feil av denne membranen tillater protrusion av en ekte peritoneal hernial sac i brystet (fig. 1). Det er ingen av gastro-esophageal reflux i dette tilfellet., Innholdet av lyskebrokk er magen, som kan lide organoaxial volvulation, oftere når magesekken er nær Cardia, og mer sjelden mesenterioaxial eller vertical3. Kamerastroppen kommer rundt halsen, perforeringer, blødninger og andre mulige komplikasjoner gjøre elektiv kirurgisk behandling, så lenge pasientens tilstand tillater det.En,
– >
differansetrykket mellom brystet og magen og slapphet av frenoesophageal membran føre disse hernias til en tendens til å vokse, og kan være forbundet med en skyve-komponent, noe som ville føre til en type III brokk.
hvis innholdet i en paraesophageal lyskebrokk er milt, kolon, bukspyttkjertel, eller tynntarmen, og lyskebrokk blir komplisert eller type IV.
klassisk disse hernias kan behandles ved laparotomi eller torakotomi., Vi tror at laparoskopisk rute, og tilbyr en utmerket terapeutisk alternativ, å få lavere sykelighet, kortere sykehusopphold, raskere inkorporering i kosthold og vanlige aktiviteter, i tillegg til en mindre incision, mindre smerter og blod tap og bedre synlighet av anatomiske structures4-9.
vi bringer vår opplevelse av 10 tilfeller i behandling av paraesophageal hernias ved laparoskopisk måte.
pasienter og metoder
vi kirurgisk drives på 10 pasienter som lider av en paraesophageal brokk., Det første tilfellet var i oktober 1992 og sist i Mai 1997.
av 10 pasienter, 6 var menn og 4 kvinner. Gjennomsnittsalderen på pasientene var 63 år. Ingen av dem var asymptomatiske: i alt var det en viss grad av dysfagi.
fem av dem hadde hatt episoder av forrige fordøyelsesenzymer blødning og i ett denne blødningen var årsaken til presserende opptak til sykehuset.
i 2 pasienter var det en delvis volvulus av magen., Fire hadde en type III eller blandet hiatal brokk og, følgelig, gastro-esophageal reflux påvist av esophagoscopy. I ingen av våre pasienter finner vi en komplisert brokk eller type IV.
diagnosen var alltid laget av en esophagogastric transitt med barium grøt (fig. 2). Vi har også utført esophagoscopy i alle tilfeller å vurdere graden av øsofagitt og reflux, så vel som å utelukke andre lesjoner som, på grunn av anatomisk deformitet, kunne gå ubemerket hen til radiologist1., I tillegg, seks av pasientene gjennomgikk esophageal manometry.
– >
operating teknikk
pasienten blir lagt på operasjonsbordet i liggende stilling med bena fra hverandre og i anti-Trendelemburg.
kirurgen er plassert mellom pasientens ben, den første hjelperen på kirurgen har rett og den andre assistenten på hans venstre.
for bekvemmeligheten av alle, to video-skjermer er plassert på hodet av operasjonsbordet.,
pneumoperitoneum praktiseres med et glass nål. Vi bruker 5 kirurgisk trocars, alle av dem er av det kaliber av 10 mm. dette gjør det mulig å sette inn med annen vinkel nålen holderen eller Endostich.
plassering av trocars ovenfor navlen, som foreslått av Bailey10, er utført i form av en omvendt» v»: en første supraumbilical trocar for den optiske, to laterale til det i midt-clavicular linje og i en mer proksimale posisjon, og en annen to like under både costal og mediale marginer til fremre de (fig. 3)., Formålet med disse to siste trocars er å unngå at i svært stor hernias den laparoskopiske instrumenter er kort til å utføre disseksjon. p – >
vi alltid bruke en 30°laparoscope. Fjerning av magen fra brysthulen er noen ganger vanskelig, på grunn av eksistensen av peritoneal sammenvoksninger, spesielt når det kommer til en gammel brokk, som i to tilfeller av vår serie. Trekkraft bør være langsom og utført med atraumatisk pinsett (fig. 4).,
– >
mage fundus har en tendens til å gå tilbake mot brysthulen inntil tiden for utgivelsen av hernial sac, i hvert fall i en del av; derfor, i alle tilfeller har vi dissekert de sac, peritoneal, derfor trekker de samme, og når redusert til bukhulen er i stor grad tilrettelagt nedleggelsen av diaphragmatic feil.
– vi tror ikke at total reseksjon av hernial sac er nødvendig i alle tilfeller. Overflødig tørket sac er fjernet av en av trocars.,
vi passerer en Penrose drenering bak spiserøret, for å bruke det som trekkraft.
mellomgulvet nedleggelse er laget med silke prikker eller ikke-resorbable materiale. Vi bruker ikke mesh i alle fall.
i alle tilfeller har vi avsluttet operasjonen med noen anti-refluks teknikk.
i de pasientene som hadde tidligere gastro-esophageal reflux, vi har alltid utført en Funduplication i henhold til Nissen teknikk uten å dissekere den korte fartøy, fordi i disse store hernias fundus er tilstrekkelig mobile., Slik at dette funduplication var ikke altfor stenosed, vi introdusert gjennom spiserøret en Fouché probe veldig tykk 35 mm eller 50 F.
i tilfeller der det var ingen sure oppstøt tidligere utført en fremre Funduplication av Dor.
i to av de første sakene vi har også utført gastropexy fordi vi ikke var sikker på om den tekniske kapasiteten på suturer praktisert.
resultater
den gjennomsnittlige brukstiden var 90 min. Det andre tilfellet var reconverted på grunn av mangel på veiledning i det kirurgiske feltet.,
alle pasienter forlot sykehuset i 4 dager etter inngrepet. I umiddelbar postoperativ periode vi observert forbigående dysfagi i 2 pasienter der en Nissen operasjonen hadde vært gjennomført.
alle pasienter begynte med p-kosthold toleranse på 24 h.
sent radiologiske undersøkelsen, 6 måneder etter inngrep, ikke avsløre noen hernial reproduksjon (fig. 5)., p – >
ingen postoperative komplikasjoner har blitt observert hos noen pasienter.
diskusjon
i hiatal type II eller paraesophageal brokk i mange tilfeller pasientene er asymptomatiske, og diagnosen er et tilfeldig funn, på en kiste X-ray, en retrocardiac luftboble.1 andre ganger klinikken er uklart, rapportering pasienten dysfagi eller ubehag i epigastriet regionen, blir av gastro-esophageal reflux svært sjeldne.,
imidlertid alvorlighetsgraden av den potensielle komplikasjoner av denne brokk, noen av dem med vital involvering av pasienten, gjøre kirurgiske inngrep obligatorisk og elektiv, forutsatt at den generelle tilstanden til pasienten kan IT1.
den trasé som tradisjonelt har vært brukt til reparasjon av denne klassen av hernias er thorax og buk. Disse har en høy morbimortality, blant annet på grunn av den store snitt, mulig lungekomplikasjoner og treg recovery4-6.,
i vår mening, laparoskopisk kirurgi tilbyr en ekstraordinær terapeutisk alternativ i løsningen av denne tilstanden, med noen fordeler fremfor den konvensjonelle åpen teknikk. Disse fordelene er: lavere snitt og postoperative smerter, bedre estetisk resultat, lavere blod tap, bedre synlighet av anatomiske strukturer, lavere sykelighet og sykehus opphold og raskere innblanding i vanlig kosthold og activity4-9. Vi bruker alltid en 30° linse, matchende mest authors4,6-9.,
i bibliografien vi har funnet svært ulike måter av å finne trocars. Edelman11, for eksempel plasserer en trocar supraumbilical av 10 mm for objektiv, en andre subxifoideo også av 10 mm i medioepigastrio, noe til høyre for midten linje som brukes for å skille av leveren, en tredje trocar (5 mm mellom de to første til å kutte og dissekere, en fjerdedel av 12 mm i midten av-clavicular linje laterale til den første til å skrive inn Endo-Brokk Stiftemaskin, og den siste 10-mm trocar i venstre øvre kvadrant til pinsett Babcock.,
den hernial sac i vår mening bør være avkappede (etter avtale med de aller fleste av forfatterne)4-6,8,11, selv om det ikke alltid fullstendig. I tillegg, og fra våre erfaringer, mener vi at det bør unngås å dissekere epiplon eller sammenvoksninger av magen med de sac, før det har ikke blitt integrert inn i bukhulen (fig. 6) for å unngå unødvendige mediastinum skader. p – >
ingen av våre pasienter har brukt mesh., I dette kapitlet skal vi finne motstridende meninger: Edelman11 bruker Prolene mesh, med dimensjoner fra 6 * 8 8 * 15 hele serien sin. Andre forfattere, som for eksempel Willekes4 eller Pitcher5 bruke det bare å lukke store mangler. Willekes også forsvarer bruk av Gore-tex (2 mm tykkelse) i stedet for Marlex masker for å ha en mykere og mindre rigid struktur, og sistnevnte har en tendens til å skape svært tett sammenvoksninger med nærliggende strukturer.,
vi mener at det å lukke feil med ikke-resorbable suturer, sammen med en tilstrekkelig anti-refluks teknikk, er tilstrekkelig for å sikre en riktig avslutning og hindre tilbakefall. Oddsdottir8 sammenfaller med oss og råder også mot bruk av syntetisk materiale i gastroøsofageal veikryss.
Vi har ikke funnet et så stort defekter som ville tvinge bruk av mesh.
i vår-serien har vi utført 2 gastropexies, til våre to første tilfellene. I denne forbindelse har vi funnet motstridende meninger i bibliografien., Edelman11 forsvarer bruk av gastropexy i hans pasienter,samt realisering av en gastrostomia12, 13 som ville fikse magen til bukveggen, forebygge volvulus, tilbakefall og bruke det i 4 saker for mat i den postoperative perioden. Denne samme forfatter administreres metoclopramide til alle sine pasienter etter intervensjonen fordi, i hans mening, de presentert en midlertidig mage dysmotility ved å gjenopprette magen til sin abdominal posisjon. Pitcher5 utført en gastrostomy i en pasient som presenteres med mage atony i den postoperative perioden., Willekes4 bare brukt gastropexy på Toupets, fikse magen til mellomgulvet.
en annen kontroversielle punkt i behandlingen av parahiatal lyskebrokk er den ytelse av antireflux teknikker. Vi utført Nissen funduplication uten binding kort fartøy i de tilfeller hvor vi hadde bevis av gastro-esophageal reflux i preoperativ periode og Dor i de hvor det var ingen Dor. Noen authors4 rutinemessig del kort fartøy., Etter vår mening, i disse store hernias fundus er tilstrekkelig mobile og vi tror ikke sin seksjon er nødvendig.
Ellis14 hevder at antireflux prosedyren bør bare gjøres hvis det er tegn på en defekt lavere esophageal sphincter, før eller intraoperative.
generelt, det er to viktige trender: den rutinemessige bruken av anti-refluks teknikker og selektiv bruk av slike teknikker. Argumentene i favør av den første trenden er som følger:
1., Mer enn 18% av pasientene opplevde postoperative av gastro-esophageal reflux symptoms5.
2. Mange pasienter ble behandlet for å presentere presserende komplikasjoner, uten å være i stand til å demonstrere tilstedeværelse av reflux5.
3. Omfattende disseksjon av catroesophageal anatomi kan endre fysiologiske antireflux mekanismer og produsere reflux som ikke eksisterer preoperatively.4-6
4., Fravær av reflux symptomer ikke alltid korrelerer godt med fysiologiske tilstand av mekanismen av den nedre esophageal sphincter15.
5. I pH-tester for 24 h unormal refluks var tydelig i et stort antall patients6.
6. Nissen er funduplication anker gastroøsofageal veikryss i en subdiaphragmatic stilling, redusere hernial recurrency6.
selektiv bruk av anti-refluks teknikker er basert på følgende observations5:
1., Symptomer på gastroøsofageal refluks og dens komplikasjoner er uvanlig i Type II hiatal hernias.
2. De fleste pasienter med paraesophageal hernias har lavere esophageal sphincter i riktig posisjon.
3. 80% av pasienter med anatomisk enkel brokk reparasjon ikke har postoperative reflux og en rutine anti-refluks prosedyren ville ikke være nødvendig.,
i kort, og som en konklusjon mener vi at kirurgisk behandling i hiatal type II eller paraesophageal hernias er obligatorisk, og laparoskopisk tilnærming til denne sykdommen er en ekstraordinær operative alternativet med betydelige fordeler over åpne tilnærminger.
Vi mener også at en riktig disseksjon av gastroøsofageal veikryss og reseksjon av hernial sac, sammen med en antireflux teknikk (Nissen eller Dor), uten mesh partiskhet, er det beste alternativet, mot ulike meninger.